高度近視患者眼底改變的研究進(jìn)展：基于OCTA觀察△

劉曉靜 吳崢崢 鄧鉑林

近視是我國最常見的眼科疾病之一[1]，而未矯正的近視是全球范圍內(nèi)造成遠(yuǎn)視障礙的主要原因[2]。近年來，亞洲國家近視發(fā)病率急劇上升，18歲以上的青少年近視發(fā)病率高于80%，高度近視的發(fā)病率為10%～20%[3]。在對(duì)我國華東地區(qū)4801名中小學(xué)生近視發(fā)病率調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，近視發(fā)病率隨年級(jí)的增加呈非線性增長，高年級(jí)近視發(fā)病率可達(dá)90%，其中20%為高度近視患者[4]。預(yù)計(jì)到2050年，全球?qū)⒂?.758億近視人口(占世界人口的49.8%)和9.38億高度近視人口(占世界人口9.8%)[2]。

眼軸生長發(fā)育過快、角膜屈光力高于正常值均可導(dǎo)致近視。其中眼軸長度(AL)與屈光狀態(tài)的相關(guān)性最強(qiáng)[5]，AL每增長1 mm，約增加3 D的近視屈光度。高度近視被定義為屈光度超過-6.0 D或者AL超過26 mm的屈光不正[6]。高度近視患者由于AL增長容易導(dǎo)致機(jī)械應(yīng)變伴隨的血管變化、組織的拉伸和變薄、后期或更晚期的組織萎縮變形等一系列病理性近視(PM)眼底改變[7]。PM與其他類型近視的不同之處在于，PM不僅導(dǎo)致最佳矯正視力(BCVA)的喪失，還導(dǎo)致裸眼視力的喪失。PM導(dǎo)致的一系列眼底改變，如后鞏膜葡萄腫、漆裂紋樣病變、視網(wǎng)膜劈裂、黃斑變性、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變等[8]，將導(dǎo)致視覺質(zhì)量的進(jìn)行性下降，嚴(yán)重時(shí)可致盲，這也是我國低視力和致盲發(fā)生的重要原因之一。

OCTA是一種新的非侵入性成像技術(shù)，該技術(shù)將運(yùn)動(dòng)對(duì)比度成像應(yīng)用于高分辨率的體積血流信息，使得血管系統(tǒng)的體積可視化，經(jīng)過快速獲取多個(gè)連續(xù)的B-scan掃描，血細(xì)胞從一幅圖像移動(dòng)到下一幅圖像會(huì)產(chǎn)生一個(gè)去相關(guān)信號(hào)，該信號(hào)可在幾秒內(nèi)生成視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)的三維血管造影圖像[9-11]。相對(duì)于傳統(tǒng)的眼底熒光素血管造影(FFA)和吲哚菁綠血管造影(ICGA)的有創(chuàng)式二維成像，OCTA的優(yōu)勢在于它不需要染料進(jìn)行侵入性操作，可進(jìn)行特定深度的體積掃描，使用運(yùn)動(dòng)對(duì)比代替靜脈內(nèi)染色，可在幾秒內(nèi)獲得可視化的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)，并可將淺層毛細(xì)血管叢與深層毛細(xì)血管叢分離，對(duì)深部神經(jīng)叢進(jìn)行詳細(xì)的可視化[10,12]。相比傳統(tǒng)的頻域OCTA，最新的掃頻源OCTA(SS-OCTA)信噪比更強(qiáng)，穿透力更高，不受掃描大小限制，同期的采集數(shù)據(jù)可隨意組合，整體可拼接，能夠獲得更高分辨率的精準(zhǔn)血流成像?；谝陨咸攸c(diǎn)，OCTA在評(píng)估眼底血流形態(tài)、血管密度等改變中發(fā)揮著越來越重要的作用。

近年來，一些報(bào)道表明，高度近視患者的眼底血流會(huì)通過各種方式減少，同時(shí)血管功能障礙也會(huì)導(dǎo)致高度近視患者一些常見的并發(fā)癥，會(huì)嚴(yán)重?fù)p害視力[13-15]，OCTA的檢測可幫助醫(yī)生更好發(fā)現(xiàn)患者眼底血管相關(guān)情況，隨訪患者眼底相關(guān)病變過程，從而指導(dǎo)眼科醫(yī)生實(shí)施相應(yīng)干預(yù)及治療手段，具有重要意義。

1 視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管密度變化

1.1 視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和睫狀動(dòng)脈及其形成的毛細(xì)血管網(wǎng)分別構(gòu)成視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血管供應(yīng)系統(tǒng)。視網(wǎng)膜從外向內(nèi)共包含10層結(jié)構(gòu)，其淺層和深層毛細(xì)血管網(wǎng)位于內(nèi)核層和外叢狀層之間，它們是視網(wǎng)膜神經(jīng)層氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)的主要來源[8]。視網(wǎng)膜外5層基本無血管，在黃斑區(qū)形成中心凹無血管區(qū)(FAZ)。脈絡(luò)膜循環(huán)是全身血流流速最高的微循環(huán)之一，眼內(nèi)血流的70%都集中于脈絡(luò)膜層毛細(xì)血管，脈絡(luò)膜循環(huán)不僅供養(yǎng)脈絡(luò)膜，還營養(yǎng)視網(wǎng)膜色素上皮-光感受器(RPE)復(fù)合體，除此之外脈絡(luò)膜還有一定的散熱作用，在眼內(nèi)血液循環(huán)中發(fā)揮著十分重要的作用。通常認(rèn)為高度近視與AL的伸長有關(guān)，這將會(huì)導(dǎo)致眼壁伸展，包括鞏膜、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜，導(dǎo)致血管伸長、變直、變細(xì)，血管密度逐漸下降，這種伸展效應(yīng)也可能在視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)變薄和視網(wǎng)膜灌注改變中起著關(guān)鍵作用[8,16-17]，進(jìn)而影響RPE和脈絡(luò)膜層的營養(yǎng)，導(dǎo)致其彌漫性萎縮，最終將影響患者的視覺質(zhì)量。

1.2 高度近視眼底血管密度改變既往對(duì)眼底血管密度的檢查方式主要有激光多普勒測速儀、掃描激光多普勒血流儀等，但這些檢查主要集中在大血管上，在檢測視網(wǎng)膜毛細(xì)血管方面都有一定的局限性[8,18]。OCTA的發(fā)展使得以非侵入性方式測量視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜各層毛細(xì)血管形態(tài)、血管密度成為可能，并成為主要的檢測手段[19]。Lim等[20]通過OCTA對(duì)88例(176眼)高度近視患者進(jìn)行黃斑區(qū)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜各層毛細(xì)血管平均血管密度的重復(fù)測量，擁有良好的重復(fù)性和一致性，也證實(shí)了OCTA是顯示眼底微血管叢的一種有效方法。Al-Sheikh等[21]通過對(duì)近視患者(50例)行黃斑區(qū)OCTA檢測發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管密度及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流面積隨著近視程度的增加而下降，Su等[22]的研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，高度近視眼隨著AL的增長，眼底過度拉伸，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管牽拉，管徑變細(xì)，血流減少，將會(huì)直接導(dǎo)致血管灌注面積減少。Mastropasqua等[23]通過SS-OCTA對(duì)30例高度近視患者及50位健康者的眼底血流變化進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，近視患者的眼底FAZ總信號(hào)空洞面積明顯大于健康者，這表明高度近視患者眼底血流灌注明顯低于正常眼。Khan等[16]也發(fā)現(xiàn)隨著AL長度的增加，黃斑區(qū)的灌注面積和血管密度顯著降低。He等[24]對(duì)730例高度近視患者行OCTA檢查發(fā)現(xiàn)其視盤周圍毛細(xì)血管和深層視網(wǎng)膜中央凹旁血管密度降低，F(xiàn)AZ面積增大，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)視盤傾斜比率與視網(wǎng)膜的灌注顯著相關(guān)，這也提示了高度近視是青光眼發(fā)病危險(xiǎn)因素的原因之一。Liu等[25]研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)從輕度近視組(-0.5 D≤SE<-3.0 D)到高度近視組(-6.0 D≤SE<-10.0 D)視網(wǎng)膜微血管在視網(wǎng)膜淺層和視網(wǎng)膜深層以逐級(jí)遞減的方式幾乎同步減少，且與視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)相比，高度近視組對(duì)機(jī)械拉伸和化學(xué)刺激的抵抗力更弱，這也使得微血管密度成為評(píng)估血管變化更敏感的指標(biāo)。Ucak等[6]對(duì)92例高度近視患者與70位健康者行OCTA檢測，發(fā)現(xiàn)高度近視眼RNFL上方、鼻側(cè)及下方的厚度顯著降低，高度近視患者的視力評(píng)分也明顯降低，這與Qu等[26]的研究結(jié)果一致，表明血管結(jié)構(gòu)的改變對(duì)視力會(huì)產(chǎn)生重大影響，而RNFL厚度的降低與眼底血管密度、AL變化的因果關(guān)系，還需要進(jìn)一步地探討。

眼底微血管系統(tǒng)形態(tài)改變作為高度近視并發(fā)癥，近年來已被廣泛研究。隨著AL的伸長，F(xiàn)AZ面積相應(yīng)增大，深層毛細(xì)血管密度及灌注面積降低[27]，視盤傾斜比率增大，RNFL厚度改變，這一系列變化都將影響視力及相關(guān)并發(fā)癥。OCTA檢測能及早發(fā)現(xiàn)高度近視患者相關(guān)眼底血流灌注、血管密度等早期改變，指導(dǎo)臨床醫(yī)師較早給出相應(yīng)預(yù)防及治療措施，延緩患者視功能下降，改善其視覺質(zhì)量。

2 近視性脈絡(luò)膜新生血管

目前，對(duì)于近視性脈絡(luò)膜新生血管(mCNV)的機(jī)制及危險(xiǎn)因素尚未完全明確，然而，AL的過度伸長、鞏膜受牽拉畸形、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的機(jī)械拉伸、脈絡(luò)膜缺血和RPE萎縮都可能導(dǎo)致不同類型的近視性眼底病變的發(fā)展，并在某些情況下最終形成mCNV[1]。10%的高度近視患者會(huì)出現(xiàn)mCNV，其中30%的患者的另一健康眼最終也會(huì)發(fā)展為mCNV，第1眼發(fā)展到第2眼的平均時(shí)間為8年[28-29]。mCNV主要表現(xiàn)在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下出現(xiàn)異常新生血管，可發(fā)生出血和瘢痕化，導(dǎo)致患者出現(xiàn)中心視力嚴(yán)重下降、視物變形、黃斑萎縮等一系列并發(fā)癥。

由于mCNV發(fā)生面積較小，滲出少，在發(fā)生并發(fā)癥之前，常規(guī)眼底檢查常容易忽略[23]。傳統(tǒng)ICGA可發(fā)現(xiàn)高熒光新生血管網(wǎng)，隨著造影劑從大脈絡(luò)膜血管清除，高熒光隨之消退。OCTA的無創(chuàng)分層三維血管造影已成為觀察mCNV的良好工具，它能觀察到視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜各層間mCNV的形態(tài)及毛細(xì)血管細(xì)節(jié)，還可以根據(jù)mCNV形態(tài)分型(活躍期、靜止期)用于指導(dǎo)臨床。在OCTA圖像中，mCNV表現(xiàn)為一個(gè)巨大的高信號(hào)血管吻合網(wǎng)絡(luò)，活躍期mCNV的特征是典型的花邊輪圖案、大量微小的毛細(xì)血管、廣泛吻合的網(wǎng)絡(luò)和病灶周圍的低信號(hào)暈，靜止期mCNV的特征是長絲狀線形大而成熟的血管，少見吻合和枯樹狀外觀[20,28-30]。同時(shí)，OCTA可詳細(xì)觀察mCNV與其穿支血管的關(guān)系，在靜止期可僅有主干狀血管與mCNV內(nèi)的穿支血管相連，而無CNV血流信號(hào)[31]。Bagchi等[32]對(duì)符合高度近視患者和可疑mCNV患者行OCTA檢測，發(fā)現(xiàn)緊密的血管網(wǎng)和病灶周圍光暈及核心血管是OCTA觀察mCNV處于活動(dòng)期的指標(biāo)，這也與Milani等[33]的研究結(jié)果一致。Mi[34]等的研究也顯示，包括OCTA在內(nèi)的多模式成像有助于鑒別高度近視漆裂紋和mCNV。然而，由于OCTA不能提供染料滲漏或視網(wǎng)膜水腫等信息，與FFA和OCT相比，OCTA還不能被認(rèn)為是一項(xiàng)獨(dú)立的檢出技術(shù)，Iacono等[35]對(duì)13例活動(dòng)性mCNV患者行聯(lián)合檢測，發(fā)現(xiàn)OCTA和SD-OCT或SD-OCT和FFA聯(lián)合使用時(shí)比單獨(dú)使用一種方式檢出mCNV的靈敏度更高，這也提示眼科醫(yī)生可用多種設(shè)備聯(lián)合檢測，這樣可以更好地檢出mCNV并做出治療決定。

目前，對(duì)于mCNV的一線治療方案主要為玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子治療[36]。OCTA可以發(fā)現(xiàn)早期未出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)的mCNV患者，聯(lián)合其他眼底檢查可以進(jìn)一步提高檢出率，對(duì)于這類早期mCNV患者，早期玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物有助于避免發(fā)生晚期并發(fā)癥[29]。同時(shí)OCTA在治療過程中可以動(dòng)態(tài)地反映mCNV的血管形態(tài)、血流面積變化，有助于臨床醫(yī)師治療過程中靈活調(diào)整用藥方案，改善患者預(yù)后。

3 近視性視盤周圍脈絡(luò)膜空洞

近視性視盤周圍脈絡(luò)膜空洞(PICC)這一概念最先由Freund等[37]于2003年提出，它表現(xiàn)為在一些高度近視患者中，在視盤周圍區(qū)域可觀察到一種類似于空洞的黃橙色病變，通常位于視盤下方，根據(jù)OCT下病變的表現(xiàn)，他們最初稱其為“病理性近視中的視盤周圍脫離(PDPM)”。后隨著OCT技術(shù)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)PDPM不是RPE的脫離，而是脈絡(luò)膜內(nèi)間隙的病變，因此將其重新命名為PICC[38]。PICC患者常出現(xiàn)視盤的傾斜，進(jìn)而引起RNFL層的結(jié)構(gòu)變形及微血管缺失，導(dǎo)致其機(jī)械損傷，加重青光眼的發(fā)病率，影響視覺質(zhì)量[39]。

PICC是某些高度近視患者的特征性表現(xiàn)，一般而言，年齡越大、近視度越高、AL過度伸長、合并其他眼底病變等都是PICC的危險(xiǎn)因素。Liu等[40]的研究證實(shí)高度近視患者合并黃斑病變時(shí)PICC的發(fā)病率更高。在PICC中經(jīng)常可以觀察到視網(wǎng)膜血管的異常，其特征是累及視網(wǎng)膜顳下靜脈。Chen等[41]的研究發(fā)現(xiàn)高度近視患者視盤周圍血管密度明顯低于健康者，高度近視患者中PICC組RPE層和視盤周圍血管密度均明顯低于無PICC組，顳側(cè)區(qū)血管密度降低更為顯著，推測其PICC的位置位于視網(wǎng)膜Bruch膜和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管之間，這兩個(gè)組織之間可能會(huì)形成脫離，導(dǎo)致視網(wǎng)膜層的營養(yǎng)減少和視野敏感度降低。Comune等[42]的研究也發(fā)現(xiàn)PICC眼的視盤及周圍視網(wǎng)膜的血管密度值顯著減少，表明PICC存在廣泛的損害，同時(shí)，PICC合并黃斑CNV的近視患者與PICC未合并CNV的近視患者相比，這種減少更明顯，這與Venkatesh等[43]的研究結(jié)果一致，推測這種減少可能與視盤區(qū)及周圍視網(wǎng)膜的低灌注有關(guān)。綜上所述，PICC發(fā)生時(shí)，周圍微血管密度降低，灌注面積減少，這可能引起相應(yīng)視野的缺損[39]，由此可導(dǎo)致眼底相關(guān)并發(fā)癥，使視覺質(zhì)量不可避免地下降。

目前，關(guān)于PICC詳細(xì)的病理生理機(jī)制、眼內(nèi)血管變化、病情遷延及預(yù)后尚無統(tǒng)一的結(jié)論。近年來OCTA技術(shù)的進(jìn)展使我們能夠更加直接地動(dòng)態(tài)監(jiān)測PICC的眼內(nèi)血流變化，并能較早觀察到眼底毛細(xì)血管網(wǎng)的細(xì)微缺失[38]，從而對(duì)其病理生理機(jī)制進(jìn)行詳細(xì)的研究，指導(dǎo)臨床醫(yī)師及早采用相應(yīng)干預(yù)手段。

4 其他

4.1 拱形黃斑拱形黃斑(DSM)在高度近視患者中較為常見，其特征是黃斑向內(nèi)隆起[44]，黃斑鞏膜局部增厚，隆起高度 DSM外兩側(cè)RPE連接線以上50 μm，常伴有后鞏膜葡萄腫。Wang等[45]通過OCTA觀察發(fā)現(xiàn)，高度近視伴有近視牽拉性黃斑病變患者中，有DSM組患者脈絡(luò)膜毛細(xì)血管密度較無DSM組患者增加，推測這種增加可能是由于鞏膜的局部增厚所致，這有助于防止黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離。Marchese等[46]的研究發(fā)現(xiàn)DSM在伴有中心性漿液性視網(wǎng)膜脫離時(shí)常合并有mCNV，同時(shí)OCTA、FFA、ICGA聯(lián)合診斷檢出率優(yōu)于單獨(dú)使用，可更早檢出相關(guān)病變并及時(shí)予以干預(yù)治療。

目前對(duì)于DSM的發(fā)病機(jī)制、預(yù)后尚無統(tǒng)一結(jié)論，需要更深入的病理生理研究，它可能是為了保持黃斑區(qū)清晰圖像的一種適應(yīng)性改變。DSM的出現(xiàn)常伴有其他眼底并發(fā)癥，OCTA可以動(dòng)態(tài)觀察DSM并及時(shí)檢出相關(guān)并發(fā)癥，提高患者預(yù)后。

4.2 血管旁視網(wǎng)膜內(nèi)缺損血管旁視網(wǎng)膜內(nèi)缺損(PIRDs)主要發(fā)生在高度近視患者視網(wǎng)膜內(nèi)層，其發(fā)病機(jī)制可能與眼軸延長、內(nèi)界膜牽拉導(dǎo)致的視網(wǎng)膜血管偏斜有關(guān)[47]。PIRDs常常引起相應(yīng)部位的視網(wǎng)膜功能障礙。Jiang等[48]使用SS-OCTA對(duì)PIDRs患者進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，患者眼底存在沿著視網(wǎng)膜靜脈的黑暗扇形區(qū)域，這與B超上的PIDRs區(qū)域相對(duì)應(yīng)。OCTA可以更加直觀地顯示PIDRs的形態(tài)改變和血流面積變化，為臨床治療及預(yù)后提供幫助。

5 展望

高度近視作為許多眼底疾病及青光眼發(fā)病的危險(xiǎn)因素，近年來受到越來越多的關(guān)注，OCTA在觀察高度近視血流形態(tài)和血管變化上有著明顯的優(yōu)勢，但也存在著一些不足，如掃描范圍有限；僅能呈現(xiàn)靜態(tài)圖像，不能顯示滲漏等功能信息；偽影很難消除，對(duì)患者固視要求較高等。OCTA技術(shù)現(xiàn)仍處于發(fā)展階段[49]，隨著掃描及成像技術(shù)的不斷迭代，基于深度學(xué)習(xí)算法的不斷更新，當(dāng)前最新的SS-OCTA單次掃描可獲得80°×60°超廣角血流圖像，能提供視盤、黃斑區(qū)、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管區(qū)更加詳細(xì)的分層血流信息，還可以精確和可重復(fù)地描繪出高度近視FAZ和周圍毛細(xì)血管間的細(xì)微變化[50]，并對(duì)血流信息進(jìn)行定量分析及病灶追蹤分析，能為高度近視眼底血流改變及相關(guān)并發(fā)癥提供更加詳細(xì)可靠的數(shù)據(jù)分析，未來可以更好地服務(wù)于臨床實(shí)踐。