中藥臨床合理使用監(jiān)控評價(jià)體系建立

周竹琇， 譚喜瑩

(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

中藥是指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，用于預(yù)防、治療、診斷疾病并具有康復(fù)與保健作用的物質(zhì)，包括中藥材、中藥飲片、中成藥，在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中占據(jù)重要地位，隨著《中華人民共和國中醫(yī)藥法》的頒布，其使用和發(fā)展受到更多的關(guān)注。然而，中藥在人體中作用機(jī)制復(fù)雜，所導(dǎo)致的安全事件正引起社會廣泛關(guān)注[1]，故如何發(fā)揮本身特色優(yōu)勢，切實(shí)保障患者安全用藥，是推動(dòng)其臨床發(fā)展的關(guān)鍵。

江蘇省中醫(yī)院于2017年起被批準(zhǔn)為“中華中醫(yī)藥學(xué)會中藥臨床藥師培訓(xùn)基地”，幾年來的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，通過完善中藥評價(jià)信息，并利用信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控跟蹤和針對不合理情況進(jìn)行干預(yù)，可有效加強(qiáng)藥師與臨床的信息溝通，減少不合理使用中藥情況的發(fā)生。

1 中藥臨床常見不合理現(xiàn)象

1.1 “毒”與“量”界限難以把握 由于個(gè)性化治療的需要，超藥典劑量使用中藥飲片的情況在古籍經(jīng)方和臨床中廣泛存在[2]。一些中藥在古籍、2020年版《中國藥典》[3]、2002年版《江蘇省炮制規(guī)范》[4]中均記載為無毒，但在劑量不適宜的情況下仍會損傷人體，如長期服用甘草可引起假性醛固酮增多癥[5]，過量服用肉桂可致血尿[6]，大量服用人參可致中毒[7]等。

1.2 炮制品種選用沒有明確規(guī)定 以百部為例，臨床常出現(xiàn)外用殺蟲開具蜜炙品，肺陰虛咳嗽開具生品的情況；有研究比較同劑量蔓生百部生、炙品水煎液時(shí)發(fā)現(xiàn)，前者毒性強(qiáng)于后者[8]，并且止咳效果也較遜，但藥典和炮規(guī)并沒有對百部生炙品適應(yīng)癥進(jìn)行明確規(guī)定。

1.3 中成藥說明書不明確 中成藥由中藥飲片提取制成，大多為成方，其說明書禁忌癥、不良反應(yīng)不明確，難以保證自主用藥安全[9]。例如，紅花具有抗早孕作用，藥典明確孕婦需慎用，在丹紅注射液、腦心通膠囊說明書中也標(biāo)注了這一點(diǎn)[10]，但在同樣有紅花的腦安顆粒、利腦心膠囊說明書中用藥禁忌為尚不明確。

1.4 配伍禁忌 在臨床上，中藥飲片配伍禁忌已加以避免或緩解藥物毒性。有學(xué)者表明，多種中成藥聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)注意藥品之間的配伍禁忌[11]，但飲片與中成藥、中成藥與西藥之間的相關(guān)研究較少。

1.5 重復(fù)用藥 當(dāng)毒性飲片劑量達(dá)到藥典等政策文件規(guī)定的最高劑量時(shí)，再開具含有相同或類似成分的中成藥會造成劑量的疊加，可能導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[12]。

2 利用信息系統(tǒng)建立中藥臨床合理用藥評價(jià)體系

為了提高臨床用藥合理性，保障患者用藥安全，江蘇省中醫(yī)院藥學(xué)部協(xié)調(diào)信息科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等部門，從2017年開始設(shè)計(jì)合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，采用系統(tǒng)監(jiān)控管理臨床醫(yī)師用藥情況?；谏鲜鰡栴}，2020年醫(yī)院建立了中藥飲片(包括中藥顆粒劑)、中成藥(包括院內(nèi)制劑)藥品信息數(shù)據(jù)庫，較全面地針對中藥飲片超劑量使用、中成藥說明書不嚴(yán)謹(jǐn)、聯(lián)合用藥不合理等問題進(jìn)行提醒和干預(yù)，為臨床用藥提供更加安全、完整的中成藥信息，科學(xué)發(fā)展藥學(xué)服務(wù)。

2.1 制定中藥飲片重點(diǎn)監(jiān)控品種目錄并規(guī)范用法用量 對于“毒”與“量”問題，本研究認(rèn)為臨證用藥不應(yīng)一味規(guī)避毒性或峻烈藥物，也不應(yīng)因藥物“安全”就盲目的大劑量使用，而應(yīng)利用正確的配伍、選擇合適的劑量使其發(fā)揮療效，并做好用藥時(shí)及用藥后的監(jiān)控工作，確?；颊哂盟幇踩?。

本研究開展了中藥飲片品種調(diào)查分析，通過整理藥典、炮規(guī)及國家發(fā)布的相關(guān)法定文件，明確各藥味的劑量上限，將毒性藥品，如制附子、雷公藤(表1～2)，以及未記載有毒但臨床數(shù)據(jù)提示可能造成機(jī)體損傷的中成藥，如何首烏、馬兜鈴等(表3)制定為中藥飲片重點(diǎn)監(jiān)控品種，對其用法用量進(jìn)行監(jiān)控。一般藥品如超大劑量使用，醫(yī)師應(yīng)在處方中藥品右上方再次簽名；重點(diǎn)監(jiān)控品種如需超劑量使用，醫(yī)師需出示相關(guān)循證依據(jù)，由藥事管理委員會及醫(yī)務(wù)處等部門聯(lián)合審批后取得該藥品的超劑量處方開具權(quán)。發(fā)放毒性藥物時(shí)，藥師必須詳細(xì)向患者交代煎煮方法；對于易造成機(jī)體損傷的無毒藥品，則采用標(biāo)示患者信息跟蹤回訪的方法，提醒其用藥時(shí)定期進(jìn)行相關(guān)生化檢測。

另外，關(guān)于飲片炮制品種適應(yīng)癥的規(guī)范化，由于缺乏法定文件約束及基礎(chǔ)研究等循證依據(jù)，結(jié)合臨床用藥習(xí)慣，目前醫(yī)院僅針對生百部、生厚樸實(shí)行不建議內(nèi)服的提示。

表1 2020年版《中國藥典》收錄中藥飲片重點(diǎn)監(jiān)控品種

表2 2002年版《江蘇省炮制規(guī)范》收錄中藥飲片重點(diǎn)監(jiān)控品種

表3 其他中藥飲片重點(diǎn)監(jiān)控品種

2.2 完善中成藥特殊人群用藥規(guī)范 中成藥品種數(shù)量龐大，說明書完善不能一蹴而就，故本研究從組成出發(fā)，根據(jù)藥典、炮規(guī)等法定文件，整理出孕婦禁忌中藥130味、肝腎功能不全及其他禁忌中藥72味，對醫(yī)院在用的442種中成藥(包括院內(nèi)制劑)中孕婦、肝腎功能不全等特殊人群禁用、慎用、忌用的中藥組分進(jìn)行標(biāo)識，梳理藥品說明書中的【禁用】和【注意事項(xiàng)】，建立個(gè)性化的中成藥特殊人群用藥規(guī)范。以孕婦禁忌為例，共發(fā)現(xiàn)144種藥品含有禁忌中藥，但說明書未標(biāo)示，具體見表4。

表4 孕婦慎用中成藥

2.3 明確聯(lián)合用藥的配伍禁忌及重復(fù)用藥 本研究從組成出發(fā)，梳理醫(yī)院在用中成藥(包括院內(nèi)制劑)的組方藥材，建立品種數(shù)據(jù)庫，通過合理用藥系統(tǒng)對中藥飲片、西藥、中成藥組成藥物的配伍禁忌、重復(fù)用藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)標(biāo)示和監(jiān)控。結(jié)果，在中藥配伍禁忌方面，共梳理出含烏頭類(附子、川烏、草烏)的中成藥19種，含反烏頭類(半夏、瓜蔞、瓜蔞子、瓜蔞皮、天花粉、川貝母、浙貝母、平貝母、伊貝母、湖北貝母、白蘞、白芨)的中成藥63種；含甘草的中成藥93種，含反甘草(海藻/京大戟/紅大戟/甘遂/芫花)的中成藥5種；含藜蘆的中成藥1種，含反藜蘆(含人參/紅參/西洋參/南沙參/北沙參/丹參/苦參/玄參/黨參/細(xì)辛/白芍/赤芍)的中成藥186種；含人參/紅參的中成藥35種，含五靈脂的中成藥5種；含丁香的中成藥6種，含郁金的中成藥16種；含三棱/硫磺的中成藥10種，含芒硝/玄明粉的中成藥2種；含水牛角的中成藥6種，含川烏/草烏的中成藥10種，具體見表5。另外，目前中西藥配伍禁忌參照藥品說明書中【藥物相互作用】一欄進(jìn)行標(biāo)示，后期將針對臨床反饋再進(jìn)行完善補(bǔ)充。

表5 有中藥配伍禁忌的中成藥(包括院內(nèi)制劑)

2.4 中藥臨床合理用藥系統(tǒng)建立 中藥臨床合理用藥系統(tǒng)與醫(yī)院醫(yī)囑系統(tǒng)并行，對包括中藥劑量、適應(yīng)癥、用藥人群，飲片與飲片、飲片與中成藥、飲片與西藥、中成藥與中成藥、中成藥與西藥之間的聯(lián)合處方實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后3個(gè)維度管理，見圖1。其中，事前系統(tǒng)根據(jù)數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容開具處方時(shí)對醫(yī)囑進(jìn)行用藥預(yù)警提示；事中系統(tǒng)攔截后，由藥師在后臺針對不合理醫(yī)囑進(jìn)行審核，及時(shí)與醫(yī)師取得聯(lián)系后進(jìn)行干預(yù)；事后對所有不合理醫(yī)囑進(jìn)行處方點(diǎn)評。

事前、事中規(guī)則由藥學(xué)管理部門制定，將監(jiān)管項(xiàng)目分為提示、警示、管制3個(gè)等級，管制攔截、警示由藥師審核、提示，再由醫(yī)師判斷是否選擇接受，并且所有提示、警示、管制的數(shù)據(jù)作為不合理用藥情況進(jìn)行系統(tǒng)數(shù)據(jù)留存，于固定時(shí)間周期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析評價(jià)。另外，監(jiān)控等級可進(jìn)行調(diào)整，臨床如對等級持有不同意見，或?qū)δ承┧幬锏氖褂糜歇?dú)特的理解，可提供古籍考證、現(xiàn)代研究、臨床驗(yàn)證等相關(guān)循證材料，向醫(yī)務(wù)處或藥事管理委員會等相關(guān)部門申訴，由管理部門決定是否對管控等級給予調(diào)整。

目前，西藥合理用藥系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而中藥在這方面比較匱乏。上述管理系統(tǒng)的建立不僅為中藥合理使用提供了監(jiān)控手段，并且其監(jiān)控的數(shù)據(jù)可作為臨床問題研究的理論依據(jù)，同時(shí)通過系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳遞也有助于加強(qiáng)醫(yī)師、藥師之間的溝通與合作。

3 結(jié)語

通過臨床實(shí)踐考察，本研究認(rèn)為制定中藥飲片重點(diǎn)監(jiān)控品種、完善中成藥說明書有利于促進(jìn)臨床合理使用中藥；聯(lián)合用藥不僅應(yīng)重視中西藥聯(lián)用，也應(yīng)重視中成藥相關(guān)；利用信息系統(tǒng)作為手段，提高了合理用藥干預(yù)的便捷性，后期數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析使干預(yù)形成閉環(huán)，提高管理完整性。

另外，評價(jià)監(jiān)控模式的建立應(yīng)杜絕教條化，需結(jié)合臨床用藥經(jīng)驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，融入中醫(yī)藥思維，不斷完善數(shù)據(jù)庫，提高系統(tǒng)可操作性和臨床配適性，形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)體化監(jiān)控評價(jià)體系，從而真正做到精準(zhǔn)藥事服務(wù)，鞏固中藥及其制劑使用的合理性。同時(shí)，搭建起醫(yī)師與藥師知識共享、信息傳遞的橋梁，促進(jìn)藥師更深層次地滲透臨床、服務(wù)臨床，進(jìn)一步提高中藥使用的安全性與有效性。