下肢靜脈曲張的外科治療進(jìn)展

劉 明 林鴻國 何宜斌 黃亞蘭 蔡炳勤

廣東省中醫(yī)院外三科，廣東廣州 510120

下肢靜脈曲張是臨床常見病、多發(fā)病，在美國，下肢靜脈曲張的發(fā)病率超過了冠狀動脈疾病、周圍動脈疾病、充血性心力衰竭和卒中的總發(fā)病率[1]。中國的調(diào)查結(jié)果顯示，下肢淺靜脈曲張的患病率為8.56%（男性10.72%，女性5.89%）[2]，每年新發(fā)病率為0.5%～3.0%，其中靜脈性潰瘍占1.5%[3]。下肢靜脈曲張?jiān)缙诓o明顯癥狀，僅見輕微的曲張靜脈，或網(wǎng)狀靜脈團(tuán)，后來可逐漸發(fā)展為肢體沉重、酸脹、疼痛、色素沉著、皮膚瘙癢、局部潰瘍等[4]。根據(jù)2014 版《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[3]，建議采用CEAP 分級法（clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system，CEAP），不僅提供疾病嚴(yán)重度分級，也指導(dǎo)臨床治療方法選擇。上述指南建議C0～C1 級階段的患者首選靜脈活性藥物或加壓治療；C2～C3 級患者首選加壓治療或聯(lián)合靜脈活性藥物，并針對病因選擇硬化劑治療和手術(shù)處理；C4～C6 患者建議手術(shù)治療?？梢?，外科手術(shù)干預(yù)仍是C2 級以上患者主要的治療方式[3]。近年來，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，腔內(nèi)微創(chuàng)治療發(fā)展十分迅速，如泡沫硬化劑注射療法、電凝術(shù)、旋切術(shù)、射頻消融、刨吸術(shù)、微波術(shù)、激光術(shù)等，下肢靜脈曲張外科治療手段由傳統(tǒng)、單一向微創(chuàng)化、多樣化的發(fā)展。

1 傳統(tǒng)外科手術(shù)

傳統(tǒng)的下肢靜脈曲張術(shù)式包括大隱靜脈入股靜脈處離斷結(jié)扎其主干及其5 大屬支聯(lián)合大隱靜脈主干及其分支剝脫術(shù)及切除淺表曲張靜脈團(tuán)[5]。該手術(shù)技術(shù)成熟，效果確切，設(shè)備條件要求低，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。盡管現(xiàn)代新的微創(chuàng)方法不斷出現(xiàn)，但其治療原則仍然是通過不同的手段消除下肢靜脈返流，以改善患者的臨床癥狀[5]。Rass 等[6]的臨床研究中，對腔內(nèi)激光治療和高位結(jié)扎抽剝術(shù)的208 條患肢進(jìn)行了5年隨訪，腔內(nèi)激光治療組5年血管再通率為18%，高位結(jié)扎抽剝組則為5%，對隱股靜脈返流方面，激光治療組與高位結(jié)扎抽剝組發(fā)生率分別為28%和5%，認(rèn)為高位結(jié)扎抽剝術(shù)仍比腔內(nèi)激光治療有著更好的遠(yuǎn)期療效。Gauw 等[7]也通過一項(xiàng)5年隨訪的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，高位結(jié)扎抽剝組術(shù)后腹股溝區(qū)靜脈曲張復(fù)發(fā)率明顯優(yōu)于激光治療組?？梢?，在當(dāng)今微創(chuàng)理念盛行的背景下，傳統(tǒng)抽剝術(shù)仍然有著不可替代的地位，許多研究采用的新的外科手術(shù)方法都是與傳統(tǒng)手術(shù)的療效進(jìn)行臨床比較，從而對新方法的有效性及安全性進(jìn)行評價(jià)。

但是，大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)為破壞性手術(shù)，大隱靜脈的眾多屬支在手術(shù)中是靠機(jī)械牽拉力量拉斷，術(shù)后常見皮下瘀斑、血腫、血栓性靜脈炎，剝脫時(shí)牽拉容易損傷隱神經(jīng)，引起術(shù)后肢體麻木、疼痛、血腫等不適癥狀[5]。現(xiàn)今許多醫(yī)生對傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行改良，以減少術(shù)后并發(fā)癥。鄭寶印[8]采用高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)治療單純性下肢淺靜脈曲張，具有無須置入抽剝器、創(chuàng)傷小、耗時(shí)短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)勢。候軍[9]采用改良的下肢靜脈剝脫術(shù)，首先通過較少的切口優(yōu)先處理患肢分支靜脈及淺靜脈，然后再處理大隱靜脈主干，不僅能減少術(shù)中出血量，還能有效減少切口數(shù)量，降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)。曹高峰[10]認(rèn)為針對老年患者，建議使用點(diǎn)式剝脫術(shù)，相較于傳統(tǒng)剝脫術(shù)，可縮減手術(shù)時(shí)長、住院天數(shù)，減少手術(shù)出血量，減少下肢疼痛、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)提升，大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)相比過去，在減少創(chuàng)傷方面已取得了很大進(jìn)步。對靜脈剝脫的長度、是否保留大隱靜脈、是否處理交通靜脈等，也有學(xué)者做過相關(guān)研究。付召軍等[11]發(fā)現(xiàn)，單純將膝上段大隱靜脈剝脫也可以達(dá)到很好的近遠(yuǎn)期效果，減少了術(shù)后小腿隱神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。近3年來，關(guān)于下肢傳統(tǒng)手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道比較之前有所減少，這與人民群眾日益增加的微創(chuàng)需求密切相關(guān)，也與靜脈腔內(nèi)閉合術(shù)的迅速發(fā)展有關(guān)。

2 靜脈腔內(nèi)閉合術(shù)

靜脈腔內(nèi)閉合術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)的、 基于導(dǎo)管的技術(shù)，通過使靶血管內(nèi)皮受損、血栓形成及纖維化導(dǎo)致血管管腔閉合[1]。目前最常用的有激光消融、射頻消融、電凝燒灼、微波治療、泡沫硬化劑治療等。

2.1 腔內(nèi)激光治療

腔內(nèi)激光閉合術(shù)是通過輸出不同功率的激光，促使大隱靜脈內(nèi)血液沸騰、氣化，從而產(chǎn)生高溫蒸氣泡，并破壞血管內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，加快血小板聚集，造成受損靜脈纖維化，達(dá)到消除返流、閉合靜脈的作用[12]。王建國等[13]發(fā)現(xiàn)給予患者激光處理時(shí)，光纖周圍血紅蛋白吸收激光能量，經(jīng)組織產(chǎn)生的氣化作用生成蒸氣水泡，令血管壁內(nèi)蛋白質(zhì)及酶失去活性，達(dá)到破壞靜脈壁結(jié)構(gòu)并使靜脈閉鎖的效果。此術(shù)式具有創(chuàng)傷性小、患者術(shù)后疼痛感低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。黃六一等[14]通過臨床研究比較發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)激光閉合手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動時(shí)間及疼痛感等觀察指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)靜脈抽剝組。Sinabulya 等[15]對195 條患有下肢靜脈曲張伴潰瘍的肢體進(jìn)行激光治療的患者進(jìn)行3年的隨訪，結(jié)果顯示，潰瘍瘍愈合率高達(dá)84%，故認(rèn)為激光治療在促進(jìn)靜脈性潰瘍愈合和降低潰瘍復(fù)發(fā)率上是安全有效的。寧鑒等[16]認(rèn)為激光對1.0 cm 以內(nèi)曲張靜脈主干的閉合上可達(dá)到與剝脫術(shù)相同的治療效果，可明顯減少局部血腫及疼痛的發(fā)生。彭艷斌等[17]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，激光消融組在切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第一天疼痛程度及持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均好于常規(guī)手術(shù)組，激光消融組患者生活質(zhì)量評分（the MOS item short from health survey，SF-36） 明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，推薦激光消融治療。

同時(shí)，朱俊軍[18]回顧性分析行大隱靜脈曲張腔內(nèi)激光治療術(shù)的56 例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)56 例患者(89 條肢體)術(shù)后有31 條肢體出現(xiàn)并發(fā)癥，包括肢體皮下淤血、血腫、肢體靜脈炎反應(yīng)、肢體皮膚燒傷、肢體隱神經(jīng)損傷、深靜脈血栓形成并發(fā)肺栓塞等。代勁松等[19]認(rèn)為患肢水腫、皮膚感覺異常、深靜脈血栓是進(jìn)行靜脈腔內(nèi)激光治療的常見并發(fā)癥。為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，建議正確地置儀器的燒灼功率，對于曲張程度嚴(yán)重，光纖插入困難的靜脈屬支，可穿破血管壁插入，不必進(jìn)行全程腔內(nèi)燒灼。熊洪濤等[20]認(rèn)為腔內(nèi)激光治療手術(shù)方法具有一定的特殊性，術(shù)中可能出現(xiàn)的情況多種多樣，應(yīng)盡快分析其特異性原因，采取適當(dāng)方法及時(shí)處理，避免造成嚴(yán)重后果。可見，對于微創(chuàng)激光手術(shù)，手術(shù)操作者的判斷及個(gè)性化選擇十分重要，雖然其有較大的優(yōu)勢，但其術(shù)后并發(fā)癥與激光操作密切相關(guān)，也不可忽視。

2.2 射頻消融治療

目前國內(nèi)臨床上主要應(yīng)用的大隱靜脈射頻裝置是Closure Fast，其原理是利用射頻發(fā)生器在治療導(dǎo)管前端的加熱元件時(shí)產(chǎn)生高溫，使靜脈血管內(nèi)皮被破壞，膠原纖維收縮和纖維化，從而達(dá)到封閉靜脈的治療目的[21]。射頻消融治療下肢靜脈曲張是臨床比較認(rèn)可的一種方法，具有微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)[22]。對于射頻消融治療的遠(yuǎn)期療效，英國一項(xiàng)單中心研究報(bào)道，通過對1080 例下肢靜脈射頻消融術(shù)后的三年隨訪，發(fā)現(xiàn)大隱靜脈閉塞率在手術(shù)結(jié)束和36 個(gè)月時(shí)分別有98.6%和93.8%，下肢深靜脈血栓形成者僅有3 例，因此將腔內(nèi)靜脈射頻消融作為一種安全有效、值得推薦的治療方式[23]。不過，許多學(xué)者仍認(rèn)為射頻治療適合于大隱靜脈主干直徑＜10 mm，主干無血栓、無靜脈炎的靜脈曲張[24]。但Bauza 等[25]發(fā)現(xiàn)使用射頻消融術(shù)治療直徑＞12 mm 的大靜脈曲張對血管的閉塞率沒有影響。周萍捷等[26]研究發(fā)現(xiàn)靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)聯(lián)合中藥治療下肢靜脈曲張伴潰瘍臨床效果顯著，可有效促進(jìn)潰瘍愈合。楊廣鑫等[27]應(yīng)用Olympus Celon RFiTT 射頻治療系統(tǒng)，采用兩次定點(diǎn)射頻加一次往復(fù)運(yùn)動射頻治療方法，并聯(lián)合靜脈造影，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、恢復(fù)快，值得推廣。

作為腔內(nèi)熱消融兩大主流術(shù)式，激光治療與射頻治療一直是臨床討論的熱點(diǎn)。He 等[28]學(xué)者通過meta 分析發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)安全及療效上，激光消融與射頻消融有著相似的效果，但射頻消融的并發(fā)癥更少。對于腔內(nèi)熱消融術(shù)后的疼痛，多源于術(shù)中靜脈壁穿孔，射頻消融基于其有效的熱量反饋及均勻的熱傳導(dǎo)特點(diǎn)，能有效防止操作中靜脈壁穿孔，故其術(shù)后疼痛發(fā)生率低于激光消融，這也是射頻消融使用范圍更為廣泛的原因[28]。

2.3 腔內(nèi)微波治療

微波消融的機(jī)制是利用熱效應(yīng)封閉靜脈，可治療靜脈性潰瘍，微波使?jié)兇蚕录敖苓叺撵o脈塌閉塞，形成纖維條索，或損傷靜脈壁形成血栓閉塞血管，減輕潰瘍處淤血及潰瘍下靜脈高壓，保證了潰瘍周圍組織循環(huán)營養(yǎng)支持，促進(jìn)潰瘍愈合[29]。盧裕等[30]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)微波消融治療組的總有效率為96.77%，顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)組，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后康復(fù)時(shí)間。賈康等[31]認(rèn)為大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)微波治療下肢靜脈曲張的效果理想，操作簡單，創(chuàng)傷小。

激光和微波均是借助熱能消融而造成患者血管閉塞，也有學(xué)者認(rèn)為激光治療血管再通率比微波治療高，但激光治療出現(xiàn)皮膚燒傷、麻木的并發(fā)癥明顯低于微波治療[32]?？傊?，微波治療作為一種治療下肢靜脈曲張的新技術(shù)，是安全有效的，短期內(nèi)的臨床療效甚至優(yōu)于傳統(tǒng)的抽剝手術(shù)，但其遠(yuǎn)期的血管再通率仍需進(jìn)一步考證[33]。

2.4 腔內(nèi)電凝治療

電凝療法主要通過高溫對大隱靜脈血管內(nèi)膜進(jìn)行燒灼，促使平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生變性壞死，促使膠原纖維、彈力纖維、平滑肌細(xì)胞出現(xiàn)增生變化，從而使得管腔狹窄或閉鎖[34]。該方法可有效降低患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，具有創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、美容、費(fèi)用低的特點(diǎn)，得到許多臨床醫(yī)生的認(rèn)可[34]。但對于病史長，曲張靜脈的管徑擴(kuò)張嚴(yán)重，管壁厚的患者，可能會出現(xiàn)電灼傷后管腔閉合不完全的情況，有復(fù)發(fā)可能，還是需要采用傳統(tǒng)的抽剝術(shù)[35]。秦博[36]通過靜脈留置針淺靜脈電凝術(shù)治療96 例下肢淺靜脈曲張患者，發(fā)現(xiàn)電凝組的手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、切口感染數(shù)都優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，認(rèn)為電凝是一種值得推薦的微創(chuàng)治療方法。

但是，電凝術(shù)引起的一些并發(fā)癥也不可忽視，早期常見并發(fā)癥有皮膚灼傷、皮下硬結(jié)、局部皮下血腫等，中遠(yuǎn)期并發(fā)癥有色素沉著、術(shù)后復(fù)發(fā)、局部麻木疼痛等[37]。關(guān)于電凝與激光的比較，激光是脈沖式發(fā)射，對于靜脈的破壞是節(jié)段性的，電凝是一個(gè)連續(xù)、不間斷的過程，對靜脈壁的破壞更徹底，通過電凝和抽剝聯(lián)合治療下肢靜脈曲張，臨床報(bào)道血管再通率低，隱神經(jīng)損傷并發(fā)癥少，比單一方法療效更好[38]。胡立強(qiáng)等[39]采用大隱靜脈曲張主干剝脫輔助電凝的方法，通過與傳統(tǒng)剝脫術(shù)比較，其認(rèn)為聯(lián)合方法在縮短手術(shù)時(shí)間，保護(hù)隱神經(jīng)和避免曲張靜脈殘留及美容方面有優(yōu)勢。

2.5 泡沫硬化劑治療

泡沫硬化劑治療通過接觸管腔內(nèi)壁后產(chǎn)生化學(xué)刺激作用，造成局部血管內(nèi)損傷，最終去除病變血管，是多個(gè)指南推薦的治療靜脈曲張方法[40]。硬化劑一直被認(rèn)為是價(jià)格低、操作簡便、手術(shù)時(shí)間短、美容、療效確切、容易推廣的一種方法。現(xiàn)在液體硬化劑比較少用，多采用泡沫硬化劑聚多卡醇，其注入后在局部停留時(shí)間長，不會很快被血流稀釋和沖散，濃度穩(wěn)定，對血管內(nèi)膜作用久，同時(shí)也是一種很好的超聲增強(qiáng)劑，在超聲引導(dǎo)下可以增強(qiáng)血管閉塞的準(zhǔn)確性，并發(fā)癥少[41]。徐濤等[42]對老年靜脈曲張患者采用門診泡沫硬化劑治療，認(rèn)為效果與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)，治療安全性高，患者治療滿意率提高。

盡管泡沫劑硬化治療的操作比較簡單，但也常見一些并發(fā)癥，如過敏、組織壞死、短暫性腦缺血發(fā)作、深靜脈血栓、肺栓塞、胸悶、淺表靜脈炎等。因此有些學(xué)者選用內(nèi)服中藥，或者局部外敷藥物與泡沫硬化治療相結(jié)合，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[43-44]。

雖然泡沫硬化治療的優(yōu)勢得到大眾認(rèn)可，但其不能完全阻斷高位主干和穿通支靜脈血液逆流，術(shù)后血管再通及曲張復(fù)發(fā)率比較高，文獻(xiàn)報(bào)道其復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%～40%[45]。所以現(xiàn)代外科臨床多采用傳統(tǒng)抽剝術(shù)與硬化劑結(jié)合治療，或者激光、射頻等其他微創(chuàng)治療與泡沫硬化劑治療相結(jié)合，傳統(tǒng)手術(shù)、激光、射頻、微波等處理大隱靜脈，泡沫硬化劑處理交通分支或者表淺靜脈，將泡沫硬化治療的優(yōu)勢最大化，并減少其復(fù)發(fā)率[46]。萬霞[47]認(rèn)為使用大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化術(shù)治療下肢靜脈曲張的效果顯著，可降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率，但治療的費(fèi)用較高。

2.6 機(jī)械化學(xué)腔內(nèi)消融

機(jī)械化學(xué)消融是通過插入特定導(dǎo)管，產(chǎn)生機(jī)械動力，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，同時(shí)將泡沫硬化劑注入，致使靜脈壁炎癥、血栓形成、纖維機(jī)化而閉塞的一種方法[48]。與微波、激光、射頻等腔內(nèi)熱消融相比，機(jī)械化學(xué)腔內(nèi)消融減少了熱能產(chǎn)生的并發(fā)癥，術(shù)后疼痛感輕，國外研究認(rèn)為其短期內(nèi)的血管病閉塞率與射頻消融相當(dāng)[49]。英國一中心對393 例靜脈曲張患者在局麻下實(shí)施機(jī)械化學(xué)靜脈內(nèi)消融術(shù)（mechanochemical endovenous ablation，MOCA），血管閉合率達(dá)到96.7%，療效確切，疼痛輕[50]。國內(nèi)較少相關(guān)報(bào)道，國外一項(xiàng)隨訪研究報(bào)道機(jī)械化學(xué)腔內(nèi)消融治療靜脈曲張，3年后的復(fù)發(fā)率為15%，生活質(zhì)量量表評分下降，因此這種機(jī)械化學(xué)腔內(nèi)消融的遠(yuǎn)期療效仍需觀察[51]。

3 新型微創(chuàng)旋切術(shù)

近年來新型微創(chuàng)血管切除術(shù)中報(bào)道較多的是TriVex 透光旋切術(shù)。TriVex 旋切是在液體環(huán)境中，直視下以旋切的方式將局部下肢曲張靜脈團(tuán)切除，具有安全性好，術(shù)中出血量少，對患者術(shù)區(qū)皮膚影響較小的特點(diǎn)[52]。與傳統(tǒng)手術(shù)方法比較，TriVex 微創(chuàng)旋切術(shù)可以最大限度地去除下肢曲張靜脈，又能最大限度地減少手術(shù)切口數(shù)目，適應(yīng)癥十分廣泛，是一種安全有效的治療靜脈性潰瘍的微創(chuàng)技術(shù)[53]。TriVex 旋切還能避免直接在色素沉著和靜脈炎區(qū)作切口，減小手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后創(chuàng)口不愈的可能性，針對激光、射頻等腔內(nèi)微創(chuàng)不能處理的曲張靜脈、淺靜脈血栓，都有較好的效果[54]。

但TriVex 的并發(fā)癥也是比較常見的，如麻木、皮下硬結(jié)、血腫等，有學(xué)者指出抽剝前將隱神經(jīng)與大隱靜脈適當(dāng)分離，可降低術(shù)后麻木感的發(fā)生率，術(shù)中使用驅(qū)血帶驅(qū)血、彈力繃帶壓迫2 d 后再行換藥，可有效減少血腫[55]。國內(nèi)學(xué)者多采用TriVex 與泡沫硬化劑結(jié)合治療，或與傳統(tǒng)抽剝手術(shù)結(jié)合，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，優(yōu)于單一療法[56-57]。

由于下肢靜脈曲張發(fā)生在下肢深靜脈系統(tǒng)、淺靜脈系統(tǒng)、交通靜脈系統(tǒng)三個(gè)系統(tǒng)，傳統(tǒng)手術(shù)治療有創(chuàng)傷大的局限性，也有其不可替代的優(yōu)勢?，F(xiàn)代微創(chuàng)治療手段比較多，具有美觀、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，但各種方法也有其局限性，復(fù)發(fā)率高于傳統(tǒng)手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道微創(chuàng)方法對患者上皮下組織具有較大的損傷，特別是對神經(jīng)組織[58]?，F(xiàn)代臨床比較推崇多種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用。目前臨床報(bào)道的聯(lián)合術(shù)式有：腔內(nèi)激光聯(lián)合點(diǎn)式剝脫治療、腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫劑硬化治療、腔內(nèi)激光聯(lián)合皮下環(huán)狀縫合術(shù)、微波凝固聯(lián)合泡沫劑硬化治療、Trivex 透光旋切聯(lián)合泡沫劑硬化治療、 改良剝脫術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑治療術(shù)、射頻消融聯(lián)合泡沫劑硬化治療等。個(gè)性化處理是臨床首選治療原則，建議觀察局部靜脈情況，如果病變靜脈是筆直的，用熱消融，如果病變靜脈是扭曲的，采用泡沫硬化技術(shù)，如果病變靜脈在皮膚表面可見，直接切除[59]。

綜上所述，微創(chuàng)聯(lián)合治療可以達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)，個(gè)體化方案可明顯提高療效，減少并發(fā)癥，但也存在費(fèi)用高、手術(shù)時(shí)間長、遠(yuǎn)期療效待觀察等弊端，現(xiàn)今多術(shù)式聯(lián)合治療缺乏統(tǒng)一的診療規(guī)范，多為臨床術(shù)者的主觀決斷，需要大數(shù)據(jù)的循證支撐，才能進(jìn)一步推廣。