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    田旭東診療胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)舉隅

    2022-12-06 18:31:34楊鵬飛田旭東李彥龍徐中武正權(quán)賞莉
    中醫(yī)藥信息 2022年7期
    關(guān)鍵詞:胃氣反酸中焦

    楊鵬飛,田旭東,李彥龍,徐中,武正權(quán),賞莉

    (1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.甘肅省中醫(yī)院脾胃病診療中心,甘肅 蘭州 730050)

    胃食管反流?。╣astro esophageal reflux disease,GERD)系胃內(nèi)容物反流入食管引發(fā)的一系列癥狀及并發(fā)癥,嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量[1],同時(shí)也是非心臟源性胸痛及非肺源性咳嗽的主要病因[2],不僅影響人們的幸福指數(shù),更是耗費(fèi)大量醫(yī)療資源。GERD 的發(fā)病率高,全球總患病率約為13%,但地區(qū)差異較大,相關(guān)研究調(diào)查表明西安地區(qū)發(fā)病率為16.98%,其發(fā)病與功能性消化不良、腸易激綜合征存在相關(guān)性[3-4]。目前共識將雙倍劑量質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療8~12 周無效者定義為難治性胃食管反流?。?]。中醫(yī)藥作為一種綜合治療手段,對GERD診療有獨(dú)到的認(rèn)識,2017版中醫(yī)診療專家共識將GERD 的病理因素概括為虛實(shí)兩端,實(shí)者為痰、熱、濕、郁、氣、瘀,虛者在脾。然起病之初實(shí)證居多,隨著病情發(fā)展多表現(xiàn)為虛證或虛實(shí)夾雜[1]。各家名醫(yī)在治療GERD 過程中更是各有心得、各具特色,極大豐富了中醫(yī)藥治療GERD的思路與方法。

    導(dǎo)師田旭東教授為甘肅省名中醫(yī),從事中西醫(yī)結(jié)合治療脾胃病的診療30 余年,深刻把握脾胃病發(fā)病的本質(zhì)與傳變規(guī)律,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),對胃食管反流病的診療造詣頗深,成立了甘肅省中醫(yī)院胃食管反流病專病門診,靈活運(yùn)用健脾助運(yùn)、通腑降逆、開郁化痰等多種治法。筆者有幸侍診3年,深感其用藥精妙,茲將所經(jīng)驗(yàn)及思路加以總結(jié)概括如下,以供同道交流。

    1 觀其病癥,逆亂為發(fā)病之標(biāo)

    田師認(rèn)為,GERD脾虛為本,逆亂為標(biāo)。致逆之因多為寒、熱、燥、濕客居脾胃,復(fù)以飲食不節(jié)、情志不舒,致脾胃功能紊亂,升降失常,胃氣不降反升,胃內(nèi)之物隨氣上升,刺激食道,表現(xiàn)出反酸、燒心及胸骨后燒灼等癥狀。脾主運(yùn)化,主要包括運(yùn)化水谷及津液的代謝。脾氣主升,將食物之精上傳于肺,肺朝百脈,化生氣血,散布全身,津液四布,濡潤臟腑,胃腑得其濡潤則可行氣受納之功;胃氣主降,推動水谷下行腸腑,腸腑以通為用,以通為補(bǔ),凡可影響胃腸通暢者皆能誘發(fā)氣機(jī)逆亂。脾升胃降是機(jī)體正常運(yùn)行的原動力,故有“氣機(jī)升降之中樞”之言。然脾土功能的正常運(yùn)行,還需依賴肺之肅降、肝木疏導(dǎo)、腎陽溫煦,若脾土虛弱,運(yùn)化失常,則氣血無所化生、津液不行,停滯中焦釀化痰濕,郁而化熱、膠結(jié)中焦;土弱木強(qiáng)、膽氣犯胃,則口干口苦,胃氣上逆,則食欲下降,反酸噪雜;諸多因素呈虛實(shí)夾雜之象,在辨證時(shí)著重所犯何逆。

    2 察其病理,脾虛為致病之本

    2.1 脾氣虛則升降失常

    升降理論首見于《內(nèi)經(jīng)》“清氣在下,則生飱泄;濁氣在上,則生?脹”。氣機(jī)運(yùn)動包括脾升胃降、肝膽升發(fā)、肺宣發(fā)肅降,各臟生理功能的正常是氣機(jī)運(yùn)行通暢的保證[6]。生理狀態(tài)下,肝脾之氣主升,肺胃之氣主降,形成氣機(jī)運(yùn)動的循環(huán),脾胃為升降之中樞,調(diào)暢氣機(jī)的運(yùn)行。后世又針對脾升與胃降分別論治,李東垣遵循脾胃氣機(jī)升降之理,遣方用藥注重升發(fā)脾之陽氣,尤重循其升生之性[7],病理狀態(tài)下,脾胃功能減弱,當(dāng)升者不升或不升反降,當(dāng)降者不降或不降反升,是為逆亂。

    《寓意草》中記載“中脘之氣旺,則水谷之清氣,上升于肺,而灌輸百脈;水谷之濁氣,下達(dá)于大小腸,從便溺而消”。脾胃的健運(yùn),依賴于肝氣的條達(dá),然脾土虛弱,則易被肝木所乘,肝氣橫逆犯脾,脾運(yùn)失健、胃納失和,食滯、痰濕相互膠結(jié),復(fù)以情志失舒,終致氣機(jī)運(yùn)行失常,脾氣不升、胃氣不降,中焦脾胃失其功用,脾胃內(nèi)傷百病由生,成為GERD的發(fā)病關(guān)鍵[8]。

    2.2 脾氣虛則納運(yùn)失司

    《景岳全書·脾胃》對脾胃功能的記載:“胃司受納,脾主運(yùn)化,一運(yùn)一納,化生精氣”,脾為胃行其津液,水谷入胃,經(jīng)其腐熟,還需脾氣運(yùn)化散精布及全身,二者相輔相成,為脾胃的生理特性之一。程杏軒在《醫(yī)述》中云:“食物入胃,有氣有質(zhì)……得脾氣一吸,則胃氣有助,食物之精得以盡留,至其有質(zhì)無氣,乃縱之使去”。其中“氣”指精微之氣,“質(zhì)”指糟粕物質(zhì)。脾氣散精上歸于肺,食物之精得以盡留也是脾氣散精的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾土虛弱,則受納運(yùn)化之功內(nèi)感外傷均可損傷脾胃納化之職,受納失常,則腹脹、嘈雜;運(yùn)化失常,則精微物質(zhì)無以布散,或食后思睡,或四肢無力,調(diào)整脾胃運(yùn)化可安五臟。

    2.3 脾氣虛則痰濕內(nèi)生

    《醫(yī)學(xué)讀書記》中云:“土具沖和之德,而為生物之本,沖和者,不燥不濕……是以濕土宜燥,燥土宜潤,便歸于平”。這與吳鞠通提倡的“治中焦如衡,非平不安”不謀而合。脾為胃行其津液,將津液上輸于肺,通過肺的宣降運(yùn)動,布散全身,亦可隨脾胃自身升降、運(yùn)化流轉(zhuǎn)?!杜R證指南醫(yī)案》提出:“太陰濕土得陽始運(yùn),陽明燥土得陰自安”。生理狀態(tài)下,脾為陰土,喜燥惡濕,濕邪重濁黏滯,易困脾陽,致脾氣虧虛,不能運(yùn)化水濕,津液不能轉(zhuǎn)輸布散,停滯中焦,釀為痰飲,脹滿痞塞,阻塞運(yùn)行,夾并他邪,易寒易熱,表現(xiàn)為胃脘痞滿脹悶、乏力納差、使氣機(jī)逆亂,發(fā)為反酸。

    3 復(fù)其生理,健脾為治病之根

    3.1 健脾先運(yùn)脾,運(yùn)脾必調(diào)氣

    田師認(rèn)為,GERD 主要系胃腸動力疾病,脾主運(yùn)化、主四肢肌肉,而內(nèi)臟平滑肌亦屬于機(jī)體肌肉系統(tǒng),脾氣虛弱者,不能化生氣血,榮及四肢,肌肉瘦削無力,司外揣內(nèi),腸腑肌肉不能有效推導(dǎo)水谷運(yùn)行,停滯中焦,阻礙氣機(jī),《素問·痿論》將之概括為“脾主身之肌肉”,治療時(shí)理應(yīng)健脾。然脾土虛弱,一味使用滋補(bǔ)藥品,則易使脾土壅滯,氣機(jī)不行,水液運(yùn)行停滯,變生痰濕,再用滋補(bǔ),則犯實(shí)實(shí)之戒,故臨證還需在健脾基礎(chǔ)上加用調(diào)氣和胃之品,使氣機(jī)得以舒展,脾胃化生精微、滋補(bǔ)之品能運(yùn)及周身,營養(yǎng)臟腑,腸腑得其滋養(yǎng),復(fù)其通降之性,則逆氣自除,如《醫(yī)學(xué)傳心錄》述:“吐酸者,俱是脾虛不能運(yùn)化飲食,郁積已久,濕中生熱,濕熱相蒸,遂作酸也”[9]。以健脾助運(yùn)復(fù)脾主運(yùn)化之功協(xié)助六腑通降之性,為治本之法。

    3.2 通腑降逆氣,開郁化痰濕

    六腑以通為用,以降為和,實(shí)而不能滿。田師認(rèn)為,胃氣主降,將水谷傳輸至腸腑,腸腑泌別清濁,傳化糟粕,健康狀態(tài)下機(jī)體腑氣通暢,氣機(jī)調(diào)和。若腸腑不通,或因津枯干結(jié)、或因水濕停滯,糟粕不能下行,阻礙氣機(jī),則可上逆作酸,故應(yīng)通腑降逆,腑氣通則逆氣除;然六腑之氣又依賴氣機(jī)中樞正常運(yùn)轉(zhuǎn),中焦脾土虛弱,易被木氣所乘,成肝郁脾虛之象,氣機(jī)不舒,水液不行,聚濕成痰,郁而化熱,釀為反酸,如《醫(yī)學(xué)入門·郁》云:“然氣郁則生濕,濕郁則成熱,熱郁則成痰,痰郁則血不行,血郁則食不消,而成癥痞,六者皆相因?yàn)椴??!保?0]臨證時(shí)應(yīng)行氣開郁為首,郁結(jié)之氣得以舒展,則水濕得以流轉(zhuǎn),痰氣自化,諸癥自平。

    4 驗(yàn)案舉隅

    患者代某,女,54歲,2021年3月11日初診。訴“反酸燒心伴咽喉不適2年”,間斷服用“雷貝拉唑、莫沙必利”治療,服藥時(shí)癥狀部分緩解,停藥后復(fù)發(fā)??滔掳Y見:反酸、燒心、胸骨后燒灼伴咽喉部不適,脘腹痞滿,口中黏膩,不苦,睡眠尚可,大便偏稀,舌胖有齒痕,苔膩,脈濡緩。2020年9月胃鏡提示:1.反流性食管炎(B級);2.慢性萎縮性胃炎(C1)。本次門診完善高分辨率食管測壓(HRM)結(jié)果提示:LES低壓。西醫(yī)診斷:1.反流性食管炎;2.慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷:吐酸病,辨證為中虛氣逆證。治宜健脾助運(yùn)、和胃降逆。方藥用運(yùn)脾湯。組方:黨參30 g,炒白術(shù)20 g,茯苓20 g,炒麥芽15 g,仙鶴草30 g,佛手10 g,枳殼15 g,石菖蒲20 g,甘草10 g共14劑,每日1劑,水煎分早、晚2次口服。

    2021年3月25日二診:反酸、燒心較前好轉(zhuǎn)十分之七八,偶有脘腹嘈雜,口中黏膩感減輕,舌胖,齒痕變淺,苔薄,脈象濡緩,加用浙貝母15 g,海螵蛸10 g,繼服14劑。

    2021年4月8日三診:訴反酸、燒心基本緩解,進(jìn)一步鞏固治療,舌淡,苔薄,脈象濡細(xì)。將炒白術(shù)易為生白術(shù)15 g,繼服7劑。

    后隨診2 個(gè)月,癥狀無明顯反復(fù),6月10 完善胃鏡檢查提示:慢性萎縮性胃炎,食管測壓結(jié)果未見異常。

    按語:患者反酸、燒心,舌胖有齒痕,苔膩,為濕盛之象,反酸系濕阻中焦、胃氣上逆所致,脘腹痞滿,大便偏稀可為佐證,然脾主水液代謝,水濕不化為脾虛所致,復(fù)以HRM 監(jiān)測提示LESP降低,即食管下段壓力降低、收縮功能下降,依脾主化生氣血榮肌肉四肢之理,循健脾助運(yùn)之法,選運(yùn)脾湯,方中黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾、滲濕和中,共為君藥,奏四君子湯之義;枳殼善理氣寬中、行氣消脹,佛手疏肝理氣和胃,二藥合用增強(qiáng)調(diào)氣運(yùn)脾之功,又兼疏肝解郁之效,以防木郁克土,共為臣藥;炒麥芽行氣消食,石菖蒲性溫化濕和胃,二藥合用,如仲景“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”之妙,痰濕從中而化,共為佐藥;仙鶴草補(bǔ)中焦之虛,亦有強(qiáng)壯之效,炙甘草調(diào)和諸藥,為使藥。二診時(shí)癥狀部分緩解,偶有嘈雜不適,予海螵蛸與浙貝母以斂酸、清降痰氣,三診時(shí)癥狀基本緩解,易炒白術(shù)為生白術(shù),取其健脾之功,全方在益氣健脾的基礎(chǔ)上行氣調(diào)氣,使上逆之氣除、痰濕從中化、中虛得以補(bǔ),標(biāo)本兼顧,寓補(bǔ)于通。

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