瀉南補(bǔ)北法治療慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的理論與應(yīng)用探討

邢文浩，郭承偉，蘇風(fēng)軍

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）是一種好發(fā)于青年男性，以黃斑區(qū)漿液性神經(jīng)上皮層脫離為主要特征的眼底疾病。本病具有一定自限性，多在接受相關(guān)輔助治療的情況下可于1～3個月恢復(fù)，但仍有部分患者遷延不愈，明顯影響視力；若病程超過6個月者稱為慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（chronic central serous chorioretinopathy，cCSC）。CSC 常用干預(yù)方式包括各種激光、光動力療法（photo dynamic therapy，PDT）、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?transpupillary thermotherapy，TTT)、抗血管內(nèi) 皮生長因 子（anti vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）、口服螺內(nèi)酯和依普利酮等利尿劑、改善微循環(huán)的藥物等輔助治療[1-2]。但無論手術(shù)治療還是輔助治療對cCSC療效欠佳且易復(fù)發(fā)[3-4]，甚至病情加重[5]。

根據(jù)CSC 的發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)等歸屬于中醫(yī)“視瞻有色”范疇。該論述最早見于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[6]，其云：“若見青綠藍(lán)碧之色，乃肝腎不足……若見黃赤者，乃火土絡(luò)有傷……若視有大黑片者，腎之元氣大傷，”并根據(jù)患者視物所見顏色進(jìn)行分型。現(xiàn)代中醫(yī)治療cCSC采用全身辨證、分期辨證以及自擬經(jīng)驗方等方法，多從肝腎、痰濕以及氣血入手，但有關(guān)cCSC 的病因病機(jī)的系統(tǒng)闡述較少。本文通過臨床觀察以及相關(guān)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，cCSC 作為一種遷延復(fù)發(fā)性眼病，心腎不交、水火失濟(jì)是其重要的病機(jī)特點。以此為指導(dǎo)，將瀉南補(bǔ)北法作為cCSC的基本治療法則，臨床取得較好療效。

1 心、腎、目三者生理相關(guān)

1.1 目與心、腎的關(guān)系

目以血為本，所謂“目得血而能視”[7]。心主血脈，而“諸脈者，皆屬于目”[7]。五臟之精氣任心所使，上注于目而為之精。所謂：“夫心者，五臟之專精也，目者其竅也”[7]。目賴五臟精氣所養(yǎng)，視物又受心神支配。心主藏神，目為心使，視瞻乃心神在目。腎主藏精，精充目明。夫火之精為神，水之精為精，精上傳于神，共奏于目而為精明。

1.2 心與腎的關(guān)系

心在上屬火，其勢應(yīng)降，使腎水不寒；腎在下屬水，其勢應(yīng)升，使心火不亢，即心腎相交，水火既濟(jì)。神發(fā)于心，精藏于腎。心能藏神，神可控精馭氣；腎能藏精，精可化氣生神。目又稱為“精明”，精為基，明為用，心腎相合，君相安位，精神互用，目能視瞻。

2 cCSC與心腎不交的關(guān)系

心腎之間既濟(jì)互用的生理狀態(tài)受到干擾，出現(xiàn)心腎陰陽失衡的病癥稱為心腎不交證。心腎不交證多由五志化火、思慮過度，久病傷陰、房室不節(jié)等引起。劉完素于《素問玄機(jī)原病式》[8]中提出“心火易亢，腎水易衰。”遂心腎不交證的病機(jī)為：腎水不足無法上濟(jì)心火，致心火亢進(jìn)；心火亢進(jìn)無法下溫腎水，使腎水凝滯；二者互為因果，往復(fù)加重，使陰陽失于和合。值得注意的是亢進(jìn)的心火可為心陰不足所致的虛火，也可為情志化火而生的實火。故臨床表現(xiàn)常為心煩不寐、心悸健忘；頭暈耳鳴、腰酸遺精、五心煩熱等。

2.1 從病因論

研究[9]表明，CSC發(fā)病與精神緊張、情緒波動、感冒、睡眠不足、過度疲勞等諸多因素有關(guān)，這與心腎不交證候吻合。精神緊張、情緒波動屬于七情致病因素，神明為心所主，七情過度必會傷及心神，耗傷心陰，或郁久化為心火。睡眠不足、疲勞等病理因素中醫(yī)稱為過勞，其又可分為心勞、形勞和房勞3種。心勞者耗血傷神，致心火虛?。恍蝿谡吆臍鈧?，骨為腎所主；房勞者耗傷腎中封藏之精，腎精屬陰，陰精受損無法上濟(jì)心陽。正如嚴(yán)用和《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》[10]云：“思慮傷心，疲勞傷腎，心腎不交，精元不固。”

2.2 從病位論

西醫(yī)對CSC 的發(fā)病機(jī)制目前相對公認(rèn)的學(xué)說有二：一是局部脈絡(luò)膜出現(xiàn)循環(huán)障礙，血管壁處于高滲漏狀態(tài)，繼而出現(xiàn)漿液性滲漏；潴留的漿液在影響視網(wǎng)膜色素上皮層細(xì)胞供養(yǎng)的同時，形成了機(jī)械壓迫，致視網(wǎng)膜外屏障功能受損，從而形成神經(jīng)上皮層下漿液性水腫。二是視網(wǎng)膜外屏障功能受損，導(dǎo)致脈絡(luò)膜滲漏液積聚于神經(jīng)上皮層下。隨著漿液性水腫的出現(xiàn)，視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）細(xì)胞與感光細(xì)胞契合狀態(tài)被破壞，導(dǎo)致RPE 表面去分化，最終將會出現(xiàn)RPE凋亡、增殖、遷移等改變，導(dǎo)致患者不可逆的視力受損。

上述2種學(xué)說爭論焦點為脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜外屏障哪一部位病變在先，但在先發(fā)因素與繼發(fā)病理改變間相互影響，使病情加重的關(guān)系存在共識。這與心腎不交證之心腎二臟，雖無發(fā)病先后，但存在往復(fù)之勢相通。拆分來看，脈絡(luò)膜作為全身血絡(luò)最豐富的部位，為心所主。當(dāng)心陰不足、情志郁久，或腎水無法上濟(jì)于心時，使心陽亢進(jìn)；心主血脈，陽主升發(fā)，陽有余便為火，心火循脈上犯，累及脈絡(luò)膜目中血絡(luò)。陽氣主動及發(fā)散，《素問·陰陽應(yīng)象大論》[7]言：“陰在內(nèi)，陽之守也”。當(dāng)脈絡(luò)膜中陽盛則陰病，陰內(nèi)守、收攝的作用不及，致津行脈外，從而出現(xiàn)漿液滲出。RPE細(xì)胞為黑色，與腎主色相對應(yīng)。

2.3 從病程論

cCSC 為病程超過6 個月的患者，且病程愈久病情愈重，預(yù)后越差，這與心腎不交證病情冗長、循環(huán)往復(fù)加重一致?！秾徱暚幒穂11]云：“眼乃五臟六腑之精華，上注于目而為明。”當(dāng)病久傷及腎精，腎水虛衰、目中精氣不足，致使視物不清。腎寓元陰元陽，為一身陰陽之根本，他臟病久定會侵及腎臟，即久病及腎。故cCSC 患者后期行光學(xué)斷層相干掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查常見RPE層色素脫失與沉著的病理變化。葉天士《臨證指南醫(yī)案》[12]云：“初病在經(jīng)，久病在絡(luò)”，血絡(luò)為心所主亦為脈絡(luò)膜所屬，脈絡(luò)膜的病情遷延不愈定會歸于心。當(dāng)心火上亢無法下溫于腎，腎運(yùn)行津液功能受損，致凝聚津液寒而不行，遂cCSC 患者漿液滲出長期無法吸收。

3 泄南補(bǔ)北法治療cCSC

3.1 治則與治法

瀉南補(bǔ)北法源于《難經(jīng)·七十五難》[13]中“東方實，西方虛，瀉南方，補(bǔ)北方。”心在位為南，五行屬火，瀉南即為瀉心火；腎在位為北，五行屬水，補(bǔ)北即為補(bǔ)腎水。此法本為指導(dǎo)針灸補(bǔ)瀉療法應(yīng)以五行生克為依據(jù)，但隨著時間推移，臨床應(yīng)對此法的應(yīng)用多改為治療心腎不交證。cCSC 為一種慢性、虛實夾雜的疾病，針對其心腎不交的病機(jī)特點，故制定瀉南補(bǔ)北的治療法則。

3.2 譴方用藥

治療心腎不交的主方為交泰丸，該方出自《韓氏醫(yī)通》，所謂交泰，意為交通心腎。本方由“生川連五錢，肉桂心五分”[14]構(gòu)成。黃連苦寒而入心經(jīng)，清降心中浮火，使目中脈絡(luò)血行平緩；肉桂辛溫而入腎經(jīng)，其量雖少，但引心經(jīng)浮陽歸于腎元，腎中陰陽調(diào)和，從而使目中寒水得陽氣而行散。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》[7]言：“陰在內(nèi)，陽之守也?！碑?dāng)心陽無陰內(nèi)守，失去陰陽和合的狀態(tài)，獨顯其興奮、溫?zé)嶂裕茏泼}壁，使其失去收束血液之功，變生cCSC。對此陰陽偏衰的治療原則，《黃帝內(nèi)經(jīng)》[14]提出“壯水之主，以制陽光?！奔匆宰剃幹脐柕姆椒?，使心陽有所寄托，歸于和合。天王補(bǔ)心丹作為調(diào)補(bǔ)心陰之主方，首見于《世醫(yī)得效方》[15]，稍降心火的同時滋補(bǔ)腎水，汪昂于《醫(yī)方集解》[16]提出此方核心為“滋陰降火、交通心腎?！狈街猩攸S為君，入心腎經(jīng)，滋陰降火；二冬在滋陰的同時借其微寒之性稍清心火；酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；五味子味酸，收攝心陽；所謂氣血同源，人參、茯苓補(bǔ)在心氣的同時，使心血化生有源，從而心陽得以寄托；桔梗載藥入心經(jīng)的同時攜藥上行至目絡(luò)，直達(dá)病灶。

張介賓于《景岳全書·新方八陣》[17]中提出“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽……則陰得陽升而源泉不竭”，即以寒熱同用的方法使陰陽互生互濟(jì)。此法不但順應(yīng)病性、增強(qiáng)療效，亦可限制藥物偏性，減少藥物副作用及身體對藥物格逆。cCSC 患者雖腎水不足，但因其寒滯于下，遂不可獨滋其陰；而應(yīng)在滋陰之方中加少許補(bǔ)陽藥，取少火生氣之意，使陰陽互生互濟(jì)。金匱腎氣丸出自《金匱要略》[18]，被稱為補(bǔ)腎祖方。此方在平補(bǔ)腎陰之六味地黃丸基礎(chǔ)上稍稍增加附子、肉桂二味，正如《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》[19]中柯琴所云：“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也”。如此成方，使腎水足、腎氣充；運(yùn)行流利，而上濟(jì)心火。

綜上所述，當(dāng)cCSC 初起，全身癥狀以心陽上亢為主時應(yīng)以天王補(bǔ)心丹為主方，配交泰丸增強(qiáng)交通心腎之效。當(dāng)患者病久，全身癥狀以腎陰、腎陽不足時則以交泰丸配金匱腎氣丸為主。若患者漿液性滲出較多，可加白術(shù)，如此成方可見真武湯之核心。真武湯作為溫陽利水之代表方，方中白術(shù)、茯苓溫脾陽，附子溫腎陽。cCSC 病位在里，且有形實邪積于目；溫補(bǔ)脾腎陽氣，以因勢利導(dǎo)中的消法，使寒水從中消。

4 病案舉例

劉某，女，47 歲。2019 年12 月2 日因右眼視物模糊2 年余，加重3 個月就診。曾于外院診為CSC，口服羥苯磺酸鈣膠囊、胞磷膽堿鈉片進(jìn)行治療。癥見：右眼視物模糊，伴視物變形及眼前黑影遮擋，平素焦慮易怒，眠差，舌淡紅、脈細(xì)數(shù)。眼科檢查：視力右眼0.8，左眼1.5。散瞳檢查：右眼黃斑區(qū)色素紊亂伴水腫環(huán)，中心凹反光不見。熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）：右眼黃斑區(qū)后期出現(xiàn)墨漬樣滲漏。右眼OCT：黃斑區(qū)水平掃描，中心厚度293 μm（圖1A）。西醫(yī)診斷：cCSC。中醫(yī)診斷：視瞻有色（心腎不交證）。治療原則：泄南補(bǔ)北。中藥湯劑為黃連20 g、肉桂3 g、熟地黃24 g、山藥12 g、山萸肉12 g、茯苓9 g、澤瀉9 g、牡丹皮9 g、熟附子3 g、桂枝3 g。14 付，日1 付，早晚煎服，早、晚飯前溫服。

復(fù)診（2019年12月18日）。眼部癥狀好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量提升。眼科檢查：視力右眼1.0，左眼1.5。散瞳檢查：黃斑區(qū)色素紊亂，先前水腫環(huán)消失。OCT 檢查：右眼黃斑中心厚度184 μm（圖1B）。調(diào)整治療方案：金匱腎氣丸（蜜丸）600 g，早、晚飯后嚼服各6 g。

圖1 劉某治療前后右眼OCT影像

按語：患者中年女性，處七七之年，肝腎陰精始虧，陰不濟(jì)陽而發(fā)病，故全身癥見睡眠質(zhì)量不佳?；颊卟∏榉磸?fù)2 年余，OCT 可見典型的黃斑區(qū)漿液性神經(jīng)上皮層脫離伴RPE 層結(jié)構(gòu)紊亂，故診斷為cCSC?；颊咝年柨褐蟛幻黠@，故辨以腎陰不足為主；且病程冗長，陰損及陽，故應(yīng)用瀉南補(bǔ)北法，交通心腎以治標(biāo)、并補(bǔ)陰陽以固本，方選金匱腎氣丸合交泰丸，方中熟地黃、山萸肉合澤瀉、牡丹皮以平補(bǔ)肝腎之陰，少加附子以溫腎水、黃連降心中浮火、肉桂以引火歸元，從而取得了優(yōu)異療效。

5 小結(jié)

隨著社會生活節(jié)奏加快，CSC 的誘發(fā)因素諸如精神壓力過大、過度勞累等與日俱增且難以去除，故病情纏綿且時常反復(fù)而致cCSC。通過對患者全身癥候及病因的分析，將本病的核心病機(jī)歸納為心腎不交，并通過心腎二臟于眼睛映射闡述了局部病機(jī)。故選泄南補(bǔ)北為主要治則，以交泰丸為底方，并根據(jù)病情標(biāo)本緩急，加以主平心火之急的天王補(bǔ)心丹，亦或主補(bǔ)腎之陰陽為本的金匱腎氣丸。通過臨床治療與觀察，佐證了此方法對cCSC 的可靠療效，為慢性中漿的治療提供了新的治療思路與方法。