加速康復(fù)外科理念下老年髖部骨折手術(shù)體溫管理研究進(jìn)展

楊霞 崔穎 李國宏

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院老年髖部骨折多學(xué)科綜合診療協(xié)作組(MDT)

圍術(shù)期低體溫是指由于各種原因?qū)е聶C(jī)體核心溫度<36 ℃的現(xiàn)象[1]，其與多種并發(fā)癥密切相關(guān)，包括傷口感染、凝血功能障礙、術(shù)后蘇醒推遲、寒戰(zhàn)與熱不適、心血管不良事件等[2-3]。髖部骨折是老年病人常見的外傷性疾病，外科手術(shù)作為老年髖部骨折病人的常見治療方式，創(chuàng)傷大、時(shí)間長，加之麻醉藥物、身體暴露、皮膚消毒、大量輸液、傷口沖洗等因素共同作用，病人極易發(fā)生低體溫[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折手術(shù)病人低體溫發(fā)生率高達(dá)60%。而老年病人常合并多種疾病，機(jī)體代謝率低、血管收縮閾值下降，體溫調(diào)控功能差，低體溫易感性更高[4]。近年來，隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念的飛速發(fā)展，圍術(shù)期體溫管理的必要性和重要性日趨凸顯，加強(qiáng)病人術(shù)中體溫管理也被許多學(xué)會(huì)和機(jī)構(gòu)納入指南和專家共識(shí)[3,5-6]。預(yù)防老年髖部骨折病人術(shù)中低體溫、減少相關(guān)并發(fā)癥、加速康復(fù)是必然趨勢。本文就ERAS理念下老年髖部骨折手術(shù)病人圍術(shù)期低體溫的危害、危險(xiǎn)因素及體溫管理措施的研究進(jìn)展作以下綜述。

1 老年髖部骨折術(shù)中低體溫的危害

1.1 病人舒適度 低體溫不僅給老年髖部骨折病人帶來四肢冰涼、麻木等不適感覺，還會(huì)引發(fā)肌肉收縮、寒戰(zhàn)，增加機(jī)體耗氧量，甚至可引起術(shù)后疼痛加重、蘇醒期躁動(dòng)等情況[7]。研究發(fā)現(xiàn)，未采取有效保溫措施的病人寒戰(zhàn)發(fā)生率高達(dá)40%，而實(shí)施主動(dòng)保溫可維持病人正常體溫，減少寒戰(zhàn)發(fā)生，改善病人熱舒適度[4]。

1.2 循環(huán)系統(tǒng) Yang等[8]指出，圍術(shù)期低體溫組病人術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率明顯高于正常體溫組，可能機(jī)制為低體溫發(fā)生后，竇房結(jié)功能受抑制，引起心率失常、外周循環(huán)阻力和交感神經(jīng)張力增加，心率、心排量、心肌做功及心肌耗氧量相應(yīng)增加，心肺負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗死、心臟停搏等心血管事件[9-10]。

1.3 血液系統(tǒng) 低體溫可使凝血因子活性降低，血小板功能減弱，凝血酶原時(shí)間延長，纖溶系統(tǒng)紊亂，從而引起凝血功能障礙，繼而增加術(shù)中出血和輸血風(fēng)險(xiǎn)。Rubiano等[11]發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期核心體溫每降低1 ℃，失血量會(huì)增加20%，由此輸血風(fēng)險(xiǎn)也增加22%。另外，低體溫還會(huì)使老年髖部骨折手術(shù)病人的腦灌注減少、腦血流速度減慢，增加血栓形成和卒中風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 免疫系統(tǒng)及手術(shù)部位感染 低體溫會(huì)削弱免疫系統(tǒng)功能，使機(jī)體白細(xì)胞介素生成減少、中性粒細(xì)胞氧化釋放作用削弱，導(dǎo)致手術(shù)部位細(xì)胞吞噬功能減弱，同時(shí)由于低體溫后局部循環(huán)障礙以及蛋白合成受影響，局部抵抗力下降，手術(shù)部位感染率上升，易出現(xiàn)切口愈合不良[11]。Charles-Lozoya等[9]對(duì)385例老年髖部骨折病人進(jìn)行術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)發(fā)生低體溫病人的手術(shù)部位感染發(fā)生率明顯更高。

1.5 藥物代謝 低體溫會(huì)影響老年髖部骨折病人肝臟攝取藥物和腎臟排泄藥物的功能，使血漿清除率降低、麻醉藥物及其代謝產(chǎn)物積累、作用時(shí)間延長，從而延遲麻醉蘇醒時(shí)間、增加藥物潛在不良反應(yīng)[2,6,12]。

2 老年髖部骨折術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素

2.1 病人因素 包括年齡、飲食、心理、疾病、BMI及基礎(chǔ)體溫等。年齡≥65歲的病人，生理儲(chǔ)備較低，對(duì)寒冷承受能力較差，加之老年髖部骨折病人常合并糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松癥等多種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體生理能力和體溫調(diào)節(jié)能力較差，低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，體溫恢復(fù)時(shí)間更長[3,6,13]。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體能量不足、產(chǎn)熱減少，且老年髖部骨折病人多存在緊張、焦慮等不良情緒，會(huì)影響微循環(huán)及回心血量，體溫更易下降[4,9]。人體核心體溫變化與機(jī)體脂肪含量有關(guān)，BMI 高者體脂含量較高，脂肪熱傳導(dǎo)性低，體表熱量傳播減少，核心體溫與體表溫度差值減少，反之，BMI低的病人更易發(fā)生低體溫[14]。另外，Williams等[13]的研究表明，術(shù)前基礎(chǔ)體溫較低的老年髖部骨折病人低體溫發(fā)生率比正常體溫病人高1.9倍。

2.2 麻醉因素 全身麻醉期間，老年髖部骨折病人體溫調(diào)節(jié)功能受到抑制，僅僅依賴體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控機(jī)體產(chǎn)熱和散熱已無法維持體溫的恒定，加之麻醉藥物作用于交感神經(jīng)引起周圍血管舒張，周圍組織灌注增加，機(jī)體熱量重新分配導(dǎo)致核心溫度通常下降1～3 ℃[2-3]。聯(lián)合麻醉方式比單純?nèi)砺樽砀装l(fā)生低體溫[15]。對(duì)于老年髖部骨折等肌肉入路手術(shù)，術(shù)中肌松劑使用量相對(duì)較大，血管收縮和寒戰(zhàn)產(chǎn)熱作用受到抑制，體溫調(diào)控功能減弱。

2.3 手術(shù)因素 手術(shù)時(shí)長、術(shù)中使用未加溫液體輸液、輸血以及沖洗液均會(huì)引起老年髖部骨折病人熱量的散失。研究發(fā)現(xiàn)，全麻誘導(dǎo)后，手術(shù)時(shí)長與低體溫發(fā)生率呈正相關(guān)[3]，且當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過2 h時(shí), 低體溫發(fā)生率明顯增高。老年髖部骨折術(shù)中常需大量輸液、輸血以維持正常的生命體征和循環(huán)血量，而大量常溫或低于室溫的液體易引起外周循環(huán)的“冷稀釋”，導(dǎo)致體溫下降及寒戰(zhàn)[16]。Hamilton等[17]發(fā)現(xiàn)，成人術(shù)中每輸入1000 mL等同室溫的液體，體溫會(huì)降低0.25 ℃，且輸注大量低溫液體還會(huì)增加心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)。另外，髖部骨折術(shù)中常使用大量生理鹽水沖洗傷口以減少出血滲出、預(yù)防感染，進(jìn)一步增加了低體溫風(fēng)險(xiǎn)。Parodi等[18]發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人使用常溫沖洗液后每小時(shí)核心體溫下降速度是使用加溫沖洗液病人的4倍。

2.4 環(huán)境因素 外科手術(shù)環(huán)境中，皮膚散熱或開放傷口的輻射對(duì)流是熱量損失的主要途徑。《圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識(shí)(2017)》強(qiáng)調(diào)應(yīng)維持手術(shù)間環(huán)境溫度不低于21 ℃[3]，而在老年髖部骨折實(shí)際手術(shù)過程中，手術(shù)醫(yī)師由于穿著手術(shù)衣及術(shù)中體力消耗大、頻繁操作等原因，室溫調(diào)節(jié)往往偏低，病人術(shù)中肢體長時(shí)間暴露于低溫環(huán)境中，熱量流失加快。此外，手術(shù)間垂直層流超凈系統(tǒng)通過氣流垂直吹送，加快室內(nèi)空氣對(duì)流，也會(huì)增加機(jī)體散熱導(dǎo)致體溫下降。

3 老年髖部骨折手術(shù)體溫管理措施

3.1 低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測 正確評(píng)估和早期識(shí)別老年髖部骨折病人術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)，是醫(yī)護(hù)人員精準(zhǔn)篩查病人低體溫危險(xiǎn)因素，盡早實(shí)施個(gè)體化保溫措施的前提和基礎(chǔ)。國內(nèi)目前普遍認(rèn)可的是《圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識(shí)(2017)》中推薦使用的圍術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)概率評(píng)分表(又稱Predictors 評(píng)分)[3,19]，該模型基于國內(nèi)大數(shù)據(jù)明確了手術(shù)時(shí)間、BMI、麻醉持續(xù)時(shí)間、手術(shù)間室溫、基線核心溫度、靜脈輸液量和加溫方式作為全麻手術(shù)病人術(shù)中低體溫的顯著預(yù)測因素。于海洋[20]通過研制成人術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表將病人低體溫風(fēng)險(xiǎn)劃分為低、中、高3個(gè)等級(jí)，以具體分值作為風(fēng)險(xiǎn)程度的預(yù)測評(píng)判指標(biāo)，可操作性更強(qiáng)。以上模型普適性均較高，但尚缺少專門針對(duì)老年髖部骨折手術(shù)的低體溫預(yù)測模型，后期需進(jìn)一步探索和驗(yàn)證。

3.2 體溫監(jiān)測 既往指南均強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病人核心體溫，并將其列為術(shù)中常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)。術(shù)中體溫監(jiān)測應(yīng)具有動(dòng)態(tài)連續(xù)性,頻率至少為15 min/次，需涵蓋術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)期整個(gè)圍術(shù)期[21]。目前，全麻病人術(shù)中體溫監(jiān)測部位可選擇肺動(dòng)脈、食道、鼻咽部、骨膜等。對(duì)于老年髖部骨折手術(shù)，臨床上多采用腋溫、鼓膜或直腸測溫。而未來較理想的體溫監(jiān)測方式為無創(chuàng)體溫監(jiān)測系統(tǒng)，將傳感器貼于病人體表，既簡單易獲取，還可通過無線技術(shù)同步體溫?cái)?shù)據(jù), 建立體溫管理數(shù)據(jù)庫[22]。張董瑜等[23]對(duì)老年股骨頸骨折病人實(shí)施圍術(shù)期全程閉環(huán)體溫管理，通過低功耗藍(lán)牙和WiFi將新型無線體溫傳感器與醫(yī)用加溫墊聯(lián)動(dòng)，在監(jiān)測病人核心體溫的同時(shí)將體溫?cái)?shù)據(jù)實(shí)時(shí)反饋，自動(dòng)調(diào)控加溫墊溫度，形成全自動(dòng)的閉環(huán)控制，有效減少了圍術(shù)期低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生，縮短了拔管時(shí)間。然而，具體采用何種測量方式和部位還需根據(jù)病人情況及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)室體溫監(jiān)測設(shè)備配備情況來決定。

3.3 手術(shù)環(huán)境管理 研究指出，提高手術(shù)環(huán)境溫度是低體溫發(fā)生的保護(hù)因素, 當(dāng)手術(shù)間室溫<23 ℃時(shí)，病人低體溫風(fēng)險(xiǎn)增高[3]，而當(dāng)室溫>26 ℃時(shí)，雖能減少低體溫發(fā)生，但也會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，引起醫(yī)護(hù)人員出汗和熱不適，目前指南推薦手術(shù)間溫度應(yīng)控制在21～25 ℃[5]。國內(nèi)也有學(xué)者推薦術(shù)中根據(jù)麻醉后體溫變化的生理特點(diǎn)分階段調(diào)節(jié)手術(shù)環(huán)境溫度，即在術(shù)前30 min、手術(shù)開始后第1小時(shí)、手術(shù)第1小時(shí)后及手術(shù)結(jié)束前1 h 這四階段分別設(shè)置室溫為25、21～25、20、25 ℃，這樣既有效維持了病人的正常體溫，減少了熱量散失，又保障了醫(yī)護(hù)人員的舒適度[24]。

3.4 保溫干預(yù)

3.4.1 被動(dòng)保溫：被動(dòng)保溫主要是通過覆蓋被服、包布、中單、毛毯等遮蓋身體，以減少身體暴露面積和熱量散失。被動(dòng)保溫應(yīng)貫穿于整個(gè)圍術(shù)期，可減少近30%熱量損失。國外一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，采用反光毯或預(yù)熱隔熱毯的短時(shí)保溫效果(<1 h)較理想[25]。而單純依靠被動(dòng)保溫在手術(shù)時(shí)間較長、創(chuàng)傷較大的老年髖部骨折手術(shù)中的體溫維持效果不佳，應(yīng)聯(lián)合主動(dòng)保溫措施，預(yù)防低體溫發(fā)生。

3.4.2 主動(dòng)保溫：主動(dòng)保溫即借助充氣式加溫毯、電熱毯墊等加溫裝置達(dá)到保溫效果，主要包括皮膚加溫和液體加溫2種。充氣式加溫利用高對(duì)流作用將主機(jī)產(chǎn)生的熱空氣持續(xù)沖入覆蓋于體表的蓋毯中，在病人身體相應(yīng)部位形成均勻的熱環(huán)境，以減少熱量從核心向體表的轉(zhuǎn)移與流失。因其操作簡便、安全有效，是目前臨床最常用的主動(dòng)保溫方式，也是國內(nèi)外研究一致認(rèn)可的預(yù)防圍術(shù)期低體溫的最佳升溫裝置[26-27]。Xu等[27]發(fā)現(xiàn)，42 ℃充氣加溫組的復(fù)溫時(shí)間最短、效果最好、寒戰(zhàn)及心律失常等事件發(fā)生率最低，并推薦42 ℃可作為老年骨科手術(shù)病人的最優(yōu)充氣加溫值。其次，輸液、血制品及沖洗液的加溫處理也是術(shù)中主動(dòng)保溫的重要組成部分。圍手術(shù)注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(AORN)將液體加溫作為防止術(shù)中低體溫的有效安全措施[28]?！秶中g(shù)期患者低體溫防治專家共識(shí)(2017)》[3]推薦將靜脈液體及血制品提前加溫至37 ℃，體腔沖洗液加熱至38～40 ℃后再使用,不僅有利于有效體溫的維持、減少寒戰(zhàn)的發(fā)生，還能加速血液循環(huán)、改善病人的熱舒適感[12,21]。另外，還有學(xué)者總結(jié)出通過麻醉機(jī)或熱量-水分交換過濾器(人工鼻)加溫濕化功能，對(duì)呼吸回路進(jìn)行加溫、加濕以維持體溫[12]。

3.4.3 復(fù)合保溫：復(fù)合保溫是指應(yīng)用2種及以上的保溫措施，臨床上常在使用充氣式加溫毯的同時(shí)，聯(lián)用被動(dòng)保溫、液體加溫、室溫預(yù)熱等方式，既符合感染控制要求，又能加強(qiáng)保溫干預(yù)的力度和效果，避免低體溫發(fā)生。Kay等[29]對(duì)672例關(guān)節(jié)置換病人實(shí)施靜脈輸液加溫聯(lián)合充氣式加溫措施，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合加溫干預(yù)后低體溫發(fā)生率降低約30%。楊麗[30]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中聯(lián)合多項(xiàng)保溫措施可有效降低行老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人的應(yīng)激反應(yīng)，并改善凝血功能。還有學(xué)者在老年髖部手術(shù)病人中應(yīng)用多模式保溫，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組圍術(shù)期炎癥反應(yīng)較輕，術(shù)后恢復(fù)較快[31]。

綜上所述，老年髖部骨折手術(shù)病人由于年齡、BMI、生理儲(chǔ)備等多項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素，其低體溫發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，不容忽視。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)保溫意識(shí)，積極采取主動(dòng)、有效、有針對(duì)性的圍術(shù)期保溫方案，以避免低體溫所產(chǎn)生的不良影響，促進(jìn)病人快速康復(fù)，體現(xiàn)ERAS理念。國內(nèi)外多項(xiàng)研究也已聚焦于圍術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測研究，但遺憾的是，目前仍無針對(duì)老年髖部骨折手術(shù)相關(guān)的預(yù)測模型，后期尚需深入探索研究，為老年髖部骨折病人加速康復(fù)提供安全保證。