嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷40例救治

楊衛(wèi) 張杰 吳錦春 展小紅

【摘要】目的探討嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷應(yīng)用DCS（應(yīng)用損傷控制外科）的可行性，總結(jié)其救治體會(huì)。方法隨機(jī)抽取該院2010年11月-2014年11月收治的嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷患者40例，采用回顧性分析的方法，觀察其診治過程、死亡率、后遺癥等。結(jié)果嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷患者人院之后，即可進(jìn)行傷情判斷以及抗休克治療，控制傷處的出血情況，人ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）進(jìn)行搶救及監(jiān)護(hù)治療，待患者全身情況穩(wěn)定后再施予確定性手術(shù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷40例傷者當(dāng)中，4例死亡，3例死亡傷者的死因?yàn)槭а^多而死，1例死于術(shù)后感染。傷者的總存活率為90.00%。結(jié)論在對(duì)嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷患者治療過程當(dāng)中，應(yīng)用DCS的救治理念與手段，在明確患者傷情的基礎(chǔ)上，積極給予控制出血手術(shù)，可避免患者因出血過多而導(dǎo)致缺血缺氧，損害重要的臟器，提高患者的存活率，此為救治之關(guān)鍵所在。

【關(guān)鍵詞】嚴(yán)重盆骨骨折；多發(fā)傷；DCS；救治體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R683

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-0742（2015）06（b）-0088-02

交通事故、重物壓砸、高空墜落等高能量且直接性的外力是造成嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷的主要原因，其傷情特征為：出血量大、傷情兇險(xiǎn)、合并傷多、致死致殘率高等。嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷患者其合并傷多表現(xiàn)于重要的臟器部位，易導(dǎo)致大量出血，繼而發(fā)生休克，危及患者的生命安全。我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ谂韫枪钦蹫橹鞯亩喟l(fā)傷定義為：ISS（損傷嚴(yán)重度）評(píng)分>17分，AIS（簡(jiǎn)明損傷定級(jí)）>4級(jí)。該研究隨機(jī)抽取該院2010年11月-2014年11月所收治的嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷患者40例，采用回顧性分析的方法，觀察其診治過程、死亡率、后遺癥等，應(yīng)用DCS的救治理念與手段，明確患者傷情，給予控制出血手術(shù)，臨床救治效果理想，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取該院2010年11月-2014年11月所收治的嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷患者40例，其中，男28例，女12例，起止年齡為9～87歲，平均年齡為（52.17±17.57）歲。致傷原因?yàn)椋航煌ㄊ鹿蕚?2例，高空墜落傷11例，重物砸傷2例，強(qiáng)大外力擠壓傷2例，白行跌倒3例。合并傷情況為：男性傷者全身合并傷共39處，局部合并傷共6處，女性傷者全身合并傷共7處，局部合并傷共2處，詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 及時(shí)診斷，傷情評(píng)估傷者人院之后，即可監(jiān)測(cè)其實(shí)時(shí)的生命體征，準(zhǔn)確判斷處傷者的傷情嚴(yán)重程度。嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷高危因素可總結(jié)為：左右下肢長(zhǎng)度不等，伴有嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)畸形癥狀；左右下肢距髂前上棘長(zhǎng)度不等，恥骨結(jié)節(jié)出現(xiàn)變形或是位移情況，間隙變寬；盆骨變形達(dá)到肉眼可辨的程度；雙骶髂關(guān)節(jié)后方外形嚴(yán)重不對(duì)稱；無(wú)下肢等。對(duì)于存在上述高危因素的嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷傷者，及時(shí)給予盆骨固定術(shù)，拍攝傷者盆骨前位與后位的X線片，必要時(shí)可加行CT掃捕，深入明確傷者的盆骨骨折類型以及傷情。

1.2.2 抗休克治療傷者人院之時(shí)，在及時(shí)進(jìn)行診斷，明確傷情的同時(shí)，若傷者存在休克現(xiàn)象，立即給予抗休克治療。具體的治療方案為：①及時(shí)清除傷者的鼻腔與口腔的血漬雜物，使其呼吸道保持通暢，仔細(xì)觀察其胸部損傷情況，給予閉式引流以及氣管插管治療；②擴(kuò)充傷者的血容量，嚴(yán)重失血者在檢驗(yàn)其血型基礎(chǔ)上給予輸血，液體與血液輸注約4.5L之后，給予輸注新鮮血小板，約為6～7個(gè)單位，輸注新鮮凍十血漿，約為3～4個(gè)單位；③使患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)保持正常通氣狀態(tài)，PaCO₂約為35～40mmHg，給予可調(diào)節(jié)傷者體內(nèi)糖代謝與水鹽代謝的一類甾體化合物腎上腺皮質(zhì)激素；④給予傷者臍上診斷性腹腔灌洗，以明確其腹內(nèi)臟器損傷情況。

1.2.3 簡(jiǎn)化手術(shù)治療對(duì)傷者的大面積開放創(chuàng)面進(jìn)行早期封閉處理，若傷者因失血過多而難以控制，可采用外固定架方法進(jìn)行固定，生命垂危的傷者及時(shí)處理多發(fā)性合并損傷。存在膀胱損傷的傷者，及時(shí)給予膀胱造瘺術(shù)；存在尿道損傷的傷者，及時(shí)給予尿道吻合術(shù)；存在顱腦損傷的傷者，先行對(duì)其因盆骨骨折而引發(fā)的出血進(jìn)行抑制處理，降低出血量，隨后在此基礎(chǔ)上對(duì)所存在的血腫施予手術(shù)進(jìn)行清除；存在直腸損傷的傷者，進(jìn)行施予直腸修補(bǔ)手術(shù)；存在胸部與腹部嚴(yán)重?fù)p傷的傷者，在經(jīng)過x線片以及CT掃捕之后，明確其內(nèi)臟器的損傷情況，隨后進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)；存在骨盆大血管損傷的傷者，及時(shí)進(jìn)行骨盆填塞手術(shù)，以及動(dòng)脈造影栓塞手術(shù)。

1.2.4 術(shù)后復(fù)蘇與確定性手術(shù)簡(jiǎn)化手術(shù)治療之后，即將傷者轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。待傷者病情漸趨穩(wěn)定之后，可進(jìn)行確定性手術(shù)，確定性手術(shù)包括四肢骨折內(nèi)固定術(shù)、骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)、膀胱修復(fù)術(shù)、椎體骨折內(nèi)固定術(shù)、尿道擴(kuò)張術(shù)等。

2 結(jié)果

2.1 近期預(yù)后結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷40例傷者當(dāng)中，4例死亡，3例死亡傷者的死因?yàn)槭а^多而死，1例死于術(shù)后感染。傷者的總存活率為90.OO%。

2.2 中、遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)果

除去4例死亡傷者.36例傷者的隨訪時(shí)間為3個(gè)月～2年不等，視傷者的傷情嚴(yán)重程度而定。經(jīng)X光與CT檢查，36例傷者的盆骨骨折部位的愈合情況皆比較理想。其中1例傷者存在尿道斷裂現(xiàn)象，給予尿道吻合術(shù)，恢復(fù)情況良好，不影響正常排尿。3例傷者存在合并膀胱破裂現(xiàn)象，給予膀胱造瘺術(shù)，并行膀胱修復(fù)術(shù)，恢復(fù)情況良好。l例傷者存在骨盆大血管損傷現(xiàn)象，前期給予髂內(nèi)動(dòng)脈造影栓塞術(shù)。1例傷者存在直腸損傷，給予直腸修補(bǔ)手術(shù)，恢復(fù)情況良好。

3 討論

嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷傷者的全身各個(gè)功能系統(tǒng)均受到了非常嚴(yán)重的損傷，整個(gè)生命支持系統(tǒng)變得脆弱而危急，在送醫(yī)的過程當(dāng)中，傷者的各方面生理功能時(shí)刻處于耗竭殆盡的邊緣，內(nèi)環(huán)境由亂而散，漸趨危急。遭受強(qiáng)大外力創(chuàng)傷之后，傷者的炎癥反應(yīng)逐漸失控，出現(xiàn)凝血機(jī)制紊亂、代謝性酸中毒、體溫漸降等突出的死亡危急特征，繼而產(chǎn)生惡性循環(huán)的關(guān)系。在長(zhǎng)時(shí)間且復(fù)雜的外科手術(shù)進(jìn)行過程當(dāng)中，容易導(dǎo)致嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷傷者的失血加劇，體溫下降的速度更快，代謝性酸中毒現(xiàn)象更為嚴(yán)重，免疫系統(tǒng)遭受損害，SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）更為突出，傷者的生理系統(tǒng)此時(shí)完全喪失創(chuàng)傷自我修復(fù)功能。

當(dāng)前我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ趪?yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷傷者的救治措施多為：輸血、補(bǔ)液、呼吸支持（呼吸機(jī)）、保曖、抗休克等。在未明確傷者的生理潛能耗竭狀態(tài)的前提下，貿(mào)然施予I期確定性手術(shù)，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致傷者僅存的生理潛能內(nèi)進(jìn)一步消耗殆盡，容易發(fā)生術(shù)中死亡以及術(shù)后因ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）等并發(fā)癥而死亡的現(xiàn)象。綜合各方面的因素，筆者提出如下的觀點(diǎn)：嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷傷者救治成功與否，其核心取決于是否對(duì)傷者本已處于極度紊亂渙散狀態(tài)的內(nèi)環(huán)境進(jìn)行及時(shí)而準(zhǔn)確的糾正處理，而非手術(shù)恢復(fù)解剖方面。

DCS（損傷控制外科）理念的關(guān)鍵點(diǎn)在于：外科手術(shù)并非整個(gè)治療過程的終結(jié)環(huán)節(jié)，而是復(fù)蘇過程當(dāng)中非常重要的組成部分。采用簡(jiǎn)單而有效的外科手術(shù)對(duì)傷者的活動(dòng)性大出血進(jìn)行有效的抑制，加行ICU復(fù)蘇，以避免代謝性酸中毒、凝血機(jī)制紊亂、體溫漸降（死亡三聯(lián)征）的惡性循環(huán)，激活傷者的創(chuàng)傷應(yīng)激儲(chǔ)備能量，以便進(jìn)行后續(xù)的外科手術(shù)，增強(qiáng)傷者的耐受力。嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷傷者的病理特征與DCS的救護(hù)理念更加契合，一則可以最大限度地保存?zhèn)叩幕旧砉δ?，延緩體溫下降的速度；二則可以最大限度地降低盤骨骨折創(chuàng)傷對(duì)傷者的損害程度，體現(xiàn)出嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷救護(hù)的全面性以及縝密性。

嚴(yán)重盆骨骨折的致傷原因多為強(qiáng)大外力擠壓或是擊打所致，一般均伴有多發(fā)傷與合并癥，以創(chuàng)傷性失血性休克以及盆腔臟器合并傷的危害性最大，若救護(hù)措施不當(dāng)，容易導(dǎo)致傷者死亡。經(jīng)實(shí)踐分析，在嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷傷者的救治過程當(dāng)中引進(jìn)DCS救治理念與原則，可顯著減少傷者的出血量，縮短外科手術(shù)的實(shí)踐，傷者人院之后，及時(shí)診斷，傷情評(píng)估，隨后給予抗休克治療以及簡(jiǎn)化手術(shù)治療，控制傷者創(chuàng)位的出血量，如出血現(xiàn)象嚴(yán)重，采用髂內(nèi)動(dòng)脈造影栓塞術(shù)，并行骨盆填塞術(shù)可起到良好的救護(hù)效果，給予抗休克治療之時(shí)亦可對(duì)盆骨進(jìn)行固定治療，抑制盆骨部位的出血量，可減輕神志尚清醒傷者的疼痛感。將手術(shù)時(shí)間縮短至25～35min之間，爭(zhēng)取更多的后期治療時(shí)間。對(duì)于傷者已經(jīng)遭受污染的開放性骨折創(chuàng)位，可將其定義為“高能量損傷”，采用外固定手術(shù)將其開放性骨折部位加以接駁固定，鑒于骨盆填塞術(shù)具有保持傷者體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用，可直接向傷者的盆腔內(nèi)部施加壓力，與外固定支架固定骨盆環(huán)相配合，以實(shí)現(xiàn)“壓迫止血”。

在該次研究當(dāng)中，基于DCS救治理念與原則，對(duì)40例嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷傷者進(jìn)行救治，36例傷者得以存活，且無(wú)后遺癥，傷者的存活率達(dá)90.00%，與史加強(qiáng)、何元明等人的報(bào)道基本一致。綜上所述，該研究于上文所提出的個(gè)人觀點(diǎn)：“嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷傷者救治成功與否，其核心取決于是否對(duì)傷者本已處于極度紊亂渙散狀態(tài)的內(nèi)環(huán)境進(jìn)行及時(shí)而準(zhǔn)確的糾正處理，而非手術(shù)恢復(fù)解剖方面”得到了充分的論證，在對(duì)嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷傷者的救治過程當(dāng)中，及時(shí)止血，應(yīng)用DCS救治理念，避免重要臟器缺氧缺血是救治的關(guān)鍵所在。