維持性血液透析患者疼痛及護理干預(yù)研究進展

饒 茜,曾 兢

(成都醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，四川 成都 610083)

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)已被公認為全球范圍內(nèi)主要的公共衛(wèi)生問題[1]，當(dāng)疾病進展到CKD5期時，患者必須接受腎臟替代治療才能維持生命，血液透析是目前最常用的腎臟替代療法。隨著透析時間的延長，維持性血液透析患者(maintenance hemodialysis,MHD)遭受了多種癥狀負擔(dān)的困擾，疼痛是MHD患者最常見的癥狀負擔(dān)之一，嚴重影響其生活質(zhì)量。本文將從MHD患者疼痛現(xiàn)狀、疼痛管理及護理干預(yù)展開綜述，以期為臨床工作者制定相應(yīng)疼痛管理措施提供參考依據(jù)。

1 MHD患者的疼痛現(xiàn)狀

1.1 MHD患者疼痛發(fā)生率疼痛是MHD患者的常見癥狀，發(fā)生率在21%～92%，且疼痛的發(fā)生率與MHD患者的死亡率相關(guān)[2～4]。Sadigova等[2]通過前瞻性橫斷面研究的方式評估了土耳其三個血透中心328例血液透析患者的疼痛狀況，結(jié)果顯示，74.4%的患者存在疼痛。Kliuk-Ben等[3]通過回顧性隊列研究的方式評估了以色列血液透析中心147例MHD患者的疼痛發(fā)生率，結(jié)果顯示，66%的患者存在疼痛。不同研究中疼痛發(fā)生率差別較大，可能是由于疼痛評估工具、人種、文化、地域、醫(yī)療水平、衛(wèi)生保健系統(tǒng)及納排標(biāo)準(zhǔn)差異導(dǎo)致的。

1.2 MHD患者疼痛特征大多數(shù)MHD患者的疼痛為中到重度，常見疼痛部位為下背部、頭部、下肢、足部。疼痛類型以肌肉骨骼疼痛最常見，其次為神經(jīng)病理性疼痛[5, 6]。根據(jù)疼痛與透析是否相關(guān)可將疼痛分為透析相關(guān)疼痛和非透析相關(guān)疼痛，透析相關(guān)疼痛指由于血液透析所引起的疼痛，主要包括肌肉痙攣痛、透析性頭痛、動靜脈內(nèi)瘺穿刺痛、注射促紅細胞生成素引起的疼痛等。非透析相關(guān)疼痛主要包括原發(fā)性疾病、腎性骨營養(yǎng)不良、周圍神經(jīng)病變等引起的疼痛。有研究顯示，透析相關(guān)疼痛在患者中普遍存在，尤其是反復(fù)穿刺動靜脈內(nèi)瘺所致的疼痛[7]。

1.3 疼痛對MHD患者生活質(zhì)量的影響隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，降低患者死亡率不再是治療的唯一評價標(biāo)準(zhǔn)，患者生活質(zhì)量的改善程度也成為了評價治療效果的重要指標(biāo)。多項研究顯示[8, 9]，疼痛嚴重影響了MHD患者的生活質(zhì)量。疼痛還可能使患者中途退出血液透析，導(dǎo)致其血液透析不充分、住院時間延長，從而進一步降低患者的生活質(zhì)量。有研究還指出[10]，疼痛易導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮及失眠等癥狀，這些癥狀不僅會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，還會反過來降低患者的疼痛閾值，增加其對疼痛的敏感性。

2 MHD患者疼痛管理

2.1 MHD患者疼痛管理現(xiàn)狀Kliuk-Ben等[3]對以色列血液凈化中心的147名患者進行的回顧性研究顯示，55.6%的重度疼痛患者和45.9%的極重度疼痛患者沒有接受任何止痛藥治療。Davison等[11]采用WHO疼痛管理指數(shù)評估患者疼痛管理的充分性，結(jié)果顯示，74.8%的患者得分為負值，表明MHD患者的疼痛管理不充分。MHD患者疼痛管理狀況不容樂觀，一部分原因是患者及其照護者缺乏疼痛管理意識，不知曉疼痛管理不當(dāng)可能導(dǎo)致的不良后果。部分患者及照護者還認為疼痛在透析人群和老年人群中是不可避免的，使用止痛藥會導(dǎo)致成癮，加重對腎臟的損害，這些錯誤認知不僅會阻礙醫(yī)務(wù)人員對患者疼痛的正確評估，還會加重患者的疾病負擔(dān)。另一部分原因是醫(yī)務(wù)人員缺乏疼痛管理方面的培訓(xùn)，醫(yī)師更多關(guān)注MHD患者的生化指標(biāo)、透析充分性等方面，從而忽略了對患者疼痛的管理。部分醫(yī)師還擔(dān)心腎臟疾病患者藥物清除率降低，使用止痛藥會增加其發(fā)生不良事件的風(fēng)險，這些因素均可能導(dǎo)致疼痛患者未得到應(yīng)有的治療。此外，醫(yī)務(wù)人員日常工作的繁重，也是其沒有足夠時間對疼痛進行充分評估和管理的原因之一。

2.2 MHD患者疼痛管理目標(biāo)國際疼痛協(xié)會(International Association for the Study of Pain,IASP)于2020年對疼痛定義進行了修訂，并更新了隨附注釋[12]，強調(diào)了疼痛是一種主觀體驗，在不同程度上受生物學(xué)、心理和社會因素的影響，該定義與疼痛管理的最終目標(biāo)相契合。MHD患者疼痛的病因繁多且復(fù)雜，常常與社會、心理因素互為因果，全面的疼痛管理不僅僅是藥物治療，也不應(yīng)將減輕疼痛作為疼痛治療的唯一目標(biāo)，充分的疼痛管理應(yīng)依據(jù)生物-心理-社會模型，多學(xué)科參與疼痛管理，將優(yōu)化患者日常活動，改善患者生活質(zhì)量作為疼痛管理的最終目標(biāo)。同時，在疼痛管理前明確患者治療的期望值也十分重要，包括明確患者在疼痛管理后可接受的疼痛程度、治療風(fēng)險及治療的持續(xù)時間等，明確患者的治療期望值有助于疼痛管理方式及目標(biāo)的確定。

2.3 MHD患者的疼痛評估評估疼痛是疼痛管理的第一步，疼痛的全面評估有助于徹底了解患者疼痛史，對于明確疼痛的發(fā)病機制并選擇合適的治療方案尤為重要。

2.3.1疼痛評估方法 患者自我評估是臨床工作中評估疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)和首選方法。美國國家腎臟基金會提供的腎臟疾病疼痛管理指南中建議使用Barnard的“PQRST”法對腎臟疾病患者進行疼痛全面評估[13]，其中“provoke”可以幫助識別誘發(fā)疼痛加重或緩解的因素?！皅uality”可以幫助明確疼痛的性質(zhì)，有助于區(qū)分軀體疼痛和神經(jīng)病理性疼痛?！皉adiate”可以幫助確定疼痛的定位?！皊everity”可以幫助確定疼痛的嚴重程度，用數(shù)字1～10將疼痛程度進行量化，0代表無疼痛，10代表最嚴重的疼痛?！皌ime”可以幫助明確疼痛的開始、持續(xù)及停止時間。此外，慢性疼痛還受生物學(xué)、心理和社會因素的影響。因此，評估慢性疼痛時還應(yīng)考慮患者生理、心理、社會、精神因素，以制定出更具個性化的治療方案。

2.3.2疼痛評估工具 全面的疼痛評估應(yīng)涉及疼痛的多個領(lǐng)域，包括疼痛的嚴重程度、性質(zhì)、部位、持續(xù)時間、變化特征及其對患者生活質(zhì)量的影響。目前沒有專為血液透析患者設(shè)計的疼痛評估工具，臨床常用的單維評估工具為數(shù)字評分法(Numeric Rating Scale,NRS)和視覺模擬評分法(Visual Analogue Scales,VAS)，用于評估疼痛的嚴重程度。對于慢性疼痛患者，使用多維評估量表還能評估疼痛對患者日?；顒?、情緒、睡眠等的影響，常見的多維評估量表包括麥吉爾疼痛問卷(The McGill Pain Questionnaire,MPQ)和簡明疼痛量表(Brief Pain Inventory,BPI)。此外，還有一些用于評估神經(jīng)病理性疼痛的量表，這些疼痛評估量表有助于確定MHD患者疼痛的病理生理學(xué)機制，如利茲神經(jīng)病理性癥狀和體征評分(Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs,LANSS)、神經(jīng)病理性疼痛量表(Neuropathic Pain Scale,NPS)、神經(jīng)性疼痛4問卷(DouleurNeuropathique 4 questionnaire,DN4)等。

3 MHD患者疼痛的護理干預(yù)措施

終末期腎病患者由于排泄功能降低、藥物及活性代謝產(chǎn)物積累、藥物在透析期間可能被去除、患者的合并癥和多藥聯(lián)用等原因增加了其應(yīng)用止痛藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險和鎮(zhèn)痛效果的不確定性。因此，科學(xué)有效的護理干預(yù)對于MHD患者的疼痛管理至關(guān)重要。除常規(guī)的護理干預(yù)措施以外，目前針對MHD患者開展的疼痛護理干預(yù)還包括：

3.1 改進穿刺手法動靜脈內(nèi)瘺穿刺痛在MHD患者中很常見，一些研究發(fā)現(xiàn)穿刺速度、進針角度、針尖斜面方向可能與穿刺疼痛程度相關(guān)[14, 15]，但均為一些小樣本研究。因此，在臨床穿刺時護士應(yīng)根據(jù)患者血管條件選擇合適的速度、角度和方向進行穿刺。在穿刺技術(shù)上，目前自體動靜脈內(nèi)瘺首選的穿刺技術(shù)為繩梯法。一些研究顯示，與傳統(tǒng)穿刺技術(shù)繩梯法相比，扣眼穿刺法能減輕動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛、減少對血管的損傷、延長血管通路壽命、更快止血、減少護士操作時間、降低血管瘤和血腫的發(fā)生率[16, 17]?？垩鄞┐谭ㄊ峭淮┐陶哂娩J針在患者內(nèi)瘺處以同樣的穿刺點、角度、深度進針，反復(fù)穿刺6～9次建立皮下隧道后，再改用鈍針穿刺進行透析的方法。但也有研究顯示兩種穿刺方法對于減輕穿刺疼痛并無差異，扣眼穿刺法還可能增加感染的風(fēng)險，且由于扣眼穿刺法對技術(shù)的要求相對較高、成本更高等原因，使其未能在臨床中得到廣泛應(yīng)用。此外，一些研究還發(fā)現(xiàn)采用零壓力改良穿刺法[18]、將穿刺針頭冷卻至-8 ℃[19]進行穿刺能減輕動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛。

3.2 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)TENS是通過在身體相應(yīng)部位皮膚表面放置雙電極，釋放特定低壓低頻脈沖電流刺激神經(jīng)，以達到針對性治療目的的物理治療方式。TENS裝置較小，攜帶便捷，相比藥物治療，TENS幾乎沒有副作用、耐受性較好，且沒有過量用藥的風(fēng)險。TENS已被推薦用于各類急慢性疼痛的治療。有研究顯示，TENS在治療慢性腰背痛、神經(jīng)病理性疼痛、操作性疼痛(如穿刺疼痛)上存在療效[20, 21]。在Meta分析中，由于各項研究間質(zhì)量存在差異，證據(jù)質(zhì)量不佳等原因[22]，導(dǎo)致TENS緩解疼痛有效性方面的證據(jù)不充分，因此，未來還需要更多高質(zhì)量的研究證據(jù)以確定其療效。

3.3 芳香療法芳香療法是指將氣味芳香的物質(zhì)制作成適當(dāng)劑型，作用于人體的治療方法。該方法具有方便、成本低、安全的特點，尤其適用于腎功能衰竭這類有用藥風(fēng)險的患者。同時，芳香療法可緩解MHD患者瘙癢、疲勞、焦慮、失眠和抑郁等癥狀，這些癥狀的改善也有利于減輕患者的疼痛和提高其生活質(zhì)量。Sahin等[23]對存在動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛的MHD患者的一項隨機對照試驗顯示，使用薰衣草香薰療法的干預(yù)組患者比使用橄欖油作為安慰劑的對照組患者其動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛明顯減輕。Arslan等[24]對某血液凈化中心的MHD患者進行的一項隨機對照實驗顯示，應(yīng)用薰衣草精油進行手部按摩的干預(yù)組比常規(guī)護理的對照組其疼痛狀況和睡眠質(zhì)量有明顯改善。

3.4 耳穴療法耳穴療法是通過耳廓上特定的區(qū)域或點，來診斷或治療人體疾病的方法。該方法能有效緩解包括疼痛性疾病、功能性疾病、精神類疾病等多種病癥，其最大優(yōu)勢是安全、無創(chuàng)、無副作用。耳穴療法有助于改善疼痛狀況，如頭痛、慢性腰背疼痛、慢性肌肉骨骼疼痛。同時，耳穴療法對于改善慢性腎臟疾病及其癥狀負擔(dān)也有較好的治療效果[25]。近年來，我國將耳穴療法應(yīng)用于臨床護理的研究總體呈增長趨勢，將耳穴療法用于改善疼痛狀況的研究占臨床護理應(yīng)用的疾病或癥狀的17.74%[26]，且在應(yīng)用耳穴貼壓的方式上也出現(xiàn)了創(chuàng)新，如將耳穴療法與穴位貼敷、艾灸、心理護理聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示將耳穴療法與其他護理措施聯(lián)合應(yīng)用對患者的疼痛狀況均有不同程度的改善[27]。

3.5 認知行為療法認知行為療法是一種通過認知和行為理論及技術(shù)方法來改變個體的不良認知和非適應(yīng)性行為的心理療法。已被應(yīng)用于抑郁癥、焦慮癥、藥物濫用、慢性疼痛等領(lǐng)域。針對慢性疼痛開展的認知行為療法主要是通過提高個體應(yīng)對疼痛的能力來減少其對疼痛的感知和心理困擾。劉曉輝[28]將96例MHD患者分為予以常規(guī)疼痛護理的對照組和在常規(guī)護理基礎(chǔ)上予認知行為干預(yù)的觀察組，結(jié)果顯示，認知行為干預(yù)能有效改善患者的動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛，并提高其疼痛自我效能。Jakubowski等[29]通過定期線上視頻會議的方式對有抑郁、疼痛和疲勞癥狀的MHD患者進行認知行為干預(yù)，結(jié)果顯示，在參與干預(yù)的6例疼痛患者中，有4例患者疼痛程度有所改善。

綜上，MHD患者的疼痛發(fā)生率高、程度重、病因繁多復(fù)雜，對患者生活質(zhì)量造成了嚴重的影響，多數(shù)患者的疼痛狀況沒有得到有效的評估和充分的管理。目前仍缺乏針對MHD疼痛患者相關(guān)藥物治療和護理干預(yù)措施的高質(zhì)量臨床研究數(shù)據(jù)，今后還需加強相關(guān)研究，綜合評估患者的生物學(xué)、心理和社會因素，采取多學(xué)科參與的方式進行干預(yù)。