抗菌藥物不合理應(yīng)用的相關(guān)影響因素及干預(yù)措施現(xiàn)狀分析

裴訓(xùn)（天津市第一中心醫(yī)院,天津 300192）

抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，常見的包括青霉素類、碳青霉烯類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等，上述藥物均具有獨特優(yōu)勢，能從不同作用機制下發(fā)揮抗菌效果，以加快病原菌清除，促進病情好轉(zhuǎn)[1-2]。但每種抗菌藥物的作用機制、抗菌譜及藥物代謝存在較大差異，臨床使用過程中需要依據(jù)感染病原菌情況選取適宜的抗菌藥物，并制定合理的給藥方案，才能取得良好的療效，并減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生。而隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，諸多不合理用藥現(xiàn)象日益增多，不僅難以取得理想的抗菌效果，還可促使病原菌耐藥性不斷增強，影響抗菌藥物敏感性[3-4]。因此，及時了解影響抗菌藥物不合理應(yīng)用的相關(guān)因素，并針對性予以相應(yīng)干預(yù)，對促進臨床合理用藥尤為重要。本文就抗菌藥物不合理應(yīng)用情況、影響因素以及相應(yīng)干預(yù)措施展開綜述。

1 抗菌藥物不合理用藥現(xiàn)象

目前，臨床可供選用的抗菌藥物已多達100多種，且適用范圍不斷拓寬，使得臨床應(yīng)用愈發(fā)廣泛。但隨之而來的問題也日益增多，如藥物選取不當(dāng)、用法用量不當(dāng)、適應(yīng)證不適宜等多種不合理用藥情況。

1.1 藥物選取不當(dāng) 臨床抗菌藥物種類繁多，不同抗菌藥物間作用機制、抗菌譜等均存在較大差異，需依據(jù)患者病情特點、感染部位等多種信息綜合判斷，選取適宜的抗菌藥物，方可取得理想抗菌效果[5-6]。如小兒支原體肺炎，該病病原菌為肺炎支原體，它是一種介于細菌與病毒間的病原微生物，無細胞壁，故對于作用于細胞壁起效的抗菌藥物難以起效，臨床需針對其特點選取阿奇霉素等其他抗菌機制的藥物，方可加快肺炎支原體清除，減輕肺部損傷。但部分醫(yī)師在藥物選取時未能充分結(jié)合患者病情特點，加之自身經(jīng)驗不足、對藥物相關(guān)知識掌握不熟，使得藥物選取不當(dāng)發(fā)生較為頻繁。楊靜[7]等分析抗菌藥物科學(xué)化管理長效機制探索及不合理用藥的研究顯示，某院統(tǒng)計2012-2017年抗菌藥物不合理情況，發(fā)現(xiàn)藥品選擇不適宜為常見不合理用藥現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為未能依據(jù)發(fā)病群體、病原菌分布特點選取初始抗菌藥物。同時，藥物選取不當(dāng)還表現(xiàn)在用藥起點較高方面，臨床在開具抗菌藥物時需從低起點開始，若療效不佳方可逐層遞增，以確保抗菌藥物治療效果。嚴江[8]等研究分析院內(nèi)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物合理用藥現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物品種選擇在院內(nèi)不合理用藥中占比最高，且主要表現(xiàn)為藥品選擇起點高。

1.2 用法用量不當(dāng) 用法用量指藥物一定時間內(nèi)服用的數(shù)量，其可直接關(guān)系到抑菌效果，若使用劑量過小，則難以達到有效抑菌濃度，劑量過大則易引起不良反應(yīng)，且抗菌藥物在體內(nèi)存在一定時間依賴性，若給藥頻次不合理也會降低治療效果。臨床常見用法用量不當(dāng)?shù)乃幬镉蓄^孢替安、左氧氟沙星、氟氯西林等，其中頭孢替安由于上市的說明書版本較多，且說明書內(nèi)用法用量項目存在較大差別，使得臨床實際給藥時也存在一定差別。為此，國家藥監(jiān)局在2006年進行注射用鹽酸頭孢替安說明書修正，規(guī)范臨床用法用量，以減少該藥不合理用藥發(fā)生。李玉琴[9]等分析某二甲醫(yī)院專項整治前后住院抗菌藥物使用情況的研究顯示，該院抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象普遍存在，且原因較多，主要表現(xiàn)在用藥指征不明確、用法用量不適宜及遴選藥品不適宜等方面，其中用法用量不適宜多為劑量過大或過小，臨床還需加強抗菌藥物管理，開展專項檢查活動，以提高用藥合理性。抗菌藥物制定給藥方案的同時還需考慮藥代動力學(xué)，如頭孢菌素類抗菌藥殺菌效果取決于血藥濃度大于細菌最低抑制濃度的時間，故應(yīng)在3-4個半衰期給藥1次，方可維持良好抑制效果。

1.3 適應(yīng)證不適宜 適應(yīng)證是某一種藥物治療疾病的范圍，臨床給藥時應(yīng)嚴格把握適應(yīng)證，首先需要通過臨床檢驗明確為細菌感染，有條件的可結(jié)合細菌分離培養(yǎng)、藥敏試驗，了解病原菌類型及藥物敏感性，方可正確、合理地掌握用藥指征，予以適宜抗菌藥物治療。同時，并非所有感染均需要予以抗菌藥物，如病毒感染引起的感冒高熱、呼吸道感染等，該類患者需及時進行抗病毒治療，若出現(xiàn)細菌感染征象，方可予以抗菌藥物。相較于適應(yīng)證不適宜，無指征用藥更為嚴重，多出現(xiàn)在手術(shù)預(yù)防用藥中。姚瑤[10]等分析皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院抗菌藥物專項整治前后抗菌藥物的使用情況，發(fā)現(xiàn)無指征用藥仍是該院常見不合理用藥現(xiàn)象，尤其在手術(shù)預(yù)防用藥方面。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，Ⅰ類切口局部無炎癥，手術(shù)部位無污染，不涉及泌尿生殖、呼吸道等器官，無需預(yù)防性給藥，故臨床還需加大整治力度，促進合理用藥。

1.4 聯(lián)合用藥不當(dāng) 聯(lián)合用藥臨床較為常見，目的在于發(fā)揮藥物協(xié)同作用，以擴大抗菌范圍，加快感染消退，減少細菌耐藥性生成。但聯(lián)合用藥應(yīng)存在明確指征，選用藥物作用機制相同時，作用環(huán)節(jié)或靶點應(yīng)存在差異，可從多途徑達到治愈效果。作用機制不同時，應(yīng)具有協(xié)同作用，如頭孢菌素類通過作用于細菌細胞壁發(fā)揮作用，而氨基糖苷類抗拒藥物則易穿過受損細胞壁，直接于細菌體內(nèi)發(fā)生作用，兩者聯(lián)合可增強藥物效果。同時，臨床常規(guī)治療一般兩藥聯(lián)用即可，必要時才會出現(xiàn)三、四藥聯(lián)用，聯(lián)用藥物越多，不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險越高，臨床需慎重考慮。李秀榮[11]等分析6000張抗菌藥物處方專項點評及監(jiān)管措施結(jié)果指出，該院門診抗菌藥物使用存在不合理性，常見不合理用藥現(xiàn)象為無適應(yīng)證用藥、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)用藥等，其中聯(lián)合用藥不適宜占比偏高，臨床還需加強抗菌藥物管理。

1.5 其他 除上述不合理現(xiàn)象外，臨床還存在溶媒選取不當(dāng)、配伍禁忌、重復(fù)給藥、給藥途徑不當(dāng)?shù)榷喾N不合理現(xiàn)象。而該類現(xiàn)象的存在不僅會降低抗菌效果，損害人體器官，還可造成大量醫(yī)療資源浪費，急需臨床重點關(guān)注。

2 抗菌藥物不合理用藥影響因素

抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象較為普遍，其原因復(fù)雜多樣，及時進行分析并了解造成不合理用藥現(xiàn)象的相關(guān)影響因素，對臨床針對性干預(yù)措施的制定及促進臨床合理用藥具有重要意義。

2.1 醫(yī)務(wù)人員專業(yè)性與經(jīng)驗缺乏 近年來，醫(yī)療行業(yè)需求不斷升高，行業(yè)規(guī)模也不斷擴大，為滿足社會當(dāng)前需求，醫(yī)學(xué)教育方面多偏重于理論，使得較多工作人員專業(yè)知識掌握不夠全面，且部分醫(yī)師年資尚短，臨床經(jīng)驗不夠豐富，也難以準(zhǔn)確使用抗菌藥物，從而出現(xiàn)較多不合理用藥現(xiàn)象。劉宏宇[12]等開展的一項臨床醫(yī)生抗菌藥物合理應(yīng)用水平及影響因素分析發(fā)現(xiàn)，部分三甲醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生對抗菌藥物知識得分偏低，且存在不合理用藥行為，提示部分醫(yī)務(wù)人員專業(yè)性欠佳，還需加強抗菌藥物相關(guān)培訓(xùn)，提高抗菌藥物知識認知，以促進臨床合理用藥。王芳[13]開展的一項關(guān)于醫(yī)院藥劑科合理用藥的影響因素研究指出，藥劑師專業(yè)水平低為影響合理用藥的主要因素，并深入分析發(fā)現(xiàn)藥劑師專業(yè)水平、文化程度參差不齊，較多憑借既往工作經(jīng)驗調(diào)配藥物，易忽略患者疾病類型、嚴重程度，且未能及時吸取新的治療理念、用藥搭配等信息，使得用量不當(dāng)、聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)炔缓侠憩F(xiàn)象日益增多。因此，臨床還需針對性開展藥物相關(guān)知識培訓(xùn)，全面提高臨床醫(yī)師專業(yè)水平，以促進合理用藥。

2.2 抗菌藥物種類繁多 隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，臨床抗菌藥物種類不斷增加，越來越多的新型抗菌藥物逐漸應(yīng)用于臨床。在該背景下，臨床醫(yī)師則需不斷學(xué)習(xí)新的抗菌藥物使用知識，并需鞏固以往抗菌藥物相關(guān)知識，做到融會貫通，方可對于何種藥物適用于何種病癥做出準(zhǔn)確判斷。而臨床部分醫(yī)師對新知識接受程度欠佳，加之院內(nèi)未開展新型抗菌藥物相關(guān)培訓(xùn)，使得不合理用藥現(xiàn)象增多。彭敏[14]開展的抗菌藥物不合理應(yīng)用的影響因素及干預(yù)方式研究指出，抗菌藥物種類增多可影響抗菌藥物使用合理性。

2.3 抗菌藥物管理力度缺乏 抗菌藥物管理是確?？咕幬锬軌蚝侠硎褂玫闹刂兄?。我國屬于人口大國，抗菌藥物使用廣泛，若不能建立起健全長效的管理機制，則會導(dǎo)致藥物資源巨大浪費，加重國家及人民經(jīng)濟負擔(dān)，且不合理用藥還可造成藥物損害，并加重細菌耐藥現(xiàn)象。近年來，我國已加大抗菌藥物管理力度，在法律制度建設(shè)、管理措施及應(yīng)用規(guī)范等方面均具有巨大進步，相繼出臺了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等多項規(guī)范文件，并進行抗菌藥物使用品種數(shù)量等限制，但整體而言，我國抗菌藥物管理仍未達到預(yù)期效果。尹暢[15]等開展的一項2011-2015年我國醫(yī)院抗菌藥物使用評價研究顯示，抗菌藥物專項整治活動在控制抗菌藥物使用方面取得一定成績，三代頭孢菌素、二代頭孢菌素年消耗量呈緩慢下降趨勢，但仍有較大提升空間。因此，臨床還需進一步加強抗菌藥物使用管理。

3 干預(yù)措施

合理使用抗菌藥物意義重大，利于減少耐藥菌株出現(xiàn)，降低耐藥性，并避免醫(yī)療資源浪費，故針對臨床實際情況制定針對性干預(yù)措施，對促進臨床合理用藥尤為重要[16-17]。①加強藥物知識培訓(xùn)：各大醫(yī)院需定期開展抗菌藥物相關(guān)知識培訓(xùn)，重點講解藥物適應(yīng)證、藥代動力學(xué)等相關(guān)知識，確保臨床醫(yī)師充分掌握抗菌藥物使用知識。尤其對于新型抗菌藥物，需仔細講解藥物各方面信息及實際使用情況，確保醫(yī)務(wù)人員充分了解運用，從而全面提高整體專業(yè)水平，嚴格把控各種抗菌藥物適應(yīng)證，根據(jù)藥敏試驗、細菌培養(yǎng)及感染部位等選取合適抗菌藥物，以減少不合理用藥發(fā)生[18-19]。②完善院內(nèi)抗菌藥物管理制度：依據(jù)國家出臺的抗菌藥物管理相關(guān)法律法規(guī)，并結(jié)合院內(nèi)實際情況，完善抗菌藥物管理制度，確?？咕幬镩_具時有據(jù)可依，并規(guī)范標(biāo)本送檢及藥敏結(jié)果臨床遵循原則，初始可經(jīng)驗性給藥，待病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來后，需及時依據(jù)治療情況及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案。還需加大監(jiān)管審查力度，落實不合理用藥處罰管理條例，對于多次出現(xiàn)不合理用藥的醫(yī)師進行通報批評，并加強其學(xué)習(xí)培訓(xùn)[20-22]。③深化處方點評：每月由臨床藥學(xué)科人員抽調(diào)院內(nèi)抗菌藥物處方，依據(jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)院處方點評規(guī)范》等相關(guān)文件結(jié)合藥物使用說明書等資料對處方內(nèi)抗菌藥物合理性進行分析，開展研討會議，總結(jié)常見原因，優(yōu)化處方開具。

4 小結(jié)

抗菌藥物是一把雙刃劍，合理應(yīng)用可挽救患者生命，若不合理用藥可能加重病情，引起不良后果，并促使細菌耐藥性不斷升高。而當(dāng)前抗菌藥物不合理用藥現(xiàn)象日益突出，已成為國家重點關(guān)注的課題。通過以上分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)性與經(jīng)驗缺乏、抗菌藥物種類繁多、抗菌藥物管理力度缺乏等為影響合理用藥的主要因素，臨床可針對性進行干預(yù)，消除上述影響因素，以促進抗菌藥物合理使用。但單純依靠簡單的行政手段干預(yù)，僅可取得臨時效應(yīng)，只有依據(jù)細菌耐藥性的消長規(guī)律，將限制所有種類抗菌藥物同時使用、循環(huán)用藥及大區(qū)域同步化用藥進行有機結(jié)合，科學(xué)構(gòu)建同步循環(huán)用藥策略性管理體系，并完善其運行機制，方可阻斷細菌耐藥性發(fā)展，把抗菌藥物合理使用納入良性循環(huán)，以減少耐藥細菌生成。