1例節(jié)食減肥致重度營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)再喂養(yǎng)綜合征青少年患者的護(hù)理

晏?hào)|波

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

再喂養(yǎng)綜合征是指長(zhǎng)期饑餓或營(yíng)養(yǎng)不良的情況下，患者因再喂養(yǎng)(口服、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng))，重新攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)而發(fā)生體液電解質(zhì)紊亂，以低磷血癥為主要特征，由此產(chǎn)生呼吸困難、心律失常、意識(shí)障礙等全身各系統(tǒng)功能障礙的一系列癥狀，嚴(yán)重者可造成患者死亡[1-3]。我科2020年5月收治1例15歲重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者，住院期間發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征，雖然再喂養(yǎng)綜合征存在致命危險(xiǎn)，但通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)，早期糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素，合理營(yíng)養(yǎng)支持，密切護(hù)理監(jiān)測(cè)等，取得較好的臨床效果及預(yù)后。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，15歲。因“節(jié)食3月余，伴意識(shí)障礙1天”于2020年5月17日入院?；颊哂谌朐呵?月余節(jié)食減肥，偶有乏力頭暈。入院前8日納差、乏力加重，被強(qiáng)迫進(jìn)食后癥狀無(wú)改善，逐漸出現(xiàn)周身紫癜，乏力加重，意識(shí)恍惚，就診于我院。查體：體溫35.4℃，脈搏54次/分，呼吸14次/分，血壓85/49 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度（SpO2）94%，神情淡漠，言語(yǔ)不流利，周身皮膚散在出血點(diǎn)及紫斑，鞏膜黃染，腹部外形舟狀腹，雙下肢指凹性水腫。身高165 cm，體質(zhì)量30 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）11.02 kg/m2，NRS 2002營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為3分，四肢肌力評(píng)分為3分。肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）534.9 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）714 U/L，總膽紅素（TBIL）105 umol/L，直接膽紅素（IBIL）77.6 umol/L，鉀（K）2.5 mmol/L，B型鈉尿肽（BNP）998.9 ng/L，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原時(shí)間（PT）19.1 s，部分活化凝血酶原時(shí)間（APTT）42.1 s，隨機(jī)血糖（GLU）0.9 mmol/L，毒物檢測(cè)未檢出藥物成分。入院診斷為“重度營(yíng)養(yǎng)不良，亞急性肝衰竭”。鼻導(dǎo)管吸氧，給予糾正凝血功能，保肝治療，支鏈氨基酸防止肝昏迷，抗炎、抑酸、補(bǔ)液治療。入院后15小時(shí)患者突發(fā)四肢抽搐，呼吸淺弱，予咪達(dá)唑侖靜脈推注后抽搐不緩解，予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，予多巴胺維持血壓。化驗(yàn)回報(bào)：鈣（Ca）1.95 mmol/L，磷（PHOS）0.17 mmol/L，鎂（Mg）0.47 mmol/L，肌紅蛋白（cTn）＞400 ng/mL?？紤]患者出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征。調(diào)整治療為甘油磷酸鈉5～10mL/d，Vit B110 mg每12小時(shí)1次，補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂，調(diào)節(jié)水電酸堿平衡。尿少配合CRRT治療。補(bǔ)懸浮紅細(xì)胞，新鮮冰凍血漿、冷沉淀，纖維蛋白原，血小板，維生素K糾正貧血及凝血功能障礙。呼吸機(jī)支持治療配合纖維支氣管鏡肺泡灌洗。初期喂養(yǎng)原則為降低熱量，減少糖的攝入。入院后第10日行氣管切開(kāi)術(shù)，患者神志逐漸轉(zhuǎn)清。制定營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)并逐步從全胃腸外營(yíng)養(yǎng)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡。間斷脫機(jī)，入院第35日徹底脫機(jī)，請(qǐng)康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)鍛煉。入院第86日氣管切開(kāi)處縫合，入院第96日患者病情好轉(zhuǎn)康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 管路護(hù)理

2.1.1 防脫管

2.1.1.1 氣管插管 患者前期有經(jīng)口氣管插管輔助通氣，每班檢查氣管插管深度，插管上粘貼標(biāo)識(shí)并做好重癥記錄。使用囊壓表每4小時(shí)檢查插管囊壓變化并記錄。不在患者咳嗽時(shí)檢測(cè)，以免數(shù)值錯(cuò)誤。氣囊壓力以25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）為宜，配合最小漏氣技術(shù)進(jìn)行氣囊的管理。系帶松緊度以能容納1指為宜?；颊咧委熎诎樗[，給予CRRT治療及利尿劑后水腫消退，適當(dāng)調(diào)節(jié)固定帶松緊度避免導(dǎo)管脫出。根據(jù)患者肌力、意識(shí)、譫妄、疼痛水平綜合動(dòng)態(tài)評(píng)估脫管風(fēng)險(xiǎn)，患者偶有躁動(dòng)及譫妄，加之面部瘦弱插管固定器不易固定，在固定器粘合處使用粘膏或加用寸帶雙重固定。做好患者心理護(hù)理及必要的約束。

2.1.1.2 中心靜脈導(dǎo)管 每班評(píng)估中心靜脈導(dǎo)管使用情況及置入深度，準(zhǔn)確填寫(xiě)中心靜脈查檢表?；颊咂は轮旧?，凝血功能差，選擇思樂(lè)扣加透明貼膜配合3M醫(yī)用粘貼高舉平臺(tái)法固定中心靜脈導(dǎo)管，患者出汗較多時(shí)隨時(shí)更換固定粘貼。患者翻身及康復(fù)鍛煉期間做好導(dǎo)管安全監(jiān)督及合理固定，在肢體鍛煉前使用輸液延長(zhǎng)管增加輸液管長(zhǎng)度，增加固定粘貼，避免過(guò)度牽拉致導(dǎo)管脫出。

2.1.1.3 其它管路 使用高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)尿管及鼻腸管，鼻腸管在鼻部及臉頰部雙固定，每班評(píng)估深度。尿管定期更換，防止水囊老化破裂造成導(dǎo)尿管脫出。翻身、搬運(yùn)前查看導(dǎo)管固定情況，功能鍛煉時(shí)加強(qiáng)固定，避免導(dǎo)管脫出。

2.1.2 防堵管

2.1.2.1 防止氣管插管堵塞 患者凝血功能差，為防止黏膜損傷，造成出血，吸痰時(shí)嚴(yán)格評(píng)估吸痰指征，按需吸痰。吸痰壓力宜-120～-80 mmHg，痰液黏稠時(shí)增大負(fù)壓[4]。后期患者行氣管切開(kāi)，切開(kāi)處間斷滲血，及時(shí)給予換藥，并配合使用3M泡沫敷料覆蓋，及時(shí)吸引，防止阻塞氣道?；颊呃蚱陂g痰液性狀黏稠，將霧化吸入由每日2次調(diào)整為每日3次，設(shè)氣道溫-濕化目標(biāo)為：分泌物稀薄，能順利吸引，聽(tīng)診無(wú)干鳴音和大量痰鳴音為宜。濕化溫度設(shè)定較高時(shí)冷凝水會(huì)相應(yīng)增加，注意及時(shí)傾倒，防止誤吸。使用人工鼻通氣時(shí)及時(shí)檢查人工鼻通氣情況，遇痰痂阻塞時(shí)及時(shí)更換，不與主動(dòng)濕化和霧化同時(shí)使用，防止造成氣道阻力過(guò)高影響通、換氣。

2.1.2.2 防止中心靜脈導(dǎo)管堵塞 中心靜脈導(dǎo)管在使用過(guò)程中每4小時(shí)脈沖式?jīng)_管1次，當(dāng)輸注脂肪乳、血液制品等高黏滯性液體時(shí)增加沖管次數(shù)。不同藥物間推注間隔生理鹽水，注意藥液間配伍禁忌。為避免封管時(shí)血液返流于導(dǎo)管末端，在正壓封管瞬間關(guān)閉導(dǎo)管鎖。

2.1.2.3 防止其它管路堵塞 使用營(yíng)養(yǎng)泵鼻腸管鼻飼，隨鼻飼量及潴留情況調(diào)解鼻飼速度，溫水每4小時(shí)沖管1次，防止阻塞。防止尿管打折、扭曲，保持通暢，出現(xiàn)尿液渾濁或者血尿時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生，必要時(shí)膀胱沖洗。

2.1.3 預(yù)防感染 患者營(yíng)養(yǎng)差，免疫力低下，病情危重，侵入性操作多，導(dǎo)管多，均增加感染風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)感染的預(yù)防，密切監(jiān)測(cè)炎癥數(shù)值和細(xì)菌學(xué)回報(bào)及體溫變化。

2.1.3.1 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生 采用預(yù)防VAP護(hù)理套餐對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理[5]，床頭抬高角度30°～45°，及時(shí)翻身，加強(qiáng)叩背、吸痰，配合纖維支氣管鏡肺泡灌洗。呼吸機(jī)管路每周更換，污染時(shí)及時(shí)更換。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，每班填寫(xiě)重癥記錄，合理評(píng)估盡早脫機(jī)?；颊邭夤芮虚_(kāi)后間斷出現(xiàn)鼻飼液返流情況，評(píng)估后更換鼻腸管進(jìn)行喂養(yǎng)，減少返流，減少誤吸。

2.1.3.2 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 由于患者血壓低使用多巴胺及去甲腎上腺素維持血壓，置入中心靜脈導(dǎo)管。置管時(shí)保證最大無(wú)菌屏障和無(wú)菌操作，及時(shí)評(píng)估導(dǎo)管使用情況，做好記錄?；颊吣δ懿睿瑢?dǎo)管置入處頻繁滲血，采用無(wú)菌紗布外覆蓋透明貼膜的方式進(jìn)行固定，置入后沙袋局部加壓止血6小時(shí)，減少出血和換藥次數(shù)。按時(shí)正確脈沖式?jīng)_封管，防止由于沖管不到位，造成藥液、血液制品及脂肪乳等引起導(dǎo)管感染。

2.1.3.3 預(yù)防尿路感染 密切觀察患者尿液顏色及有無(wú)絮狀物，每日會(huì)陰沖洗2次，大便污染后及時(shí)消毒?；颊吡糁媚蚬軙r(shí)間較長(zhǎng)，按要求及時(shí)更換尿管及尿袋。2周更換尿管，1周更換尿袋，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。導(dǎo)尿系統(tǒng)保持密閉，尿袋低于恥骨聯(lián)合膀胱水平，防尿液逆流。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持

2.2.1 制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃 根據(jù)NICE指南標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持后出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征的ICU患者予24～48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始低熱量營(yíng)養(yǎng)支持，在48小時(shí)內(nèi)熱量攝入限制為個(gè)人熱量目標(biāo)的25%，逐步每日增加25%的熱量，直至達(dá)到個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)熱量需求。喂養(yǎng)方式以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為輔，逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主。先短肽型，后蛋白型，補(bǔ)充需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。熱量供給由10 kcal／（kg·d）逐漸增加至15 kcal／（kg·d），每24～48小時(shí)總量增加200 kcal，熱量供給為30 kcal／（kg·d）。早期禁食，腸外營(yíng)養(yǎng)主要以靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，給予20%中／長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液，復(fù)方氨基酸18AA-Ⅱ、丙氨酰谷胺酰胺，水溶性及脂溶性維生素、多種微量元素、高糖等，靜脈高營(yíng)養(yǎng)由中心靜脈以50 mL/h速度輸注，利用微量泵泵入胰島素控制血糖水平。評(píng)估患者開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)，腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)，無(wú)腸梗阻后可逐步開(kāi)展腸內(nèi)飲食。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)配合腸外營(yíng)養(yǎng)，予百普力鼻飼，由50 mL逐漸過(guò)渡至250 mL，用營(yíng)養(yǎng)泵加溫鼻飼，速度20 mL/h。后期逐漸過(guò)渡到以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，逐漸停腸外營(yíng)養(yǎng)。加量百普力1 000 mL，鼻飼，速度50 mL/h，循序漸進(jìn)。后期患者病情穩(wěn)定，可經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)、果汁、奶制品至軟食，配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑支持。營(yíng)養(yǎng)支持期間配合補(bǔ)充白蛋白，每周測(cè)量體質(zhì)量?；颊叱鲈簳r(shí)體質(zhì)量增加到35 kg。

2.2.2 電解質(zhì)及維生素的補(bǔ)充 再喂養(yǎng)綜合征重要原因是維生素B缺乏，因?yàn)楫?dāng)重新開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，糖代謝和蛋白質(zhì)合成的增強(qiáng)大量消耗維生素B1[7]，在腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)持續(xù)補(bǔ)充維生素B。遵醫(yī)囑予維生素B1100 mg靜脈注射每12小時(shí)1次，過(guò)渡至口服B族維生素每日3次。水溶性及脂溶性維生素、多種微量元素及甘油磷酸鈉注射液、葡萄糖酸鈣注射液、10%氯化鉀入營(yíng)養(yǎng)袋靜脈輸注。補(bǔ)充期間密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和維生素水平。

2.2.3 相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè) 治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血生化和微量元素水平，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充和調(diào)整微量元素及白蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。每周測(cè)量體質(zhì)量1次，及時(shí)了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)液體潴留，根據(jù)患者體質(zhì)量和病情調(diào)整入量，防止容量超負(fù)荷致充血性心力衰竭。該患者經(jīng)治療與護(hù)理后，血生化檢查結(jié)果逐漸正常。

2.3 皮膚護(hù)理 患者經(jīng)口氣管插管初期使用插管固定器進(jìn)行插管固定，3日后患者口唇破潰，考慮患者神志不清，間斷抽搐，不適合單純的導(dǎo)管固定，改為牙墊輔助防咬管。患者皮膚水腫，皮層薄，易出現(xiàn)皮膚破潰，不適合膠布固定，選擇寸帶固定法固定氣管插管。患者瘦弱，骨隆突突出，責(zé)任護(hù)士密切觀察患者骨隆突處皮膚受壓情況，壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)部位如骶尾部、雙側(cè)髖部、肩部、耳廓及足跟足踝部皮膚給予3M泡沫敷料保護(hù)，骨隆突處使用軟枕減壓。每2小時(shí)協(xié)助翻身，配合使用電氣褥，保持皮膚清潔、干燥。患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)后出現(xiàn)排便次數(shù)增加，大便稀薄，增加了失禁性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)。大便后使用3M皮膚清潔劑進(jìn)行皮膚清潔，前期使用透明貼保護(hù)肛周皮膚，但由于排便次數(shù)多，加之患者臀部脂肪少、骨隆突突出，透明貼不易粘附緊密，需頻繁更換。后期改用肛周涂抹凡士林和高效保濕潤(rùn)膚霜后配合3M液體輔料噴涂，在大便與肛周皮膚間形成保護(hù)膜，臨床效果較好。

2.4 安全護(hù)理

2.4.1 用藥安全 患者前期頻發(fā)抽搐，間斷予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，由于咪達(dá)唑侖應(yīng)用時(shí)對(duì)血壓影響較大，故使用微量泵嚴(yán)格控制速度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及呼吸情況?；颊咛谴x紊亂，使用胰島素泵入時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖水平防止低血糖的發(fā)生。

2.4.2 密切監(jiān)測(cè)病情變化 再喂養(yǎng)綜合征出現(xiàn)低鎂血癥和低鉀血癥可引起心律失常、疲乏無(wú)力、感覺(jué)障礙、昏迷和橫紋肌溶解等臨床癥狀。密切監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓變化，早期識(shí)別惡性心律失常，備好除顫設(shè)備。密切觀察尿量及尿色，病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，保證患者安全。

2.4.3 防墜床、防跌倒 責(zé)任護(hù)士動(dòng)態(tài)評(píng)估患者認(rèn)知、肌力、活動(dòng)程度，患者治療期間出現(xiàn)躁動(dòng)及譫妄情況，在其床頭懸掛“防墜床”的警示標(biāo)識(shí)，在病情需要時(shí)，給予必要的約束措施及鎮(zhèn)靜治療。待患者病情允許轉(zhuǎn)入ICU過(guò)渡病房后，做好患者及家屬的安全意識(shí)宣教，告知患者呼叫器的正確使用，并在家屬及護(hù)士協(xié)助及監(jiān)督下活動(dòng)。合理評(píng)估患者肢體功能鍛煉的程度及時(shí)間，防止因過(guò)度鍛煉造成跌倒的發(fā)生。

2.4.4 安全使用約束帶 在患者使用約束期間動(dòng)態(tài)及綜合評(píng)估患者脫管風(fēng)險(xiǎn)及局部皮膚情況。每2小時(shí)松解約束帶，查看局部皮膚情況、血運(yùn)情況，保持肢體功能位?；颊叩鞍椎褪植克[，使用軟枕抬高雙上肢，促進(jìn)回流，緩解手部水腫情況。在水腫消退后動(dòng)態(tài)評(píng)估約束帶松緊程度，防止過(guò)松造成脫出。在患者神志轉(zhuǎn)清及可配合治療時(shí)及時(shí)解除肢體約束。

2.5 康復(fù)鍛煉 患者入院時(shí)肌力均為3級(jí)，隨病情進(jìn)展，意識(shí)不清，肌力降為0～1級(jí)。患者入院3周后神志恢復(fù)、病情較穩(wěn)定，經(jīng)過(guò)評(píng)估后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。由醫(yī)院康復(fù)科康復(fù)師及責(zé)任護(hù)士共同對(duì)患者進(jìn)行每日按運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的康復(fù)鍛煉，先小指關(guān)節(jié)松動(dòng)治療，防止關(guān)節(jié)囊攣縮。過(guò)渡到大關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行肌力的分級(jí)訓(xùn)練，肌肉按摩等。當(dāng)患者可以配合時(shí)進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練，包括膈肌訓(xùn)練、腹式呼吸、咳嗽訓(xùn)練等。在鍛煉時(shí)注意患者的安全監(jiān)測(cè)和防護(hù)?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后由ICU監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)至ICU過(guò)渡病房，并允許1名家屬陪伴，這期間充分發(fā)揮了家屬的配合作用，既節(jié)約了人力資源，又利于護(hù)患的溝通合作[8]?；颊叱鲈簳r(shí)上肢肌力達(dá)4級(jí)，下肢肌力達(dá)3級(jí)，可自行借助輪椅活動(dòng)。出院后繼續(xù)定期康復(fù)科理療，通過(guò)隨訪(fǎng)得知，患者出院后3個(gè)月肌力恢復(fù)正常。

2.6 心理護(hù)理及健康教育 患者為青少年女性，父母離異，因節(jié)食導(dǎo)致疾病狀態(tài)并耽誤學(xué)業(yè)。護(hù)理人員給予耐心的心理指導(dǎo)和健康教育。向患者詳細(xì)講解患者年齡正值青春發(fā)育期，需要各種營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)造成的嚴(yán)重后果。多交流，多引導(dǎo)，并增加其自信心。醫(yī)護(hù)人員幫助其父母了解患者想法，引導(dǎo)父母為患者提供精神支持和治愈信心，增加其幸福感和滿(mǎn)意度，促進(jìn)患者身心康復(fù)。

3 小結(jié)

在護(hù)理本例再喂養(yǎng)綜合征患者的過(guò)程中，我們首先重視營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、重視電解質(zhì)失衡及維生素缺乏等的綜合評(píng)估。對(duì)長(zhǎng)期禁食患者開(kāi)始再喂養(yǎng)前，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估是否存在再喂養(yǎng)綜合征的危險(xiǎn)因素，避免與多器官功能障礙相混淆[9]。再喂養(yǎng)前制定合理計(jì)劃，配合維生素及電解質(zhì)的補(bǔ)充，密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生理生化指標(biāo)和血糖的變化?；颊咦≡簳r(shí)間長(zhǎng)達(dá)96日，從經(jīng)口氣管插管到氣管切開(kāi)，最后氣管切開(kāi)縫合后進(jìn)行鼻導(dǎo)管吸氧，過(guò)程漫長(zhǎng)，病情反復(fù)。在護(hù)理上除了配合治療，還應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，防止脫管及痰液、血液堵管?；颊吖苈范?，應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，做好導(dǎo)管感染控制尤為重要。此外還應(yīng)重視皮膚護(hù)理，譫妄期安全防護(hù)，防止墜床跌倒等。在患者病情穩(wěn)定后開(kāi)展早期肢體功能鍛煉，與康復(fù)科進(jìn)行了積極的合作和配合，制定康復(fù)計(jì)劃。本例為青少年患者，正處于青春期，在護(hù)理該患者過(guò)程中，重視正確的溝通方式和有效的心理護(hù)理，為今后的護(hù)理工作奠定了基礎(chǔ)。