帶蒂胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣在保乳術(shù)后即刻乳房重建中的臨床應(yīng)用

張小麗 李贊 宋達(dá)疆 王業(yè)成 海濤

隨著乳腺癌早診早治和綜合診療水平的提升，患者整體治愈率和生存率明顯提高。保乳手術(shù)已成為早期乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。乳腺癌保乳手術(shù)最深刻的意義在于腫瘤根治的基礎(chǔ)上，患者可以保留相對(duì)完美的乳房外形，極大地提高了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。但單純保乳后乳房外形的滿意率只有30%左右，應(yīng)用腫瘤整形技術(shù)則可進(jìn)一步提升保乳術(shù)后的乳房外形。Munhoz 等[1]強(qiáng)烈推薦將胸外側(cè)帶蒂穿支皮瓣應(yīng)用于保乳術(shù)后的即刻乳房重建中。大量文獻(xiàn)報(bào)道胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣解剖較為恒定，供區(qū)位置隱蔽，組織量豐富，手術(shù)安全簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短。本文對(duì)我中心完成的41 例胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣用于保乳后乳房重建的病例進(jìn)行總結(jié)和分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有強(qiáng)烈保乳意愿，且能接受術(shù)后放療；②術(shù)前評(píng)估符合保乳手術(shù)條件的患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤體積不適合行保乳手術(shù)，或者患者拒絕接受保乳手術(shù)。

2020 年10 月至2022 年5 月，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科甲乳中心收治41 例行保乳手術(shù)的乳腺癌患者，均采用胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行腫瘤切除后的乳房整形。本組患者年齡35～82 歲，平均56.4歲，均為女性。腫瘤均為單側(cè)，左側(cè)15 例，右側(cè)26例。腫瘤位于外上象限21 例，外下象限6 例，內(nèi)上象限9 例，內(nèi)下象限3 例，乳頭后方2 例。腫瘤直徑0.9～4.0 cm，平均（2.1+0.6）cm。luminal A 型14 例，luminal B 型17 例，HER2 過表達(dá)型7 例，三陰型3例；Ⅰ期腫瘤19 例，Ⅱ期腫瘤16 例，Ⅲ期腫瘤6 例。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計(jì)：以背闊肌前緣作為體表標(biāo)志，此線前方腋窩下皺襞下方8～10 cm 就是胸外側(cè)動(dòng)脈穿支供養(yǎng)區(qū)域。皮瓣設(shè)計(jì)切口沿乳腺外側(cè)皺襞進(jìn)行，皮瓣切取的位置高低與原發(fā)病灶位置密切相關(guān)，越靠近乳房中央?yún)^(qū)或偏內(nèi)側(cè)象限，需要的血管蒂部更長(zhǎng)，皮瓣切口應(yīng)越靠下方。皮島的切除范圍依據(jù)原發(fā)病灶皮膚的缺損大小進(jìn)行選擇，過多地切取供區(qū)皮膚會(huì)影響供區(qū)外形并導(dǎo)致重建后乳房外移（圖1A）。

腫瘤原發(fā)病灶切除、受區(qū)準(zhǔn)備：患者全麻，仰臥位,先行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢，前哨活檢的切口要與皮瓣切取的切口相連，前哨活檢的過程中要注意胸外側(cè)血管的保護(hù)，防止損傷血管，導(dǎo)致皮瓣供血主干受損。乳腺癌原發(fā)病灶柱狀切除后，組織稱重，術(shù)中快速冷凍切片病理報(bào)告切緣陰性后，鈦夾標(biāo)記瘤床。

皮瓣切?。焊鶕?jù)乳房缺損大小，制備帶蒂胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣。沿皮島前緣切開皮膚、皮下，在脂肪淺層顯露細(xì)小穿支血管并予以保留；進(jìn)一步分離至脂肪深層、前鋸肌筋膜表面，顯露胸外側(cè)動(dòng)靜脈主干（圖1B）。沿前鋸肌筋膜從近端向遠(yuǎn)端切取筋膜組織前緣，注意胸外側(cè)動(dòng)脈和靜脈一同攜帶在皮瓣內(nèi)，一直切取到遠(yuǎn)端。然后沿皮島后緣切開皮膚、皮下組織，沿深筋膜切開，向后方分離到達(dá)背闊肌前緣，顯露胸背血管神經(jīng)，術(shù)中判斷有無從胸背血管發(fā)出的穿支對(duì)切取的皮瓣供血并予以保留（圖1C）。評(píng)估筋膜組織量是否足夠，切斷最遠(yuǎn)端肋間穿支血管，保證血管蒂部足夠長(zhǎng)度。然后根據(jù)供區(qū)距離確定皮瓣血管蒂長(zhǎng)度，盡最大可能保留來自胸背、肋間的穿支供血，保證皮瓣充分供血（圖1D）。皮瓣制備成功之后，通過胸大肌表面皮下隧道轉(zhuǎn)移至乳房缺損區(qū)域，保證血管蒂部不扭曲、無張力，皮瓣皮島去表皮后調(diào)整塑形，縫合固定，創(chuàng)緣分層縫合（圖1E）。供區(qū)徹底止血后，留置1 根負(fù)壓引流管，背闊肌間斷于前鋸肌筋膜，逐層縫合皮下、皮膚，無菌敷料覆蓋。術(shù)后觀察皮瓣成活情況及重建后的乳房外形（圖1F）。

圖1 手術(shù)方法Fig.1 Surgical procedures

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后定期隨訪，記錄患者對(duì)乳房外觀的評(píng)價(jià)；關(guān)注患者放療后皮瓣體積變化及其對(duì)乳房外形的影響；每半年全身復(fù)查，明確有無腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

41 例乳腺癌患者均按術(shù)前計(jì)劃完成保乳術(shù)后胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣乳房重建，每例患者均解剖出胸外側(cè)動(dòng)靜脈，并依據(jù)供區(qū)確定皮瓣長(zhǎng)度后，盡可能保留肋間動(dòng)脈穿支對(duì)皮瓣的供血。所有患者的手術(shù)過程均保留了視頻影像。1 例患者在解剖至胸外側(cè)動(dòng)脈根部時(shí)，因電刀操作失誤導(dǎo)致動(dòng)脈斷裂，皮瓣血供主要依靠肋間穿支供血，術(shù)后表現(xiàn)為皮瓣僵硬，長(zhǎng)期觀察皮瓣體積無明顯改變，也沒有發(fā)生皮瓣壞死。1 例82 歲患者因抑郁癥拒絕術(shù)后放療，其余患者均完成保乳后放療。所有患者術(shù)后均無出血、皮瓣壞死、供區(qū)血清腫、供區(qū)畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

所有患者對(duì)重建后乳房外形均表示非常滿意，術(shù)后半年之內(nèi)最主要的不適主訴為供區(qū)胸壁皮膚感覺麻木，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)麻木感減弱?；颊叻暖熀笃ぐ曩|(zhì)地、體積無明顯變化。隨訪過程中無局部及腋窩復(fù)發(fā)病例，且隨訪至今（3～21 個(gè)月）均未發(fā)現(xiàn)全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶（圖2）。

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

3 討論

乳腺癌是嚴(yán)重危害女性健康的惡性腫瘤，目前發(fā)病率仍呈不斷上升的趨勢(shì)。外科手術(shù)是乳腺癌治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著患者對(duì)手術(shù)后生活質(zhì)量的重視，對(duì)術(shù)后美觀度的要求也不斷增加。首例乳腺癌保乳手術(shù)是由Keynes 于1924 年實(shí)施的。1954 年，Musta-Kallio 又報(bào)道了腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者，保乳術(shù)后聯(lián)合放療，取得良好的治療效果[2]。其后，歐美的一些醫(yī)學(xué)中心設(shè)計(jì)了許多前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究。較具影響力的是來自美國(guó)乳腺與腸道外科輔助治療研究組的臨床試驗(yàn)NSABP B-06，該試驗(yàn)始于1976 年4 月，共納入1 573 例患者，隨訪12 年，于1995 年公布結(jié)果證實(shí)了保乳手術(shù)的可行性，同時(shí)也肯定了保乳術(shù)后放療的必要性[3]。1995年，英國(guó)牛津大學(xué)早期乳腺癌試驗(yàn)協(xié)作組（EBCTCG）報(bào)道了保乳手術(shù)聯(lián)合放療與傳統(tǒng)改良根治術(shù)的Meta 分析結(jié)果：兩組10 年死亡率均為22.9%，10 年局部復(fù)發(fā)率分別為5.9%和6.2%，兩組病例均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[4]。目前，保乳手術(shù)作為治療Ⅰ、Ⅱ期及選擇性Ⅲ期乳腺癌患者的方案，被越來越多的外科中心所采納，也被越來越多的患者所接受。

保乳手術(shù)在病理類型、分子分型及腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)上無特殊限制。只要保證切緣陰性，均可行保乳手術(shù)。三陰型及HER2 過表達(dá)型乳腺癌預(yù)后差，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，因此有學(xué)者建議針對(duì)這部分患者進(jìn)行更加積極的外科處理。Gangi 等[5]開展了一項(xiàng)前瞻性研究，納入3 289 例行根治性或保乳手術(shù)乳腺癌患者，結(jié)果顯示接受保乳手術(shù)的三陰型乳腺癌患者相比于其他亞型的患者不存在更高的局部復(fù)發(fā)率，因此三陰型或HER2 陽性乳腺癌并不是保乳手術(shù)的禁忌證。NSABP B-06 臨床試驗(yàn)中，腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者保乳后行術(shù)后放化療，隨訪12 年，局部復(fù)發(fā)率僅為5%，這一結(jié)果提示腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌同樣可以行保乳手術(shù)[6]。本組患者中7 例HER2陽性、3 例三陰型患者均行保乳手術(shù)，其中5 例HER2 陽性、3 例三陰型患者因腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行腋窩清掃術(shù)。隨訪至今均無局部復(fù)發(fā)。

但有部分臨床患者在接受傳統(tǒng)保乳手術(shù)后對(duì)乳房外形不滿。因?yàn)椴煌颊叩娜榉矿w積、腫瘤大小及位置有較大的個(gè)體化差異，外觀差的比例達(dá)到20%～30%[7]。保乳手術(shù)的根本原則是在達(dá)到腫瘤根治基礎(chǔ)上盡最大可能保留患者對(duì)稱的乳房外形。手術(shù)切緣陰性是減少局部復(fù)發(fā)的必要條件，適當(dāng)增加切緣寬度會(huì)保證陰性切緣，但也會(huì)導(dǎo)致乳腺組織缺損增大。多數(shù)情況下，如果腫塊較大，或者腫瘤侵犯皮膚，就可能失去保留乳房的機(jī)會(huì)。另外，位于乳暈區(qū)的腫瘤切除之后，會(huì)導(dǎo)致中央?yún)^(qū)腺體缺失，如果直接縫合將使乳房外形變化極大，缺失應(yīng)有的對(duì)稱性和美感。

多項(xiàng)研究證實(shí)了腫瘤整形技術(shù)在保乳手術(shù)后乳房缺損修復(fù)中應(yīng)用的腫瘤安全性和可行性。MD Anderson 癌癥中心對(duì)接受傳統(tǒng)保乳手術(shù)、保乳整形手術(shù)和全乳切除術(shù)的9 861 例患者進(jìn)行分析總結(jié)，結(jié)果顯示保乳整形手術(shù)的切緣陽性率顯著低于傳統(tǒng)保乳手術(shù)，腫瘤整形組在術(shù)后美觀度和滿意率方面均高于傳統(tǒng)保乳組[8]。因此，腫瘤整形技術(shù)應(yīng)用于保乳手術(shù)后的乳房重建，在降低腫瘤局部復(fù)發(fā)的同時(shí)，也更好地保證了乳房外形的對(duì)稱，進(jìn)一步提高了患者的生活質(zhì)量。

胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣最早在20 世紀(jì)80 年代由Holmstrom 和Lossing 報(bào)道[9]，又稱為胸外側(cè)筋膜瓣，是胸部外側(cè)的楔形轉(zhuǎn)位皮瓣。Munhoz 等[1]強(qiáng)烈推薦將胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣應(yīng)用于保乳術(shù)后的即刻乳房再造。其研究中，34 例患者保乳后行胸外側(cè)筋膜皮瓣乳房重建，該組患者腫瘤均位于乳腺外側(cè)區(qū)；22 例腫瘤直徑小于2 cm，12 例腫瘤直徑在2～4 cm；24 例患者接受了腋下淋巴結(jié)清掃，10 例患者僅行前哨淋巴結(jié)活檢；患者全部接受了術(shù)后放療；術(shù)后6 個(gè)月對(duì)整體美容效果進(jìn)行評(píng)估，患者滿意度非常高。

乳腺腫瘤位于外側(cè)象限是胸外側(cè)筋膜瓣應(yīng)用的最佳適應(yīng)證。本組41 例中，27 例位于外上或外下象限，9 例位于內(nèi)上象限，3 例位于內(nèi)下象限，2 例位于乳頭后方。中央?yún)^(qū)或內(nèi)側(cè)象限腫瘤實(shí)施保乳手術(shù)后應(yīng)用胸外側(cè)筋膜瓣進(jìn)行容積填充，需要更長(zhǎng)的血管蒂部以保證皮瓣到達(dá)供區(qū)，因此在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)要更靠近外下皺襞，對(duì)胸外側(cè)血管主干進(jìn)行更多的顯露和游離，建議使用雙極電凝減少對(duì)血管主干的損傷，保證蒂部不產(chǎn)生張力，以免影響皮瓣的血供。

因?yàn)樾赝鈧?cè)筋膜皮瓣依賴于該區(qū)域皮膚和皮下組織的冗余，大多數(shù)患者胸部外側(cè)有多余的皮膚和皮下脂肪，因此所有乳腺腫瘤患者都有可能進(jìn)行胸背外側(cè)筋膜皮瓣重建。胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣作為一種經(jīng)典的局部帶蒂皮瓣，學(xué)習(xí)曲線短，可重復(fù)性強(qiáng)，安全性好。本研究認(rèn)為其技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)如下：①切口設(shè)計(jì)尤為重要，供區(qū)選擇與腫瘤位置密切相關(guān)；②前哨淋巴結(jié)活檢時(shí)極易損傷胸外側(cè)血管，要注意保護(hù)血管主干；③血管主干無需常規(guī)分離裸化，確需分離裸化時(shí)要使用雙極電凝減少損傷；④皮瓣通過隧道填充到供區(qū)后，要保證血管蒂部無扭轉(zhuǎn)、無張力。該項(xiàng)技術(shù)易于掌握而且臨床實(shí)用性極強(qiáng)，值得廣泛推廣。