蠕形螨感染性瞼板腺功能障礙的研究進(jìn)展

趙丹丹，吳佳俊，張富文

蠕形螨俗稱毛囊蟲，是一類廣泛寄生于多種宿主的小型寄生蟲。存在于人體的蠕形螨為皮脂蠕形螨和毛囊蠕形螨2 種[1]。在眼部，皮脂蠕形螨寄生于深部的皮脂腺和瞼板腺，毛囊蠕形螨主要寄生于淺表部睫毛根部的毛囊[2]。瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）是一種以慢性、彌漫性的瞼板腺異常為主的常見眼表疾病，主要表現(xiàn)為末端導(dǎo)管阻塞、脂質(zhì)的質(zhì)或量改變等，臨床上常引起淚膜異常及眼表炎性反應(yīng)，進(jìn)而影響視功能和正常工作與生活[3]。MGD 的誘發(fā)因素有很多，而蠕形螨感染近來引起了許多眼科學(xué)者的關(guān)注。寄生于人體眼部的蠕形螨不斷蠶食毛囊上皮與瞼板腺的脂質(zhì)，導(dǎo)致瞼板腺體的損害，引發(fā)MGD，影響淚液的正常分泌，造成眼部干澀灼熱、癢痛難忍等不適，且可引起其他眼表疾病，影響人們的正常生活與工作?，F(xiàn)就將近年來蠕形螨感染與MGD 之間的臨床研究及其診療綜述如下，以期為MGD的診療提供新的思路。

1 發(fā)病誘因

1.1 MGD的危險(xiǎn)因素

MGD 發(fā)病的常見因素有內(nèi)部因素和外部因素。內(nèi)部因素包括先天性瞼板腺數(shù)目減少或開口移位、瞼緣炎、眼表微生物感染等，還包括自身免疫性因素如雄激素缺乏、玫瑰痤瘡等。長期應(yīng)用抗組胺或抗抑郁藥、局部滴用眼液等亦會(huì)誘發(fā)MGD。外部因素多為飲食不當(dāng)與用眼過度，如喜食油膩、甜食的飲食習(xí)慣，長時(shí)間使用電腦、手機(jī)等[3]。

1.2 蠕形螨的寄生與感染方式

蠕形螨是一種廣泛寄生于自然界的節(jié)肢類小型動(dòng)物，寄生于人體眼部的蠕形螨通常會(huì)誘發(fā)眼表的炎癥性疾病。其寄生周期可分為5期，整個(gè)周期為14.5 d左右[4]。

蠕形螨可通過貼面、親吻等直接接觸患者皮膚傳播，也可通過與患者共用生活用品等間接傳播。劉振宇等[5]調(diào)查表明，皮膚油性大者蠕形螨感染率較高。李秀蘭[6]研究發(fā)現(xiàn)，女性蠕形螨感染率高于男性，考慮與女性在日常生活中更常接觸油煙與化妝品有關(guān)。國外的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查[7]顯示，70 歲以上的老年人蠕形螨感染陽性率可高達(dá)100%。其原因可能為多數(shù)老年人衛(wèi)生習(xí)慣差、皮膚脂質(zhì)分泌異常、機(jī)體免疫力降低等。

2 發(fā)病機(jī)制

蠕形螨感染所致MGD 的發(fā)病機(jī)制主要為直接損害、免疫反應(yīng)、病原微生物感染。

2.1 直接損害

寄生于睫毛的毛囊蠕形螨不斷蠶食毛囊上皮和維持眼表穩(wěn)定性的脂質(zhì)，阻滯瞼板腺分泌瞼脂，機(jī)械性引起MGD。LIANG L 等[8]研究表明，MGD 嚴(yán)重性與皮脂蠕形螨有關(guān)。寄居于瞼板腺深部的皮脂蠕形螨會(huì)直接蠶食瞼板腺中的脂質(zhì)，其觸爪損傷皮脂腺及瞼板腺，導(dǎo)致瞼板腺腺體缺失或萎縮，死亡的蟲體以及代謝產(chǎn)物也會(huì)造成瞼板腺堵塞。

2.2 免疫反應(yīng)

GAZI U 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，蠕形螨感染者的血液與皮膚歸巢中的T 細(xì)胞水平增加，當(dāng)T 細(xì)胞識(shí)別到蠕形螨為特異性抗原時(shí)，導(dǎo)致毛囊及皮脂腺周圍的淋巴細(xì)胞浸潤，引發(fā)機(jī)體的遲發(fā)型超敏反應(yīng)。田為真等[10]檢測到大學(xué)生蠕形螨感染者血清中的免疫球蛋白E（Immunoglobulin E，IgE）較正常組增高，破壞免疫系統(tǒng)的平衡，使得血管通透性增加，參與速發(fā)型過敏反應(yīng)，抑制蠕形螨感染。

2.3 病原微生物感染

YAN Y 等[11]發(fā)現(xiàn)，蠕形螨是多種細(xì)菌的載體，可釋放游離脂肪酸等有毒介質(zhì)，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，最終引發(fā)MGD。蠕形螨也能傳播病毒和真菌，蠕形螨感染后的病灶為微生物的生存繁殖提供了更為適宜的生存場所，進(jìn)一步加重眼瞼皮膚及腺體的損害。死亡的蟲體也會(huì)刺激宿主產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而引起眼部不適。

3 臨床表現(xiàn)

MGD 的主要臨床表現(xiàn)為眼睛干澀、眼癢、異物感、眼部分泌物增多、視物模糊、燒灼感等癥狀，常與其他眼表疾病相似，通常有瞼緣性狀改變、瞼板腺分泌功能異常及瞼板腺缺失等體征。MGD 常會(huì)并發(fā)干眼、瞼緣炎、角膜炎等眼表疾病[3]。

蠕形螨寄生于眼部常表現(xiàn)為瞼緣充血、睫毛根部袖套狀分泌物及鱗屑等，會(huì)引起眼表炎癥、倒睫、麥粒腫、霰粒腫及MGD 等，嚴(yán)重可以引起蠕形螨相關(guān)的角結(jié)膜炎，造成視力喪失[12]。

蠕形螨感染性MGD 患者眼癢癥狀較為明顯。蔣兆榮等[13]收集MGD 患者440 只眼，發(fā)現(xiàn)存在MGD 合并睫毛蠕形螨感染者，眼部干癢、疼痛等癥狀明顯高于無蠕形螨感染者，角結(jié)膜上皮更易損傷。DEMIRKAZIK M 等[14]發(fā)現(xiàn)，瘙癢癥狀在蠕形螨感染陽性患者中更為常見，而異物感、燒灼感等與無蠕形螨感染患者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蠕形螨也會(huì)引起MGD 患者的眼表功能的相應(yīng)改變，即蠕形螨感染的數(shù)量越多，瞼板腺缺失就更嚴(yán)重，眼部的不適感也會(huì)加重。

4 診斷方法

4.1 取材方式

4.1.1 傳統(tǒng)拔睫毛鏡檢方法 傳統(tǒng)拔睫毛鏡檢方法（Coston法）的具體操作為：患者雙眼表面麻醉后，在裂隙燈顯微鏡下從患者雙眼上下瞼的前瞼緣內(nèi)、中、外側(cè)選擇距離瞼板腺開口最近處收集睫毛共12 根，于光學(xué)顯微鏡下觀察記錄毛囊蠕形螨蟲體總數(shù)。張陽等[15]改良了Coston 法，可減少蟲體殘留在毛囊內(nèi)，提高了螨蟲檢出率。

4.1.2 其他方法 透明膠紙法、標(biāo)準(zhǔn)化皮膚表層取材法（standardized skin surface biopsy，SSSB）、取螨器取螨法常用于額、頰、頸、背等部位的蠕形螨檢查[16]。國內(nèi)臨床檢查常用方法還有刮脂法、擠壓涂片法[17]，李婷等[18]發(fā)現(xiàn)，擠壓法與SSSB 在鏡檢陽性率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。皮膚CT 也可通過掃描皮膚6 個(gè)部位的表皮及真皮淺層，檢查蠕形螨的寄生情況[19]。

4.2 檢查方法

4.2.1 光學(xué)顯微鏡 采用拔睫法，取材后置于載玻片上，滴加無水乙醇后在光學(xué)顯微鏡（×100）下觀察蠕形螨形態(tài)并計(jì)數(shù)。KHEIRKHAH A 等[20]提出了用熒光素溶液代替酒精以提高計(jì)數(shù)效率。熒光素溶液可使睫毛上的圓柱狀鱗屑迅速溶解擴(kuò)散，便于在鏡下分辨螨蟲。

4.2.2 活體激光掃描共聚焦顯微鏡 活體激光掃描共聚焦顯微鏡檢測放大倍率為800 倍，具有掃描、計(jì)算機(jī)采集、處理以及顯示系統(tǒng)。可掃描并采集記錄到瞼緣睫毛根部的圖像，能夠觀察到蠕形螨活體狀態(tài)[21]。有學(xué)者[22]發(fā)現(xiàn)，活體共聚焦顯微鏡，聯(lián)合紅外照相可以有效地觀察瞼板腺缺失及腺口的堵塞狀態(tài)，同時(shí)可以清晰地觀察到瞼板腺的細(xì)微結(jié)構(gòu)狀態(tài)。

4.2.3 其他方法 檢查蠕形螨感染性MGD 常用的眼表功能指標(biāo)有國際眼表疾病指數(shù)（ocular surface diseast index，OSDI）問卷、裂隙燈檢查、角膜熒光素染色及淚膜破裂時(shí)間（break-up time，BUT）等[23]。眼前段（optical coherence tomography，OCT）可以直接掃描瞼板腺開口及分泌狀況[24]，其配合顯微鏡下檢查可以更有效地診斷蠕形螨感染性MGD。

4.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

睫毛蠕形螨感染的診斷參考《我國蠕形螨瞼緣炎診斷和治療專家共識(shí)（2018）》[25]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙眼上下4 個(gè)眼瞼各取3根睫毛置于載玻片上，經(jīng)光學(xué)顯微鏡檢查，任1個(gè)眼瞼蠕形螨計(jì)數(shù)達(dá)到3 條/3 根睫毛即可診斷。MGD 的診斷參考《我國瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識(shí)(2017 年)》[3]：眼部干澀、疼痛、發(fā)癢、異物感明顯或眼部分泌物增多等，且具有以下任一眼部體征：瞼緣充血或肥厚、瞼緣毛細(xì)血管擴(kuò)張、瞼緣形態(tài)不規(guī)整、瞼板腺口有脂帽或隆起、瞼板腺口狹窄或堵塞、瞼板腺分泌物異常。具有蠕形螨感染與MGD 的雙重診斷，即可確診為蠕形螨感染性MGD。

5 治療與預(yù)防

5.1 化學(xué)藥物

5.1.1 口服藥物 伊維菌素是高效、低毒的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，臨床研究[26]表明其對(duì)蠕形螨有一定的殺傷作用。FILHO PA 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，指導(dǎo)19 例睫毛蠕形螨感染的慢性瞼緣炎患者口服伊維菌素用藥2周后，84.3%的患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。CHEN W 等[28]認(rèn)為，伊維菌素主要通過血液循環(huán)到達(dá)毛囊和皮脂腺而被吸收，蠕形螨會(huì)蠶食毛囊上皮及皮脂，故對(duì)蠕形螨產(chǎn)生殺傷作用?？诜W硝唑?qū)χ委熑湫悟∫灿幸欢ǖ淖饔?，有研究[29]發(fā)現(xiàn)，蠕形螨感染者口服奧硝唑治療后隨訪復(fù)查，其轉(zhuǎn)為陰性。

5.1.2 外用藥物 體外實(shí)驗(yàn)[30]表明，甲硝唑凝膠具有抗炎、殺滅蠕形螨蟲體的作用。áVILA MY等[31]對(duì)感染蠕形螨的結(jié)膜炎患者使用1%甲硝唑凝膠治療后，患者的炎癥及蠕形螨數(shù)目明顯得以改善。但是長期使用甲硝唑，會(huì)引起食欲減退、惡心、皮疹等不良反應(yīng)[32]。將鄰苯二甲酸二丁酯涂抹于皮膚也可以治療蠕形螨感染，其表面的活性物質(zhì)聚山梨酯-80 由毛孔進(jìn)入皮脂腺及毛囊，對(duì)螨蟲具有直接的殺滅作用[33]。近來一項(xiàng)前瞻性研究[34]表明，涂抹5%氯菊酯乳膏可減少蠕形螨性瞼緣炎患者的蠕形螨數(shù)量，并改善瞼緣炎的體征和癥狀，目前無不良反應(yīng)的報(bào)道。

5.2 植物提取物

5.2.1 茶樹油 茶樹油是從桃金娘科白千層屬灌木樹種中提取的天然精油，具有很好的抗炎抗菌、殺螨驅(qū)蟲的作用。其有效成分可以清除睫毛根部的鱗屑，誘導(dǎo)螨蟲從毛囊遷移出來。艾麗珍等[35]運(yùn)用不同濃度的茶樹精油治療蠕形螨瞼緣炎患者，2 周、4 周后觀察其療效，結(jié)果表明15%的茶樹精油可以有效改善患者的臨床體征及癥狀、驅(qū)螨效果較好，且安全性最高，可以作為治療蠕形螨相關(guān)眼表疾病的最佳濃度。

5.2.2 薄荷油 薄荷揮發(fā)油的主要成分左旋薄荷醇，具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗病原體、興奮神經(jīng)系統(tǒng)等多種作用。其作用于螨蟲的神經(jīng)系統(tǒng)，會(huì)引起蟲體興奮扭動(dòng)，可改變螨蟲皮膚的超微結(jié)構(gòu)，蟲體內(nèi)的內(nèi)容物會(huì)迅速溢出脫水死亡。研究[36]表明，用12.5%的薄荷油僅需4 h即可殺滅全部蠕形螨，對(duì)于單純皮脂蠕形螨感染者，選用3.125%的低濃度薄荷油則僅用2 h就可將其殺滅。

5.2.3 桉葉油 桉葉油具有一定的抑菌殺菌能力，其主要成分桉葉素被認(rèn)為可能是殺滅人體蠕形螨的有效成分。趙亞娥等[37]通過體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，桉葉油體外殺螨的最低有效濃度為6.25%。12.5%的桉葉油8 h 內(nèi)殺螨率可以高達(dá)100%，所以，其可以作為臨床殺螨治療的最佳濃度選擇。

5.2.4 香茅油 香茅油具有濃郁的香氣，可用作殺蟲劑、驅(qū)蚊藥等，研究[38]表明，其具有抑菌作用。吳明娟等[39]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)香茅油作用于蠕形螨時(shí)，大部分的蟲體會(huì)整體劇烈翻滾扭動(dòng)，螨蟲末體會(huì)發(fā)生皺縮、蟲體明顯的變短，隨著藥物濃度的增加，蟲體的活動(dòng)度也增大，但持續(xù)時(shí)間會(huì)不斷縮短。濃度3.125%的香茅油對(duì)人體2 種蠕形螨的殺傷率最高，可以將其視為殺螨的最佳濃度。

5.3 物理治療

5.3.1 強(qiáng)脈沖光療法 強(qiáng)脈沖光療法（intense pulsed light，IPL）是一種通過光脈沖達(dá)到治療作用的方法，可抑制炎癥介質(zhì)，促進(jìn)瞼脂排出，減少皮膚表面細(xì)菌和螨蟲數(shù)量，是一種安全有效的治療方法。方頡等[40]對(duì)眼瞼部蠕形螨感染的患者進(jìn)行IPL的治療，經(jīng)過10周的治療患者眼部螨蟲鏡檢數(shù)明顯減少，且干眼癥狀明顯緩解。專家共識(shí)[41]認(rèn)為，IPL可以清除瞼板腺中的炎癥源，且可以有效殺滅蠕，同時(shí)IPL 具有殺菌作用，可減少芽孢桿菌的繁殖，緩解眼表的刺激癥狀，治療瞼板腺功能障礙引起的眼睛干澀、燒灼不適。

5.3.2 熱敷、按摩、擦洗 趙瓊瓊等[42]研究表明，蠕形螨瞼緣炎患者如果同時(shí)伴有MGD，瞼緣清潔、熱敷及按摩可以有效地減少蠕形螨感染的數(shù)量，緩解患者的眼部不適。有研究[43]表明，58℃是有效殺滅蠕形螨的溫度，高溫可在一定程度上抑制蠕形螨的生長。美國眼科協(xié)會(huì)建議[44]，對(duì)于MGD 患者，將毛巾加熱至45℃左右，置于眼部皮膚熱敷4 min以上，可有效緩解眼睛干澀、異物感等癥狀。

5.3.3 中藥超聲霧化 中藥霧化療法是辨證選方后，運(yùn)用超聲波沖擊將中藥湯劑分裂成小分子水霧，熏蒸雙眼，讓霧氣直達(dá)眼表產(chǎn)生藥效。侯小玉等[45]對(duì)眼部蠕形螨感染的患者辨證選方后，予以中藥超聲霧化治療，其眼部蠕形螨感染轉(zhuǎn)陰，且瞼板腺口疏通，眼紅眼干等癥狀明顯改善。

5.4 聯(lián)合治療

不同治療方案的聯(lián)合可提高疾病治療的有效率，張斌等[46]采用口服奧硝唑片，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗生素，并聯(lián)合熱敷、按摩、清潔瞼緣等方式對(duì)蠕形螨感染所致的MGD 患者經(jīng)行系統(tǒng)治療，結(jié)果表明，患者蠕形螨感染數(shù)量顯著降低。譚越等[47]對(duì)蠕形螨相關(guān)性MGD 的患者采用3 種不同的方法進(jìn)行治療，其研究表明4-松油醇除螨棉片聯(lián)合IPL 治療，可以更有效地殺滅蠕形螨改善患者的瞼板腺功能。

5.5 日常預(yù)防

眼部的蠕形螨感染應(yīng)該以日常的預(yù)防為主，避免親密接觸蠕形螨感染者，注意日常生活清潔，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，加強(qiáng)顏面部的清潔，定期燙洗毛巾、晾曬被褥，保持室內(nèi)通風(fēng)、干燥，日常可以眼瞼局部熱敷。同時(shí)，應(yīng)注意提高自身機(jī)體免疫力[48]。

6 小結(jié)

近年來，MGD 在我國的發(fā)病率越來越高，影響了人們的用眼健康，嚴(yán)重者可影響日常生活。蠕形螨感染作為引起MGD 的重要因素，往往被許多人忽視。臨床診斷中，眼科醫(yī)生對(duì)于眼部瘙癢、干澀并伴有鱗屑性睫毛的患者，要注意檢查是否有蠕形螨感染。其診斷方法較為簡單，拔睫毛后在顯微鏡下就可實(shí)現(xiàn)。共聚焦顯微鏡作為新型檢查方法，逐漸成為臨床工作者的熱門選擇。其治療方法較多，如口服抗生素、涂抹植物制劑、IPL、熱敷等，中醫(yī)在治療眼部蠕形螨感染方面也有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。今后學(xué)者們?cè)谂R床中可發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的特點(diǎn)，為治療蠕形螨感染性MGD 提供新的治療思路。