剖宮產(chǎn)術(shù)后陰式分娩早產(chǎn)患者的產(chǎn)程特點(diǎn)及干預(yù)分析

研究［1］顯示，國內(nèi)越來越多的醫(yī)院鼓勵(lì)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)實(shí)施陰式試產(chǎn)，而如何提高剖宮產(chǎn)術(shù)后陰式試產(chǎn)（trial of labor after cesarean section，TOLAC）成功率是說服患者選擇陰式試產(chǎn)的關(guān)鍵。屈再卿等［2］研究顯示，TOLAC早產(chǎn)患者的成功率高，且母嬰風(fēng)險(xiǎn)小。國內(nèi)外關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰式分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC）早產(chǎn)患者的研究［3-6］側(cè)重于足月患者預(yù)測模型、影響因素及產(chǎn)程特點(diǎn)方面，而關(guān)于VBAC早產(chǎn)患者的相關(guān)研究較少，國內(nèi)未見報(bào)道。本研究探討VBAC早產(chǎn)患者的產(chǎn)程特點(diǎn)及干預(yù)措施，旨在為此類患者的圍分娩期處理提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

收集2016年1月至2020年12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院產(chǎn)科收治的292例VBAC患者及71例陰式分娩的經(jīng)產(chǎn)婦早產(chǎn)患者的臨床資料。292例VBAC患者中129例早產(chǎn)患者設(shè)為PV組，163例足月產(chǎn)患者設(shè)為A組，71例陰式分娩的經(jīng)產(chǎn)婦早產(chǎn)患者設(shè)為B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：PV組，（1）孕周28周～36周+6；（2）有且僅有1次剖宮產(chǎn)史的妊娠；（3）前次剖宮產(chǎn)指征已不復(fù)存在，無新出現(xiàn)的剖宮產(chǎn)指征；（4）軟骨產(chǎn)道無明顯異常，無陰道分娩的禁忌證；（5）患者及其家屬知情同意并簽字要求TOLAC。A組，（1）孕周37周～41周；（2）～（5）項(xiàng)與PV組納入標(biāo)準(zhǔn)相同。B組，（1）孕周28周～36周+6；（2）經(jīng)產(chǎn)單胎妊娠，無子宮手術(shù)史；（3）軟骨產(chǎn)道無明顯異常，無陰道分娩的禁忌證；（4）患者及其家屬知情同意并簽字同意陰式分娩。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2017PS318K）。

1.2 檢測指標(biāo)

記錄患者的一般資料，包括孕周、體質(zhì)量、年齡、合并癥（糖尿病、妊娠期高血壓?。⒕嚯x前次剖宮產(chǎn)時(shí)間，通過超聲檢測子宮下段瘢痕厚度及妊娠結(jié)局等?；颊卟食瑹o明確的子宮下段瘢痕厚度測量結(jié)果時(shí)，從彩超圖庫中提取圖片后重新測量3次，取其均值為瘢痕的厚度。根據(jù)子宮下段全層厚度［7］將子宮下段全層厚度分為高危（＜2.0 mm）、中危（2.0～＜2.5 mm）和低危（≥2.5 mm）3種。根據(jù)產(chǎn)程圖和分娩記錄收集患者第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量、子宮破裂等并發(fā)癥發(fā)生情況，產(chǎn)程中人工干預(yù)情況（催產(chǎn)素、人工破膜），分娩過程中側(cè)切情況以及新生兒Apgar評分、體質(zhì)量。按照新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)［8］將出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張至6 cm定為潛伏期和活躍期的界點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料、產(chǎn)后出血量及新生兒指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，3組年齡，妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓病發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞ 0.05）。與A組比較，PV組孕周、產(chǎn)后出血量和新生兒窒息率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）。與B組比較，PV組孕周、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率、新生兒體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05）。PV組與B組新生兒5 min的Apgar評分均＞8分，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 3組一般資料、產(chǎn)后出血量及新生兒指標(biāo)比較

2.2 3組各產(chǎn)程時(shí)長比較

結(jié)果顯示，與A組比較，PV組活躍期、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程均縮短（均P＜ 0.05），而潛伏期及第三產(chǎn)程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與B組比較，PV組第二產(chǎn)程延長（P＜ 0.05），而潛伏期、活躍期、第一產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），見表2。

表2 3組產(chǎn)程指標(biāo)比較

2.3 PV組與A組分娩間隔及瘢痕厚度比較

結(jié)果顯示，PV組、A組分娩間隔分別為（7.10±3.35）年、（6.23±3.16）年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。PV組、A組子宮下段瘢痕厚度分別為（0.35±0.37）cm、（0.26±0.13）cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。PV組子宮下段厚度高危8例，A組子宮下段厚度高危19例；2組均無子宮下段壓痛體征，均無子宮破裂發(fā)生。

2.4 3組產(chǎn)程中處理情況比較

與A組比較，PV組會陰側(cè)切率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；而人工破膜率和催產(chǎn)素使用率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05）。與B組比較，PV組側(cè)切率及人工破膜率高，催產(chǎn)素使用率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 3組產(chǎn)程中處理情況比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與B組比較，PV組潛伏期、活躍期、第一產(chǎn)程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05）。ROTTENSTREICH等［9］根據(jù)前次剖宮產(chǎn)為選擇性剖宮產(chǎn)和試產(chǎn)后的緊急剖宮產(chǎn)進(jìn)行分組比較，結(jié)果提示選擇性剖宮產(chǎn)和緊急剖宮產(chǎn)患者的產(chǎn)程比較無明顯差異，與本研究結(jié)果一致。研究［10-11］顯示多次分娩或足月妊娠會明顯降低子宮頸阻力，導(dǎo)致經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程明顯縮短。也有研究［12］顯示前次剖宮產(chǎn)對盆底功能造成的影響與陰道分娩相似。與A組比較，PV組潛伏期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），但活躍期明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。因此認(rèn)為既往剖宮產(chǎn)術(shù)并不影響活躍期的產(chǎn)程，而且值得注意的是，VBAC早產(chǎn)患者活躍期短，需要及時(shí)做好接產(chǎn)準(zhǔn)備。

本研究結(jié)果顯示，與A組比較，PV組人工破膜率、催產(chǎn)素使用率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05）；2組均無子宮破裂發(fā)生。PV組使用催產(chǎn)素是為了調(diào)整產(chǎn)程，A組2例使用催產(chǎn)素是為了促進(jìn)分娩發(fā)動(dòng)，與ASHWAL等［13］研究結(jié)果一致。雖然催產(chǎn)素引產(chǎn)指南表明，沒有明確證據(jù)證明使用催產(chǎn)素與子宮破裂發(fā)生率有關(guān)，但也有研究［14］評估了催產(chǎn)素引產(chǎn)和增強(qiáng)宮縮的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)與自然產(chǎn)程發(fā)動(dòng)比較，引產(chǎn)患者子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加。而且催產(chǎn)素最大劑量越高，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)越大［15］，因此需嚴(yán)格控制催產(chǎn)素劑量。

本研究結(jié)果顯示，與A組比較，PV組瘢痕厚度增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。JASTROW等［16］研究顯示，子宮下段厚度越薄，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)越大。本研究PV組子宮下段厚度高危8例，A組19例，均無子宮下段壓痛體征。因此認(rèn)為瘢痕厚度并不是早產(chǎn)患者陰式試產(chǎn)的絕對禁忌，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化分析確認(rèn)。

本研究結(jié)果顯示，與A組比較，PV組側(cè)切率明顯降低（P＜ 0.05），分析其原因可能與PV組的新生兒體質(zhì)量較小有關(guān)。而與B組比較，PV組側(cè)切率明顯升高（P＜ 0.05），可能與經(jīng)產(chǎn)婦比較，PV組會陰部彈性較差有關(guān)。此結(jié)果符合早產(chǎn)臨床診斷與治療指南［17］指出的產(chǎn)程中不必預(yù)防性會陰側(cè)切的觀點(diǎn)。本研究中A組側(cè)切率較高，達(dá)92.00%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于CHARITOU等［18］研究的足月VBAC患者的側(cè)切率（20.79%）。今后將對側(cè)切的原因進(jìn)一步分析探討，以減少側(cè)切發(fā)生。

2010年國際上公布的剖宮產(chǎn)后陰道分娩的指南鼓勵(lì)在試產(chǎn)中使用硬膜外麻醉，且沒有證據(jù)顯示鎮(zhèn)痛分娩會掩蓋子宮破裂的征象或降低陰道試產(chǎn)的成功率［19］。我國早產(chǎn)指南也認(rèn)為硬膜外麻醉相對安全［17］。2016年剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識中建議對于計(jì)劃TOLAC孕婦應(yīng)早期采用椎管內(nèi)麻醉，以減輕孕婦疼痛，且能減少必要時(shí)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的麻醉時(shí)間［20］。本研究中，PV組無產(chǎn)婦使用鎮(zhèn)痛分娩，A組的鎮(zhèn)痛分娩率為5.5%，B組的鎮(zhèn)痛分娩率為1.4%，可見采用鎮(zhèn)痛分娩患者較少，因此需加大宣傳力度，提高VBAC患者對鎮(zhèn)痛分娩的認(rèn)識。

綜上所述，VBAC早產(chǎn)患者的產(chǎn)程與經(jīng)產(chǎn)婦早產(chǎn)患者相近，活躍期短，建議按照經(jīng)產(chǎn)婦早產(chǎn)處理，及時(shí)實(shí)施接產(chǎn)準(zhǔn)備，同時(shí)鼓勵(lì)早產(chǎn)TOLAC的臨床選擇。本研究的不足之處：研究對象均來自一家醫(yī)院，可能存在偏倚。因此今后需收集多中心、多級別醫(yī)院患者資料，進(jìn)而獲得大樣本數(shù)據(jù)來進(jìn)一步論證。