腦心健康管理提升中青年缺血性腦卒中患者自我管理行為及服藥依從性

何易，梅菁，黃桂玲，許陽，王紫穎

缺血性卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)[1]，在當(dāng)今社會，腦卒中發(fā)病年齡年輕化[2]，中青年（15～59 歲）腦卒中患者中60%～80%遺留不同程度的功能障礙[3]，已嚴(yán)重威脅中青年人群的身心健康[4]。在這種嚴(yán)峻形勢下，腦心健康管理師應(yīng)運(yùn)而生，它是針對心腦血管疾病的健康管理者[5,6]。首發(fā)腦卒中患者自我管理水平不高[7]，導(dǎo)致其出院后病情難以好轉(zhuǎn)甚至惡化，提升患者自我管理及服藥依從性可改善預(yù)后[8]。隨著信息技術(shù)高速發(fā)展，各種微信小程序應(yīng)運(yùn)而生[9]。本研究采用類實驗性研究，借助微信小程序的使用，將以腦心健康管理師為主導(dǎo)的健康管理應(yīng)用于中青年缺血性腦卒中患者中，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)后，便利選擇2021年8月至2022年1月在湖北省某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的中青年缺血性腦卒中患者，采用兩樣本均數(shù)的計算公式n1=n2=2[(Zα/2+Zβ)σ/δ]2估算樣本量，取α=0.05，β=0.1，參考既往文獻(xiàn)的干預(yù)效應(yīng)值[10]，δ（兩組均值差）約為7.32，σ（總體標(biāo)準(zhǔn)差）以樣本標(biāo)準(zhǔn)差估計約為11.65，計算出總樣本量為110例，考慮20%的失訪率，計算出共需樣本132例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會修訂的《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中關(guān)于缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，且經(jīng)CT 或MRI 診斷證實；年齡15～59歲；意識清楚，能配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作；無癥狀性腔隙性腦梗死；有癡呆和精神疾病史。共納入患者132 例，其中2021年8月至10月的66例患者為對照組，2021年11月至2022年1月的66例患者為干預(yù)組，剔除因病情變化或退出研究及失訪的患者20例，最終對照組55例和干預(yù)組57例完成本研究：①對照組，男37例，女18例；年齡（51.44±7.04）歲；小學(xué)及以下8 例，初中22 例，高中14 例，大專及以上11 例；已婚52 例，未婚1 例，離異1 例，喪偶1 例；在崗40 例，退休8例，無業(yè)7例；高血壓39例，糖尿病20例，血脂異常15例；房顫或瓣膜性心臟病6例，吸煙20例，超重或肥胖2 例，缺乏鍛煉24 例，腦卒中家族史2 例；②干預(yù)組，男44例，女13例；年齡（50.12±6.00）歲；小學(xué)及以下5 例，初中20 例，高中13 例，大專及以上19 例；已婚54例，未婚0 例，離異2 例，喪偶1 例；在崗33 例，退休13例，無業(yè)11例；高血壓38例，糖尿病26例，血脂異常15例；房顫或瓣膜性心臟病5例，吸煙24例，超重或肥胖5例，缺乏鍛煉18例，腦卒中家族史12例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

對照組在院期間運(yùn)用常規(guī)管理方法，包括病情觀察、靜脈輸液及口服藥物治療、常規(guī)健康宣教，出院后1、3月時給予常規(guī)電話隨訪，督促患者定期復(fù)查等。

干預(yù)組采用以腦心健康管理師為主導(dǎo)的健康管理：①成立干預(yù)小組：由8 名成員組成，1 名組長（腦血管病專業(yè)主任），負(fù)責(zé)微信小程序內(nèi)容的設(shè)計、量表使用的培訓(xùn)、質(zhì)量控制及整個干預(yù)過程的安排與協(xié)調(diào)支持，組員中1名為腦血管病專業(yè)主治醫(yī)生，負(fù)責(zé)腦心健康門診的現(xiàn)場隨訪工作，組長與主治醫(yī)師負(fù)責(zé)編制隨訪手冊，內(nèi)容包括：腦卒中風(fēng)險評估卡；隨訪說明；患者基本情況；隨訪檔案記錄，包含隨訪期間新發(fā)疾病用藥情況、危險因素控制情況、每次隨訪教育計劃；自我管理手冊，主要包含血壓和血糖情況；篩查結(jié)果解讀；疾病相關(guān)健康宣教內(nèi)容等。4名為國家級或省級腦心健康管理師（3 名主管護(hù)師，1 名護(hù)師），負(fù)責(zé)隨訪助手微信小程序的檔案建立與完善、在院健康教育、出院隨訪等整個干預(yù)過程的具體實施，1名為隨訪協(xié)調(diào)員（主治醫(yī)師），負(fù)責(zé)患者現(xiàn)場隨訪時的協(xié)調(diào)工作，1名軟件工程師，負(fù)責(zé)微信小程序的開發(fā)及后臺維護(hù)。②微信小程序的設(shè)計與開發(fā)：該小程序有建檔、隨訪及生成報表三大功能。建檔功能可錄入患者的基本信息（姓名、性別等一般資料、入出院時間、聯(lián)系方式、診斷、頸部彩超結(jié)果及腦卒中8 項風(fēng)險因素評估結(jié)果等）。隨訪功能是根據(jù)患者的出院時間，分別在1、3月時提醒責(zé)任護(hù)士隨訪，并可一鍵撥號聯(lián)系患者進(jìn)行電話隨訪，并提醒患者現(xiàn)場隨訪。隨訪完成時，可備注完成情況及患者情況。報表功能可供組長定期導(dǎo)出報表，對隨訪情況進(jìn)行反饋并督促組員及時完成隨訪。③實施腦心健康管理結(jié)構(gòu)化?？平】到逃盒虄?nèi)容：由腦心健康管理師按健康教育實施五步驟：評估、確定目標(biāo)、制定計劃、執(zhí)行計劃、評價，包括入院、住院及出院宣教。入院宣教：介紹管床醫(yī)生及專職腦心健康管理師；?？圃u估，利用卒中風(fēng)險篩查評估表，篩選出患者腦卒中高危因素進(jìn)行全面評估；填寫隨訪助手小程序建檔并讓患者入微信群。住院宣教：評估化驗及檢查陽性結(jié)果、結(jié)合危險因素，整理出陽性指標(biāo)；根據(jù)評估結(jié)果確定宣教目標(biāo)，涉及高血壓、糖尿病、血脂異常、生活方式、膳食、運(yùn)動管理等，并結(jié)合危險因素展開個性化的健康教育。每次宣教前先評價上一次的宣教效果，以便在后續(xù)的健康宣教中改進(jìn)。出院宣教：發(fā)放隨訪手冊并講解填寫要求，指導(dǎo)患者出院帶藥的使用、出院帶管的注意事項、運(yùn)動及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，復(fù)診及隨訪說明等。分別在患者入院及出院時進(jìn)行入院及出院宣教各一次，住院期間每周一、周四進(jìn)行腦心健康管理?？平】到逃?，一共2～3次。宣教方式：住院患者進(jìn)行床邊一對一口頭宣教；發(fā)放健康教育宣傳單及手冊；每周組織一次集體腦卒中相關(guān)知識宣教，為線上及線下相結(jié)合的形式，住院患者在示教室參與現(xiàn)場培訓(xùn)及答疑，已出院患者參與騰訊會議線上培訓(xùn)。由組長制訂健康教育查檢表評價宣教效果，于每周二、周五對照查檢表上每一項目對入組患者進(jìn)行檢查；查看患者手冊；現(xiàn)場查看腦心健康管理師宣教；詢問患者，以合格和不合格作為評判標(biāo)準(zhǔn)。每周五組織干預(yù)小組成員將本周調(diào)查情況進(jìn)行總結(jié)，分析原因并提出改進(jìn)措施。④出院后對出院患者進(jìn)行電話、現(xiàn)場和微信固定隨訪。電話隨訪：出院后1、3月時每周五由腦心健康管理師根據(jù)微信小程序的隨訪提醒，輪流對入組的出院患者進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容包含出院后癥狀改善情況、服用藥物情況及有無不良反應(yīng)、康復(fù)鍛煉情況、疾病危險因素相關(guān)生活方式的改善情況、疾病相關(guān)問題的解答、提醒患者書寫隨訪手冊及現(xiàn)場隨訪時間等，每位患者每次電話隨訪用時3～5 min，完成后在隨訪助手上進(jìn)行記錄。現(xiàn)場隨訪：在患者出院3月時通過微信小程序云檔案的定時提醒功能，提前一周電話提醒需現(xiàn)場隨訪的患者于周五來腦心健康門診進(jìn)行現(xiàn)場隨訪，詢問患者恢復(fù)情況、行頸部血管彩超檢查、行血常規(guī)、肝腎功能、同型半胱氨酸及凝血功能的血液檢驗等，書寫隨訪手冊，并提醒患者下次隨訪時間。微信群隨訪：指導(dǎo)患者出院后有疾病相關(guān)問題時在群內(nèi)提問，由腦心健康管理師進(jìn)行指導(dǎo)和答疑，干預(yù)團(tuán)隊也會在群內(nèi)發(fā)布腦血管病相關(guān)健康管理內(nèi)容。⑤評價方法：由干預(yù)小組在患者入院當(dāng)天及出院后3月時分別評價患者自我管理行為及服藥依從性：采用由徐娜[12]等于2016年編制的青年腦卒中患者自我管理行為量表評定自我管理行為，包括5個維度：癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、資源利用管理和康復(fù)鍛煉管理，共26個條目，量表采用Likert 5級評分法，量表內(nèi)容效度為0.857，Cronbach’s α系數(shù)為0.908。已跟量表原作者溝通，作者表示該量表適用于中青年腦卒中人群。采用由Morisky等[13]編制的，經(jīng)司在霞等[14]翻譯、漢化修訂而成的8 項服藥依從性量表（8-item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）評估服藥依從性，漢化版本共8個條目，每個條目0分或1分，總分0～8分，得分＜6分為依從性低，6～7分為依從性中等，8 分為依從性高，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.81。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

錄入Excel 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩獨(dú)立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后自我管理行為得分比較

2 組干預(yù)前的自我管理行為得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其中干預(yù)組干預(yù)后在疾病管理、日常生活管理、飲食自我管理、康復(fù)鍛煉管理及資源利用管理五個維度的得分高于對照組（P＜0.05），2 組的情緒管理維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組干預(yù)前后自我管理行為得分比較（分，±s）

表1 2組干預(yù)前后自我管理行為得分比較（分，±s）

組別對照組干預(yù)組時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后例數(shù)55 55 57 57 t 干預(yù)前t 干預(yù)后P 干預(yù)前P 干預(yù)后總分55.6±7.83 63.31±7.24 56.85±7.66 82.18±7.73－0.177－13.317 0.860＜0.001疾病管理17.87±4.61 20.16±4.12 18.04±4.11 25.09±3.80－0.197－6.577 0.844＜0.001情緒管理9.64±2.00 9.96±1.92 9.70±1.75 10.56±1.59－0.184－1.794 0.854 0.076日常生活管理8.29±2.43 9.93±2.31 8.19±2.51 12.26±2.41 0.210－5.236 0.834＜0.001飲食自我管理7.24±2.08 8.25±1.82 7.02±2.63 11.14±2.63 0.487－7.224 0.627＜0.001康復(fù)鍛煉管理6.96±1.96 8.02±1.97 7.03±2.10 12.53±3.64－0.186－8.191 0.853＜0.001資源利用管理6.60±2.66 6.93±2.18 6.88±2.09 10.14±2.31－0.674－7.557 0.502＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后服藥依從性得分比較

干預(yù)后，干預(yù)組的服藥依從性得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組干預(yù)前后服藥依從性得分比較（分，±s）

表2 2組干預(yù)前后服藥依從性得分比較（分，±s）

組別對照組干預(yù)組t值P值例數(shù)55 57干預(yù)前4.44±1.66 4.41±1.90 0.098 0.922干預(yù)后5.33±1.48 7.05±0.93－7.330＜0.001

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2 組患者干預(yù)前自我管理行為得分和服藥依從性得分均處于較低水平，與婁敏及姜明慧的結(jié)果類似[15,16]，說明中青年缺血性腦卒中患者自我管理能力有待提升。腦卒中患者的自我管理的影響因素有文化程度、腦卒中知識水平、社會支持、自我效能及情緒等[17]。本研究的受試者文化水平偏低，平均年齡50 歲左右，學(xué)習(xí)能力有限，且在之前未接受專業(yè)的腦卒中知識健康宣教。中青年缺血性腦卒中患者的社會支持及自我效能不高[18]。改善腦卒中患者的自我管理水平及服藥依從性，有助于改善其生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥，預(yù)防卒中復(fù)發(fā)[19]，因此，提升中青年缺血性腦卒中患者的自我管理水平及服藥依從性非常必要。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)后自我管理行為總分及疾病管理、日常生活管理、飲食自我管理、康復(fù)鍛煉管理、資源利用管理五個維度的分?jǐn)?shù)顯著高于對照組（P＜0.01），表明以腦心健康管理師為主導(dǎo)的健康管理可顯著改善中青年缺血性腦卒中患者的自我管理行為，其原因在于，腦心健康管理師經(jīng)過了系統(tǒng)且專業(yè)的培訓(xùn)，對患者進(jìn)行全程化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及個體化的腦心健康管理[20]。本研究中，腦心健康管理師團(tuán)隊對患者進(jìn)行評估，從高危因素著手，對患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識的科普、飲食及康復(fù)鍛煉宣教[21]，線上線下資源融合利用，提升其自我管理水平，同時本研究將微信小程序的使用與專業(yè)腦心健康管理師對中青年缺血性腦卒中患者的健康管理相結(jié)合，定期有規(guī)律的隨訪能幫患者建立復(fù)診的習(xí)慣，提醒他們關(guān)注自己的各項癥狀及指標(biāo)變化，對自己的病情進(jìn)行動態(tài)的觀察。雖然2 組患者干預(yù)前后自我管理行為中的情緒管理維度差值有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但情緒管理維度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），雖然干預(yù)組的情緒管理比對照組改善更多，但是干預(yù)后總體改善情況不佳，這是因為腦心健康管理師在實施健康管理的過程中對患者情緒方面的關(guān)注有所欠缺，這也提示了在后續(xù)研究中，將情緒管理融入腦心健康管理。

卒中患者常因健忘而出現(xiàn)服藥問題，導(dǎo)致治療無效[22]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)后的服藥依從性分?jǐn)?shù)顯著高于對照組（P＜0.01），以腦心健康管理師為主導(dǎo)的健康管理可明顯提高中青年缺血性腦卒中患者的服藥依從性，這可能是因為從患者入院到出院到整個隨訪過程，腦心健康管理師都在反復(fù)對患者進(jìn)行藥物相關(guān)知識的健康教育，尤其是對藥物不良反應(yīng)的講解，緩解了患者對藥物使用的顧慮，也讓患者認(rèn)識到專科用藥的重要性，尤其是讓患者了解到對于缺血性腦卒中疾病來說，規(guī)范的抗栓治療、他汀治療、降壓治療及降糖治療極其重要[23,24]，大大提高其服藥依從性。

腦心健康管理師是近五年左右新生的一種職業(yè)，其對腦血管病患者的專業(yè)管理是社會趨勢。本研究將腦心健康管理師團(tuán)隊的專業(yè)健康管理與微信小程序的便捷建檔和隨訪功能相融合，改善了中青年缺血性腦卒中患者的自我管理行為，同時提高了其服藥依從性，從而有助于其疾病康復(fù)，也為后期腦心健康管理提供了更好的平臺。本研究的遠(yuǎn)期效果還有待證實，后續(xù)研究應(yīng)對患者進(jìn)行持續(xù)的跟蹤隨訪。