張耀輝,鄭章增,高星
南陽(yáng)市中心醫(yī)院超聲科,河南 南陽(yáng) 473000
乳腺癌是指乳腺上皮在多種致癌因子作用下發(fā)生的異常增殖現(xiàn)象,其發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位[1-2]。乳腺癌患者臨床表現(xiàn)為乳房腫塊、胸痛、乳頭溢液等,隨著疾病進(jìn)展,腫瘤細(xì)胞可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,累及多處器官,嚴(yán)重威脅患者生命健康[3-4]。目前,臨床治療乳腺癌主要以切除腫塊和清掃腋窩淋巴結(jié)為主,但對(duì)于尚未發(fā)生轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者可不進(jìn)行淋巴結(jié)清掃[5-6]。因此如何準(zhǔn)確、有效地在早期檢測(cè)淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移,對(duì)于治療方案的選擇具有重要意義。有研究顯示,前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)作為乳腺癌腫瘤引流區(qū)域內(nèi)的特殊淋巴結(jié),具有阻止乳腺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的作用[7-8]。因此,SLN對(duì)于早期診斷乳腺癌患者腫瘤情況具有重要意義。有研究顯示,在不同位置注射造影劑會(huì)影響成像效果,而腫瘤周圍淋巴管分布密集有利于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此在腫塊周圍注射造影劑更利于成像[9-10]。基于此,本研究分析經(jīng)腫塊周邊皮下注射超聲造影劑對(duì)乳腺癌SLN的定性診斷價(jià)值。
收集2018年1月至2020年12月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的乳腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌,超聲檢查前未接受過(guò)放療或化療;②具有乳頭溢液、乳腺腫塊、乳暈異常、腋窩淋巴結(jié)腫大等臨床表現(xiàn);③體征平穩(wěn),無(wú)造影禁忌證;④年齡20~70歲;⑤臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重的肝腎損傷;②妊娠期或哺乳期女性;③乳房或腋窩處有大手術(shù)史;④轉(zhuǎn)移性、多發(fā)性乳腺癌;⑤對(duì)造影劑過(guò)敏。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn),共納入86例乳腺癌患者,年齡21~68歲,平均(45.74±6.81)歲;均為女性;病程0.6~8.0年,平均(4.17±1.31)年;腫瘤直徑16~39 mm,平均(28.13±6.29)mm;腫塊位置:左側(cè)47例,右側(cè)39例;TNM分期:Ⅰ期44例,Ⅱ期42例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò),所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。
對(duì)所有患者先經(jīng)腫塊周圍腺體注射超聲造影劑,造影完成后爆破注射的造影劑,再經(jīng)腫塊周邊皮下注射超聲造影劑。先對(duì)所有患者行常規(guī)二維超聲檢查,取仰臥位并上抬雙臂,使腋窩和乳房充分暴露,以乳頭為中心放射狀進(jìn)行掃查,觀察淋巴結(jié)大小、邊界、內(nèi)部回聲、縱橫比和淋巴結(jié)血流分布情況。對(duì)所有患者乳房腫塊周圍進(jìn)行局部麻醉后常規(guī)消毒鋪巾,在乳腺腫塊2 mm處腺體內(nèi)3、6、9、12點(diǎn)方向各注射0.5 ml造影劑SonoVue,局部按摩并應(yīng)用西門(mén)子S1000彩色多普勒超聲診斷儀內(nèi)的自動(dòng)計(jì)時(shí)器和對(duì)比脈沖序列(contrast pulse sequencing,CPS)成像系統(tǒng)對(duì)注射位置進(jìn)行掃查,追蹤首先增強(qiáng)的淋巴結(jié),觀察淋巴結(jié)顯影特征,記錄淋巴結(jié)數(shù)量、部位、造影劑增強(qiáng)特征、淋巴結(jié)開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間、完全消退時(shí)間。待造影過(guò)程觀察完全結(jié)束后,對(duì)注射的造影劑進(jìn)行爆破,確認(rèn)無(wú)造影劑參與后,再于患者同側(cè)經(jīng)乳房腫塊周邊2 mm處皮下3、6、9、12點(diǎn)方向各注射0.5 ml造影劑SonoVue,局部按摩后進(jìn)行掃查并觀察造影情況。乳腺癌SLN認(rèn)定:逆行法,于腋窩處找到增強(qiáng)的淋巴結(jié)并循增強(qiáng)的輸入淋巴管逆向追蹤至注射部位。順行法,沿注射部位發(fā)出的增強(qiáng)淋巴管追蹤第一組增強(qiáng)淋巴結(jié)為乳腺癌SLN。在實(shí)際應(yīng)用時(shí)可將逆行法和順行法結(jié)合,使定位準(zhǔn)確、快速。
以藍(lán)染料染色結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),與造影劑標(biāo)記結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。在術(shù)前分別于乳腺腫塊腺體和皮下注射1 ml 1%美蘭,輕輕按摩注射部位5 min。手術(shù)切除乳腺腫塊冰凍送檢,切開(kāi)皮下組織、游離皮瓣,切開(kāi)脂肪結(jié)締組織,若發(fā)現(xiàn)藍(lán)染淋巴管,沿藍(lán)染淋巴管向腋窩解剖至藍(lán)染淋巴結(jié),觀察淋巴結(jié)位置并清掃腋窩淋巴結(jié)。
①比較兩種造影方法下造影劑增強(qiáng)時(shí)相,包括淋巴結(jié)開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間、完全消退時(shí)間。②觀察兩種造影方法下超聲造影增強(qiáng)表現(xiàn),由兩名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲診斷醫(yī)師進(jìn)行定性診斷。淋巴結(jié)增強(qiáng)模式包括:整體均勻增強(qiáng)為Ⅰ型;整體非均勻增強(qiáng)為Ⅱ型;淋巴管增強(qiáng),淋巴結(jié)邊緣增強(qiáng),內(nèi)部未增強(qiáng)為Ⅲ型;淋巴管增強(qiáng),淋巴結(jié)未增強(qiáng)為Ⅳ型。③觀察兩種造影方法下乳腺癌SLN是否發(fā)生轉(zhuǎn)移,Ⅰ型為非轉(zhuǎn)移性SLN,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型為轉(zhuǎn)移性SLN。④將造影增強(qiáng)結(jié)果與病理組織學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較。⑤比較兩種造影方法診斷轉(zhuǎn)移性SLN的效能,包括檢出率、靈敏度、準(zhǔn)確度、特異度。
采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);將造影增強(qiáng)結(jié)果與病理組織學(xué)結(jié)果進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
皮下注射法淋巴結(jié)開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間均明顯短于腺體注射法,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);兩種造影方法完全消退時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表1)
表1 兩種造影方法造影劑增強(qiáng)時(shí)相的比較(s,±s)
表1 兩種造影方法造影劑增強(qiáng)時(shí)相的比較(s,±s)
方法腺體注射(n=8 6)皮下注射(n=8 6)t值P值5 3.2 8±1 3.7 4 3 7.4 5±1 0.6 9 4 8.1 3 2 0.0 0 0 2 2 6.5 4±3 7.1 7 1 5 2.6 9±2 2.4 1 4 6.4 0 0 0.0 0 0 1 9 0 4.8 2±6 7.5 8 1 9 0 3.5 3±6 1.3 1 1.9 0 8 0.0 6 0淋巴結(jié)開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間完全消退時(shí)間
86例患者經(jīng)手術(shù)和藍(lán)染料染色檢出SLN 120枚。腺體注射法檢出56例患者76枚SLN,其中Ⅰ型28枚,Ⅱ型20枚,Ⅲ型15枚,Ⅳ型13枚;皮下注射法檢出73例患者102枚SLN,其中Ⅰ型22枚,Ⅱ型36枚,Ⅲ型26枚,Ⅳ型18枚。
腺體注射法檢出的76枚SLN中,57枚SLN病理結(jié)果為轉(zhuǎn)移性SLN,造影增強(qiáng)表現(xiàn)分別為Ⅰ型9枚,Ⅱ型20枚,Ⅲ型15枚,Ⅳ型13枚;19枚SLN病理結(jié)果為非轉(zhuǎn)移性SLN,造影增強(qiáng)表現(xiàn)均為Ⅰ型。皮下注射法檢出的102枚SLN中,75枚SLN病理結(jié)果為轉(zhuǎn)移性SLN,造影增強(qiáng)表現(xiàn)分別為Ⅰ型4枚,Ⅱ型32枚,Ⅲ型23枚,Ⅳ型16枚;27枚病理結(jié)果為非轉(zhuǎn)移性SLN的造影增強(qiáng)表現(xiàn)分別為Ⅰ型18枚,Ⅱ型4枚,Ⅲ型3枚,Ⅳ型2枚。
皮下注射法造影增強(qiáng)結(jié)果與病理組織學(xué)結(jié)果的Kappa值為0.763,腺體注射法造影增強(qiáng)結(jié)果與病理組織學(xué)結(jié)果的Kappa值為0.548。皮下注射法對(duì)乳腺癌轉(zhuǎn)移性SLN的檢出率及診斷靈敏度均高于腺體注射法(P<0.05),腺體注射法特異度高于皮下注射法(P<0.05);兩種方法診斷乳腺癌轉(zhuǎn)移性SLN的準(zhǔn)確度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表2~表4)
表2 皮下注射法造影增強(qiáng)結(jié)果診斷乳腺癌轉(zhuǎn)移性SLN與病理組織學(xué)結(jié)果的對(duì)照
表3 腺體注射法造影增強(qiáng)結(jié)果診斷乳腺癌轉(zhuǎn)移性SLN與病理組織學(xué)結(jié)果的對(duì)照
表4 兩種造影方法對(duì)乳腺癌轉(zhuǎn)移性SLN的檢出率及診斷效能
乳腺癌作為女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤,由于早期無(wú)明顯特異性癥狀,多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期,腫瘤細(xì)胞已發(fā)生轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散,手術(shù)難以完全清除病灶,患者治療效果和預(yù)后較差[11-12]。目前,臨床常通過(guò)SLN活檢技術(shù)判斷患者淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移,為治療方案的選擇和制訂提供參考依據(jù)。近年來(lái),隨著影像學(xué)的發(fā)展,超聲造影技術(shù)通過(guò)注射超聲造影劑增強(qiáng)聲阻抗,從而人為實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)血流和組織回聲,使淋巴結(jié)、毛細(xì)淋巴管和集合管等部位清晰顯示[13-15]。有研究顯示,經(jīng)皮下注射超聲造影劑能夠使區(qū)域淋巴結(jié)和淋巴管明顯增強(qiáng)并與周圍組織產(chǎn)生區(qū)別[16]。目前,超聲造影劑的注射途徑主要包括靜脈注射和組織內(nèi)注射兩種。靜脈注射能夠通過(guò)血液循環(huán),有效反映淋巴結(jié)微血管的灌注和分布方式,但無(wú)法追蹤淋巴管顯像過(guò)程[17]。組織內(nèi)注射造影劑可通過(guò)淋巴管的內(nèi)皮小孔向毛細(xì)淋巴管內(nèi)擴(kuò)散,顯示淋巴液循環(huán)路徑[18]。
有研究顯示,乳腺組織周圍淋巴管密集,在腫塊周圍注射造影劑后會(huì)使局部壓力增大,使造影劑在淋巴管中更好分布,有利于SLN成像[19]。本研究結(jié)果顯示,皮下注射法淋巴結(jié)開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間均明顯短于腺體注射法。表明經(jīng)腫塊周邊皮下注射超聲造影劑顯影速度較快,這與既往研究結(jié)果基本一致[20]。分析原因可能為乳腺被覆皮膚的淺表淋巴管密度較大,在腫塊周邊注射造影劑能夠使局部壓力增大,將造影劑推入淋巴管有利于顯像。86例患者經(jīng)手術(shù)和藍(lán)染料染色檢出SLN 120枚,腺體注射法檢出56例患者76枚SLN,皮下注射法檢出73例患者102枚SLN。皮下注射法造影增強(qiáng)結(jié)果與病理組織學(xué)結(jié)果的Kappa值為0.763,腺體注射法造影增強(qiáng)結(jié)果與病理組織學(xué)結(jié)果的Kappa值為0.548。表明經(jīng)腫塊周邊皮下注射超聲造影劑的檢出率較高,與病理檢查結(jié)果一致性較好。可能是因?yàn)榻?jīng)腫塊周邊皮下注射超聲造影劑能夠透過(guò)淋巴內(nèi)皮細(xì)胞間隙,使SLN和腫塊周圍淋巴管被強(qiáng)化并清晰顯示,SLN吸收造影劑后還可阻礙其向下一個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。皮下注射法對(duì)乳腺癌轉(zhuǎn)移性SLN的檢出率及診斷靈敏度均高于腺體注射法。表明經(jīng)腫塊周邊皮下注射超聲造影劑對(duì)轉(zhuǎn)移性SLN的檢出率和診斷靈敏度均較高,易于追蹤增強(qiáng)淋巴管??赡茉?yàn)楫?dāng)乳腺發(fā)生病變時(shí),乳腺腫塊周圍血管增加的同時(shí),微淋巴管的密度也會(huì)增加,新生淋巴管通透性改變,腫瘤淋巴管更利于轉(zhuǎn)移,因此在腫塊周邊皮下注射造影劑更利于檢出轉(zhuǎn)移性SLN。
綜上所述,經(jīng)腫塊周邊皮下注射超聲造影劑診斷乳腺癌SLN顯影速度快,能夠有效判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移,檢出率和靈敏度均較高,在臨床診斷中應(yīng)用價(jià)值較高。