超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯技術(shù)的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展

唐澤萍

（北海市第二人民醫(yī)院，廣西 北海 536000）

0 引言

豎脊肌平面（erector spinae plane, ESP）阻滯是近年提出的一種新型的筋膜間阻滯，最初應(yīng)用于慢性胸神經(jīng)性疼痛及急性術(shù)后疼痛。國(guó)內(nèi)外都有ESP阻滯適用心胸外科、腹部開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及用于治療慢性疼痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等的文獻(xiàn)報(bào)道。本文對(duì)超聲引導(dǎo)下ESP阻滯的應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)、作用機(jī)制、具體操作方法、臨床應(yīng)用、與不同區(qū)域阻滯方法比較以及圍術(shù)期不良反應(yīng)進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)，為之后的臨床研究和應(yīng)用提供一定的參考。

1 ESP阻滯應(yīng)用的解剖學(xué)基礎(chǔ)

豎脊肌是背深肌群中最粗大、最長(zhǎng)的肌，該肌群位于脊柱棘突兩側(cè)，上后鋸肌、下后鋸肌、斜方肌、背闊肌和脊柱區(qū)深筋膜的深面，起自骶骨、髂骨和腰背筋膜，肌群向上分布，分別止于肋骨、椎骨和顳骨乳突等。根據(jù)肌纖維的位置和起止，由外向內(nèi)分為髂肋肌、最長(zhǎng)肌、棘肌三部分肌束[2]。自上而下外側(cè)的髂肋肌分為頸髂肋肌、胸髂肋肌、腰髂肋??；中間的最長(zhǎng)肌分為頭最長(zhǎng)肌、頸最長(zhǎng)肌、胸最長(zhǎng)肌；內(nèi)側(cè)的棘肌分為頭棘肌、頸棘肌、胸棘肌[3]。脊神經(jīng)在椎間孔處分出前支、后支、脊膜支和交通支，其中脊神經(jīng)后支呈節(jié)段性支配豎脊肌[4,5]，脊神經(jīng)前支向外側(cè)行走成為肋間神經(jīng)[6]。肋間神經(jīng)皮支分為兩類，外側(cè)皮支和前皮支。外側(cè)皮支在肋骨角前方發(fā)出，斜穿過(guò)前鋸肌后又分發(fā)出前、后兩支，支配外側(cè)胸壁皮膚和肩胛區(qū)皮膚；前皮支在近胸骨側(cè)緣處發(fā)出，支配前胸壁的皮膚以及胸膜壁層的內(nèi)側(cè)份。

2 ESP阻滯的作用機(jī)制

目前，ESP阻滯的具體作用機(jī)制目前尚不完全清楚。國(guó)外有報(bào)道，通過(guò)人體解剖學(xué)研究以及對(duì)尸體進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描成像，并根據(jù)臨床病例進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果表明將局部麻醉藥注入豎脊肌深部，局麻藥會(huì)在筋膜間隙廣泛擴(kuò)散，同時(shí)通過(guò)肋橫突孔擴(kuò)散到椎旁間隙[7]，局麻藥對(duì)脊神經(jīng)后支的有效阻滯可能是其主要作用機(jī)制。Forero等[1]在新鮮尸體的解剖實(shí)驗(yàn)和放射學(xué)研究表明，其可能的作用部位是在胸神經(jīng)的后支和前支。而研究團(tuán)隊(duì)隨后的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，在ESP阻滯中注射的最佳平面是在豎脊肌深面而不是在其淺面上，因?yàn)檫@將使局部局麻藥離后支和前支更近。因此，此后的臨床研究多數(shù)采用的都是此方法，這樣可以使局麻藥擴(kuò)散得更好，可以取得更廣泛的阻滯平面。Chin等[8]也提出將局麻藥注射在豎脊肌深面、橫突表面，對(duì)胸腹脊神經(jīng)后支及前支的阻斷，可能是ESP阻滯作用機(jī)制之一。在T7水平行豎脊肌平面阻滯時(shí)，觀察到局麻藥可向尾端擴(kuò)散至L2~L3椎體水平，表明ESP阻滯適用于腹部手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。研究表明，行ESP阻滯時(shí)局麻藥能通過(guò)筋膜間隙及肋橫突孔滲入椎旁間隙，阻滯交感神經(jīng)纖維，對(duì)內(nèi)臟痛也有一定的阻滯效果[9]。

3 超聲引導(dǎo)下ESP阻滯操作方法

在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行超聲引導(dǎo)下ESP阻滯操作，患者取側(cè)臥位[1]或者俯臥位[10]，根據(jù)手術(shù)切口位置確定需要阻滯的節(jié)段并作好標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，用一次性無(wú)菌保護(hù)套覆蓋探頭，視具體情況可使用高頻線性列探頭或低頻凸陣探頭，將超聲探頭根據(jù)手術(shù)部位縱向放置于棘突，緩慢向外側(cè)滑動(dòng)約2~3cm掃描到橫突后采用長(zhǎng)軸平面內(nèi)穿刺法或短軸平面外穿刺法進(jìn)針，將局麻藥注射到豎脊肌深面，可見(jiàn)筋膜間隙擴(kuò)大，豎脊肌上抬，30min后測(cè)定感覺(jué)阻滯平面。有研究機(jī)構(gòu)成功報(bào)道了16個(gè)ESP阻滯病例[10]，通?？捎?.25%~0.5%的布比卡因及羅哌卡因20~40mL行ESP阻滯[11-13]。有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，可在豎脊肌深面放置導(dǎo)管持續(xù)注入局麻藥實(shí)施連續(xù)ESP阻滯，可以延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間及用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

4 ESP阻滯的臨床應(yīng)用

超聲引導(dǎo)下ESP阻滯被廣泛應(yīng)用于臨床，例如手術(shù)患者的麻醉以及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，取得了較好的效果。國(guó)內(nèi)外都有文獻(xiàn)報(bào)道 ESP阻滯適用于開(kāi)放式后外側(cè)開(kāi)胸術(shù)[14]、乳腺癌改良根治性乳房切除術(shù)[15]及孕婦乳腺癌全乳房切除術(shù)[16]、股骨頸骨折半髖置換術(shù)[17]、腰椎手術(shù)[18]、腹部開(kāi)腹手術(shù)[19]、腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛[20]和膽總管囊腫切除術(shù)中的術(shù)后鎮(zhèn)痛[21]，也有用于治療慢性癌癥疼痛[18]、慢性淋巴細(xì)胞性白血病患者帶狀皰疹后神經(jīng)痛[22]、腰椎手術(shù)失敗綜合征腰痛[23]甚至用于心內(nèi)直視手術(shù)[24]等的文獻(xiàn)報(bào)道。ESP阻滯可以聯(lián)合其他麻醉方法和鎮(zhèn)痛方式方法，通過(guò)多模式、多途徑的手段減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，有效緩解術(shù)后疼痛，優(yōu)化圍術(shù)期的疼痛管理。

4.1 ESP阻滯在胸部手術(shù)中的應(yīng)用

Forero等[1]首次報(bào)道了ESP阻滯成功應(yīng)用于2例嚴(yán)重慢性胸神經(jīng)性疼痛，表明ESP阻滯中，局麻藥可以通過(guò)筋膜間的擴(kuò)散產(chǎn)生廣泛的阻滯效果，對(duì)胸痛有良好的阻滯作用。Chin等[25]報(bào)道了一例ESP阻滯在開(kāi)胸術(shù)后的應(yīng)用。該患者為原發(fā)性肺癌患者，在右肺下葉切除術(shù)后使用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，但患者仍感覺(jué)術(shù)區(qū)劇烈疼痛，不能忍受，只有在靜脈注射雙氫嗎啡酮后疼痛才能緩解。為了解決這一問(wèn)題，隨后采用連續(xù)單側(cè) ESP（T5節(jié)段）阻滯，鎮(zhèn)痛效果良好，疼痛評(píng)分顯著降低，減少了靜脈注射雙氫嗎啡酮的用量和次數(shù)。雖然椎旁阻滯是適用于乳腺癌手術(shù)的有效的區(qū)域阻滯手段，但椎旁阻滯有潛在的引發(fā)氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外有報(bào)道說(shuō)ESP阻滯為乳腺癌根治術(shù)提供了良好的麻醉[26]。根據(jù)Finneran等[27]的文獻(xiàn)報(bào)道，在3例乳腺癌根治術(shù)中，行不同節(jié)段的單側(cè)單次ESP阻滯，使用0.5%羅哌卡因15mL，阻滯平面因?yàn)榇┐坦?jié)段不同而有所差別，但3例患者均無(wú)術(shù)后嘔吐等不良反應(yīng)，在術(shù)后9~12h 開(kāi)始出現(xiàn)疼痛。

4.2 ESP阻滯在腹部手術(shù)中的應(yīng)用

Chin等[8]報(bào)道了4例ESP阻滯在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用。4例患者均在T7水平以0.5%羅哌卡因共20~30mL行ESP阻滯，測(cè)得阻滯平面為上胸段至 L2或 L3，術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥用量明顯減少，跟切口浸潤(rùn)阻滯相對(duì)比，阻滯持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，跟腹橫肌平面阻滯相比，阻滯范圍更廣。國(guó)外有報(bào)道ESP阻滯應(yīng)用于胃減容術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛[9]?；颊呔性赥7水平雙側(cè)ESP阻滯，術(shù)后評(píng)估NRS評(píng)分顯著降低，阿片類藥物的使用量也大大減少，患者術(shù)后呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)也大大降低。研究表明：ESP阻滯作為一種新型的筋膜間阻滯技術(shù)，不但可以阻滯體表疼痛還可以阻滯內(nèi)臟痛，可安全有效的應(yīng)用于腹部手術(shù)。

4.3 ESP阻滯在骨科中的應(yīng)用

Tulgar等[28]報(bào)告了1例ESP阻滯應(yīng)用于全麻下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的病例。該患者在手術(shù)結(jié)束后行 L4水平ESP阻滯，術(shù)后并且不需要額外增加鎮(zhèn)痛藥物，表明ESP阻滯的鎮(zhèn)痛效果跟椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛相似，但ESP阻滯的作用機(jī)制有待進(jìn)一步的研究。Ueshima等[29]報(bào)告了兩例ESP阻滯在胸椎脊髓腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用。在全麻誘導(dǎo)前以0.375%左旋布比卡因?qū)嵤㏕5水平的雙側(cè)單次ESP阻滯，用藥量為一側(cè)20mL，共40mL，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥使用總量減少，術(shù)后恢復(fù)情況良好，不需要額外追加補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥。

4.4 ESP阻滯在泌尿外科的應(yīng)用

Restrepo-Garces 等[30]報(bào)告了一例55歲的男性患者，術(shù)前診斷膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)，擬進(jìn)行根治性膀胱前列腺切除術(shù)及輸尿管膀胱重建術(shù)，術(shù)前經(jīng)過(guò)充分溝通后患者同意進(jìn)行雙側(cè)持續(xù)ESP阻滯。筆者選擇的是全麻誘導(dǎo)前行T8節(jié)段 ESP阻滯，雙側(cè)分別給予 0.25%布比卡因各10mL并置管妥固，術(shù)中用速率可調(diào)節(jié)的彈性體泵持續(xù)泵注 0.1%布比卡因，輸注速度設(shè)置為6mL/h，術(shù)中生命征平穩(wěn)。術(shù)畢后最初的72小時(shí)內(nèi)，繼續(xù)以6mL/ h的輸注速度注入0.1%布比卡因，進(jìn)行痛覺(jué)評(píng)估后測(cè)得阻滯平面范圍約從T5到L2。動(dòng)態(tài)NRS疼痛評(píng)分為3分，靜息NRS疼痛評(píng)分1~2分，提示取得了良好的阻滯效果。

4.5 ESP阻滯在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用

Altinpulluk等[31]報(bào)道了1例ESP阻滯在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用。孕婦在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)后，實(shí)施雙側(cè)ESP阻滯作為術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，選擇T9水平于豎脊肌深面注射0.25%布比卡因20mL，15 分鐘后，針刺疼痛法測(cè)試感覺(jué)阻滯平面為 T6~L1，NRS疼痛評(píng)分為2分，未發(fā)生惡心嘔吐等相關(guān)并發(fā)癥，患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意。

4.6 ESP阻滯在慢性疼痛治療中的應(yīng)用

神經(jīng)痛是急性帶狀皰疹治療后常見(jiàn)并發(fā)癥[32]，F(xiàn)orero等[1]首次報(bào)道了ESP阻滯應(yīng)用于慢性胸神經(jīng)性疼痛的患者，該患者NRS疼痛評(píng)分為 10分，采取多種鎮(zhèn)痛方式均不能緩解疼痛，于是筆者嘗試使用實(shí)施T5水平的ESP阻滯。2小時(shí)后，患者疼痛完全緩解，NRS評(píng)分為0分。針刺法試驗(yàn)測(cè)到阻滯平面為T(mén)2~T9。研究得出結(jié)論，ESP阻滯適用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛。

5 ESP阻滯與其他區(qū)域阻滯方法比較

5.1 與腰方肌阻滯(Quadratus Lumborum Block,QLB)比較

Murouchi等[33]以及Wikner等[34]將QLB應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)患者中，由于局麻藥物廣泛擴(kuò)散，患者術(shù)后出現(xiàn)股四頭肌肌無(wú)力的不良反應(yīng)，可能是因?yàn)榫致樗帞U(kuò)散到附近的椎旁間隙或者擴(kuò)散到腰叢。SA等[35]將QLB應(yīng)用于2例胃腸外科手術(shù)，注射局麻藥后30～40min血壓下降、心率增快，考慮可能與局麻藥通過(guò)筋膜間隙和肋橫突孔滲入椎旁間隙造成交感阻滯有關(guān)。

5.2 與腹橫肌平面(Transversus Abdominis Plane,TAP)阻滯比較

TAP阻滯僅能阻滯T6~T12、L1脊神經(jīng)的前支，緩解前腹壁的疼痛[36]，但不能阻滯相應(yīng)的脊神經(jīng)后支，阻滯范圍有限，有時(shí)無(wú)法滿足外科手術(shù)鎮(zhèn)痛要求，且TAP阻滯穿刺點(diǎn)過(guò)于接近外科手術(shù)范圍，較難實(shí)現(xiàn)置入導(dǎo)管實(shí)施連續(xù)阻滯，鎮(zhèn)痛時(shí)效有限。ESP阻滯能阻滯相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)的前支，對(duì)脊神經(jīng)后支也有一定的阻滯作用，而且可以置入導(dǎo)管實(shí)施連續(xù)阻滯，阻滯范圍和鎮(zhèn)痛時(shí)效都優(yōu)于TAP阻滯。Eric等[37]研究也發(fā)現(xiàn)，TAP阻滯和ESP阻滯分別應(yīng)用于胃減容手術(shù)中，TAP阻滯并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。Griffiths JD等[38]在超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯用于復(fù)合全身麻醉進(jìn)行婦科腫瘤患者的手術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，在患者首次自控PCIA時(shí)間、術(shù)后2h 和術(shù)后24h內(nèi)嗎啡的總使用量以及VAS疼痛評(píng)分上組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.3 與胸椎旁(Thoracic Paravertebral,TPV)阻滯比較

TPV阻滯被成功的應(yīng)用于胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛[39]，但其有多種不良反應(yīng)，血?dú)庑?、低血壓、神?jīng)損傷和硬膜外廣泛阻滯等風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。大量研究結(jié)果表明，開(kāi)胸手術(shù)中，TPV阻滯在對(duì)全身應(yīng)激反應(yīng)及全身炎性反應(yīng)的影響及減少平均住院時(shí)間等方面并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)[40]。國(guó)內(nèi)有研究，隨機(jī)將手術(shù)患者分為兩組，ESP阻滯組與TPV阻滯組，兩組相比較結(jié)果表明，ESP組比TPV阻滯組患者阻滯操作時(shí)間更短，術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥總用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[41]，表明超聲引導(dǎo)下ESP阻滯用于胸腔鏡患者操作更簡(jiǎn)單安全。

5.4 與胸硬膜外(Thoracic Epidural Analgesia,TEA)阻滯比較

TEA阻滯曾被認(rèn)為是開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)[42]。但血壓下降、心率減慢、呼吸抑制是TEA 阻滯最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，雖然硬膜外血腫、全脊麻等并發(fā)癥發(fā)生率比較低[43]，但是一旦發(fā)生后果極其嚴(yán)重，因此近年來(lái)TEA 在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越少[44-45]。Halabi等[46]及Dorcaratto等[47]研究發(fā)現(xiàn)TEA鎮(zhèn)痛在促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，也有研究表明TEA阻滯不能顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及住院天數(shù)等[48]。而ESP阻滯安全性較高，無(wú)血?dú)庑?、硬膜外血腫、廣泛阻滯、脊髓損傷等風(fēng)險(xiǎn)。

5.5 與胸腰筋膜平面(Thoracolumbar Interfascial Plane, TLIP)阻滯比較

胸腰筋膜平面（TLIP）阻滯的操作方法是將局麻藥注入腰椎水平附近的多裂肌和最長(zhǎng)肌之間的筋膜間，能阻滯胸腰脊神經(jīng)根的后支[49]。其成功應(yīng)用于腰椎手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，并取得了良好的效果[50-51]。但是其阻滯范圍及作用機(jī)制仍未明確，仍需進(jìn)一步的研究。

5.6 與后路椎板(Retrolaminar, RL)阻滯比較

RL阻滯將局麻藥注射到椎板和豎脊肌之間的間隙，Yang等[52]發(fā)現(xiàn)ESP阻滯與RL阻滯相比，ESP阻滯感覺(jué)阻滯范圍更廣，鎮(zhèn)痛效果更完善。Adhikary等[53]發(fā)現(xiàn)雖然ESP阻滯和RL阻滯中局麻藥均可擴(kuò)散到鄰近的硬膜外間隙和椎間孔，但ESP阻滯能產(chǎn)生額外的肋間神經(jīng)阻滯，阻滯范圍更廣，鎮(zhèn)痛效果更明顯。

6 ESP阻滯的并發(fā)癥和不良反應(yīng)

ESP阻滯引起的并發(fā)癥和不良反應(yīng)報(bào)道較少，Murouchi等[54]考慮可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是穿破血管，穿刺部位出現(xiàn)血腫[55]。目前尚未有ESP阻滯導(dǎo)致血?dú)庑?、硬膜外血腫、硬膜外廣泛阻滯、全脊麻、局麻藥中毒等并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道，也未見(jiàn)ESP阻滯引起惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的病例報(bào)道。

7 小結(jié)

隨著超聲等可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下ESP阻滯技術(shù)臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其能為手術(shù)患者提供完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，有效減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和全身炎性反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，未來(lái)可以進(jìn)一步深入研究這項(xiàng)技術(shù)的臨床作用。