農(nóng)村下肢靜脈潰瘍患者應(yīng)對潰瘍誘發(fā)癥狀內(nèi)心體驗的質(zhì)性研究

崔飛飛，王榮婷，吳海英

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽醫(yī)院，浙江東陽 322100

下肢靜脈潰瘍(venous leg ulcers,VLU)由慢性靜脈功能不全引起，愈合緩慢，給患者生活質(zhì)量帶來嚴重影響，具有潰瘍形成-愈合-潰瘍復(fù)發(fā)的循環(huán)特點[1]?；颊呷舭橛蟹逝趾吞悄虿〉燃膊?，即使下肢靜脈潰瘍愈合后，復(fù)發(fā)將成為患者終生健康問題和生活負擔(dān)[2]。疼痛是下肢靜脈潰瘍最常見的癥狀，其次是滲液、氣味、皮膚刺激、活動受限和睡眠障礙，其中大量滲液和異味使患者感到尷尬和羞恥，影響社交活動，并導(dǎo)致自我隔離。針對癥狀的管理干預(yù)措施在很大程度上是基于所處疾病階段的患者的生活經(jīng)歷所制定的[3]。由于農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源受限，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)延緩就醫(yī)、盲目處理等行為，從而加重下肢靜脈潰瘍病情。本研究旨在運用質(zhì)性研究的方法了解農(nóng)村下肢靜脈潰瘍患者應(yīng)對潰瘍誘發(fā)相關(guān)癥狀真實想法及感受，并分析其原因，以期能夠為臨床醫(yī)護人員對農(nóng)村下肢靜脈潰瘍患者健康管理提供合理的建議和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2018年12月至2019年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽醫(yī)院創(chuàng)面門診就診的下肢靜脈潰瘍患者作為研究對象。納入標(biāo)準：符合下肢靜脈潰瘍診療指南相關(guān)標(biāo)準[4]；居住地在農(nóng)村；潰瘍持續(xù)時間≥4周；對本研究知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準：不能進行有效溝通者；有精神疾病者；有意愿住院行植皮手術(shù)者。樣本量確定為資料重復(fù)出現(xiàn)后再訪談2例，以分析時不再有新的主題出現(xiàn)為資料達到飽和狀態(tài)為標(biāo)準，最終確定本研究樣本量為15例。為保護患者隱私，將患者按照字母P聯(lián)合數(shù)字進行表示，患者的性別、年齡、靜脈功能嚴重程度評分[5]等一般資料見表1。

表1 患者的一般資料(n=15)

1.2 研究方法

1.2.1資料收集

采用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)研究方法。通過回顧相關(guān)文獻，結(jié)合研究主題、臨床經(jīng)驗，擬定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，并對2例下肢靜脈潰瘍患者進行預(yù)訪談，對訪談提綱進行調(diào)整修改，最終形成正式的訪談提綱，內(nèi)容包括“當(dāng)您得知醫(yī)生診斷為下肢靜脈潰瘍，且需要定期進行門診治療時，您的想法和感受是什么？”“下肢靜脈潰瘍令您苦惱的癥狀是什么? ”“針對這些癥狀，您是怎么進行管理的或怎么學(xué)會管理的? ”訪談場所選擇門診會議室，訪談前介紹訪談目的與意義，取得患者的信任。問題均采用開放式提問，告知患者訪談過程需要全程錄音。訪談過程中，研究者以傾聽為主，適當(dāng)回應(yīng)以示尊重，不表達自己的觀點，避免影響患者的觀點。訪談時注意患者的表情、肢體動作，并做好筆錄。訪談時間為35～40 min。訪談結(jié)束時詢問：“我沒有其他問題了，請問您還有要講的內(nèi)容嗎？”以確認患者的想法都表達完畢。

1.2.2資料分析

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)把錄音資料轉(zhuǎn)錄、整理成文字資料，以保證數(shù)據(jù)分析的時效性。資料分析采取Colaizzi關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的7步分析法：仔細閱讀所有記錄；析取有重要意義的陳述；對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼；將編碼后的觀點匯集；寫出詳細、無遺漏的描述；辨別出相似的觀點；返回受訪者處求證。

2 結(jié)果

經(jīng)分析、歸納與整理共提煉出3個主題，在一定程度上反映了農(nóng)村下肢靜脈潰瘍患者應(yīng)對潰瘍誘發(fā)相關(guān)癥狀的真實體驗。

2.1 主題一：治療過程中經(jīng)歷的障礙

2.1.1認知不足

農(nóng)村下肢靜脈潰瘍患者對治療存在認知不足，認為傷口處理就是涂一些藥物、換一塊紗布，只要結(jié)痂就好了。P1：“我在家主要照顧2個孫子……當(dāng)時小孫子哭了，急忙跑回房間(慌張的表情)，在上臺階腳踏空，跌倒導(dǎo)致右腿碰到臺階上，當(dāng)時只是疼痛，手和右腿都擦破皮，少量滲血，沒有在意，為防止傷口發(fā)炎就散一些‘消炎粉’，認為很快就會好起來，但腿上傷口范圍越來越大，也腫的厲害?！盤8：“我騎電動車，剎車太緊，摔倒后車身將左腿壓住……腿腫了，過了一段時間，腳外面破了，我往上面涂了一些紫藥水，結(jié)痂了還以為好了，結(jié)果還是有東西流出來，腿腫、痛，中藥、西藥、藥膏、藥粉都沒起作用，我都做了這么多，傷口都沒有收口(嘆氣)?！盤12：“田里干活時，可能是由于短筒雨靴與兩腳反復(fù)摩擦導(dǎo)致皮膚破了，沒在意，就拿點衛(wèi)生紙裹起來……面積越來越大，紅霉素軟膏涂在上面，后來結(jié)痂了，還以為好了，過一段時間化膿了。”

2.1.2交通不便

下肢靜脈潰瘍具有易反復(fù)、遷延不愈的特點，需要專業(yè)醫(yī)護人員定期進行規(guī)范創(chuàng)面處理，但對于農(nóng)村下肢靜脈潰瘍患者來說往返醫(yī)院交通不便是其規(guī)范治療創(chuàng)面的障礙之一。P2：“我不想麻煩親戚開車送我來醫(yī)院，不想耽擱人家的時間，打車費用太貴了，夠我換好幾次藥(笑)，坐公交車，只需要6塊，但來往我村的公交車就有一趟，需要坐1個多小時，天氣好，我會聽醫(yī)生話每周來醫(yī)院1～2次，若是遇到下雨天氣，只能在家自己換藥?！盤3：“我不想再去社區(qū)或診所換藥，雖然換藥費便宜，但我不放心，這么長時間都沒有好，大醫(yī)院醫(yī)生好，認真、技術(shù)好，就是來回不方便了，來一趟醫(yī)院太累了，耽擱一天時間?！?/p>

2.1.3經(jīng)濟負擔(dān)重

下肢靜脈潰瘍創(chuàng)面管理成本高，傷口敷料費用昂貴，給家庭帶來了較重的經(jīng)濟負擔(dān)。P5：“我家情況不好，子女經(jīng)濟也不富裕，老伴有慢性病常年吃藥，就因為它(腿)看了好多醫(yī)生，涂抹好多藥膏也好不了，省吃儉用的錢都花上面了(擦拭流淚)，換藥費就是太貴了，如果能便宜點就好了，但又沒有辦法，自己換不好。”P8：“不想來大醫(yī)院，大醫(yī)院看病會花不少錢，還是去診所看看，買些藥粉涂涂。”

2.2 主題二：潰瘍相關(guān)癥狀影響生活質(zhì)量

下肢靜脈潰瘍常出現(xiàn)疼痛、水腫、創(chuàng)面漿液性滲出及皮膚干燥、瘙癢和濕疹樣改變、異味等癥狀，嚴重影響了患者生活質(zhì)量。P1：“對我來說，最令人煩惱的就是疼痛、刺痛的感覺，有時候難以忍受，需要服用止痛藥，心情很糟糕，有時候難以入睡，現(xiàn)在走路一瘸一拐的，有時候很難讓孩子坐在我的腿上，我想趕緊好起來……”P4：“穿彈力襪(靜脈曲張襪)，太熱、太緊、痛、穿脫麻煩，不太合適，容易卷起來，襪子的顏色不好看，男的穿著都不好意思，需要穿褲子隱藏，有時候太癢，通過抓撓，本來長好皮膚就又破了，太難受了。”P5：“傷口流出來好多東西，氣味令人作嘔，身旁的人聞到甚至刻意躲避，我需要額外用布類東西裹起來，避免流出來，能想到的辦法都用過(無奈的表情)……我在小房間睡，不想影響到其他人，也不出去串門了，希望傷口能夠快點長好?！盤15：“睡眠不好，疲憊，我不能做我想做的事情?！?/p>

2.3 主題三：下肢靜脈潰瘍癥狀控制需要醫(yī)患共同努力

下肢靜脈潰瘍既需要專業(yè)人員對創(chuàng)面進行規(guī)范處理，也需要患者掌握下肢靜脈潰瘍相關(guān)癥狀應(yīng)對策略。P4：“彈力襪(靜脈曲張襪)對我來說太難了，太費勁，用自粘彈力繃帶來代替它，防治傷口復(fù)發(fā)?！盤10：“在傷口周圍進行輕輕觸摸的方法，可減輕疼痛，當(dāng)我疼的時候就這樣做，很管用。晚上睡時將飽滿的枕頭墊在腿上，很舒服，不會因為腫脹和疼痛折磨無法入睡?！盤12：“每天扶著墻做墊腳尖運動，晚上躺在床上，抱枕抬高腿，做勾腳尖運動來鍛煉腿部肌肉，每次5 min，做3次，每天早上6點，下午3點，晚上8點都堅持這樣做?！盤13：“學(xué)會自己照顧自己……向醫(yī)生報告新的癥狀，得到答案，認真去做，我相信會好起來?！?/p>

3 討論

3.1 影響農(nóng)村下肢靜脈潰瘍患者治療的阻礙因素

3.1.1對下肢靜脈潰瘍的認知缺乏

靜脈高壓、血液淤滯、急性創(chuàng)傷等可誘發(fā)下肢靜脈潰瘍形成。壓力治療是促進下肢靜脈潰瘍創(chuàng)面愈合和降低復(fù)發(fā)風(fēng)險的基礎(chǔ)措施，需長期堅持，作用累積才能達到最終效果。研究發(fā)現(xiàn)，57%～67%患者未能按照醫(yī)囑持續(xù)進行正確的壓力治療，導(dǎo)致壓力治療效果不佳，潰瘍遷延不愈或復(fù)發(fā)[6]。農(nóng)村下肢靜脈潰瘍患者主要以自我經(jīng)驗性治療為主，由于對下肢靜脈潰瘍形成的原因和壓迫治療的認知不足，導(dǎo)致其治療依從性較差[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者下肢靜脈潰瘍產(chǎn)生的誘因主要為急性創(chuàng)傷導(dǎo)致，其次為皮膚瘙癢和局部摩擦所致，創(chuàng)面形成后首先采用傳統(tǒng)治療方法(如“消炎粉”、中草藥等)，雖然有一定的收斂作用，但無法促進創(chuàng)面完全愈合，甚至發(fā)生感染。說明患者對下肢靜脈潰瘍病理生理學(xué)及預(yù)防治療措施缺乏足夠知識來進行有效的自我護理。

3.1.2交通不便及經(jīng)濟負擔(dān)重

專業(yè)護理人員大多分布在省、區(qū)、市綜合性醫(yī)院，部分基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院缺乏專業(yè)處理傷口護理人員，處于農(nóng)村地區(qū)或行動不便患者很難得到有效、規(guī)范治療和護理[8]。同時，多數(shù)下肢靜脈潰瘍患者通常需要血管外科、整形外科、皮膚科和創(chuàng)面治療科多學(xué)科團隊進行介入管理，管理成本較高，僅傷口敷料費用就非常昂貴，無形中增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，生活質(zhì)量也受到嚴重影響[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，年紀大、家庭條件差患者從農(nóng)村地區(qū)長距離奔赴大醫(yī)院接受創(chuàng)面護理，交通不便或經(jīng)濟負擔(dān)重對其產(chǎn)生巨大挑戰(zhàn)，是造成其依從性差的原因之一。訪談中，患者表達了不得不去大醫(yī)院進行治療而產(chǎn)生預(yù)期痛苦和因長距離交通而產(chǎn)生的疲勞，這與夏玲等[10]研究結(jié)果一致。同時，訪談中，患者表達了下肢靜脈潰瘍治療過程中換藥、敷料費用嚴重增加了家庭經(jīng)濟負擔(dān)，希望傷口早日愈合，減少家庭生活支出。

3.2 下肢靜脈潰瘍癥狀嚴重影響生活質(zhì)量

研究發(fā)現(xiàn)，慢性下肢靜脈潰瘍帶來的傷口癥狀困擾、患肢功能障礙、社交孤立及日常生活受限等嚴重影響患者生活質(zhì)量[11]。本研究顯示，下肢靜脈潰瘍導(dǎo)致的疼痛、瘙癢、創(chuàng)面滲液與異味、焦慮、睡眠障礙、局部不適性是影響農(nóng)村下肢靜脈潰瘍患者生活質(zhì)量主要因素，其中潰瘍及與治療相關(guān)疼痛、氣味和滲出液對其生活質(zhì)量產(chǎn)生直接負面影響，而且對睡眠、活動能力和情緒有額外的累積影響，氣味和分泌物是產(chǎn)生負面情緒和導(dǎo)致社交孤立的直接因素。

3.3 醫(yī)患共同努力控制下肢靜脈潰瘍癥狀

有效癥狀管理可增加患者的健康行為、健康狀況的改善和提高自我效能，從而提高下肢靜脈潰瘍的愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)[11]?；颊呦轮o脈潰瘍形成的原因源于急性創(chuàng)傷、瘙癢(反復(fù)抓撓)、反復(fù)摩擦所致，但由于地域限制，偏遠農(nóng)村下肢靜脈潰瘍患者在認知不足、交通不便及經(jīng)濟負擔(dān)重等多重障礙下試圖自行處理創(chuàng)面，當(dāng)癥狀遷延不愈嚴重影響生活質(zhì)量情況下，患者最終選擇專業(yè)醫(yī)護人員對創(chuàng)面進行治療，同時落實治療措施，并遵醫(yī)進行自我管理，以有效控制下肢靜脈潰瘍癥狀，改善了生活質(zhì)量。說明醫(yī)患共同努力是下肢靜脈潰瘍治愈的前提之一。因此，需要從多方面給予干預(yù)，盡早促使患者克服治療上困難，盡早尋求醫(yī)護人員專業(yè)幫助，盡早開展正規(guī)的治療和自我護理，從而促進傷口愈合，進而提高患者生活質(zhì)量。