白內(nèi)障患者Kappa角手術(shù)前后變化及影響因素

陳寧劭， 張煜,2， 劉春玲

(1. 四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科，四川 成都 610041； 2. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院眼科，重慶 400014)

隨著白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)入屈光時代，Kappa角在白內(nèi)障患者多焦點人工晶狀體(multifocal intraocular lens，MIOL)植入術(shù)中已成為不可忽略的因素，關(guān)于Kappa角對白內(nèi)障患者M(jìn)IOL植入的影響也成為近年來的研究熱點。有研究認(rèn)為Kappa角過大導(dǎo)致人工晶狀體(intraocular lens，IOL)功能性偏心，降低術(shù)后視覺質(zhì)量，產(chǎn)生視覺干擾[1-2]。但既往國內(nèi)外研究的對象以非白內(nèi)障人群居多[3-4]，對于白內(nèi)障患者Kappa角的研究多側(cè)重于術(shù)前Kappa角，但對其分布和手術(shù)前后的變化，目前臨床研究較少[5]，尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)于白內(nèi)障患者手術(shù)前后Kappa角與眼球生物學(xué)參數(shù)的相關(guān)性研究。本研究擬通過比較白內(nèi)障患者手術(shù)前后Kappa角的大小、分布及前后變化，以及其與眼球生物學(xué)參數(shù)的相關(guān)性，探索白內(nèi)障患者Kappa角測量及其影響因素，希望能對白內(nèi)障患者在選擇植入MIOL時針對Kappa角的大小提供一些參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性病例研究方法，收集2017年9月至2020年1月在四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科由同一位醫(yī)生主刀行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合MIOL植入術(shù)的患者90例，138眼(右72眼、左66眼)，其中男29例，女61例，年齡43～82歲,平均年齡(64.28±10.12)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡>40歲的白內(nèi)障患者; ② 手術(shù)順利，MIOL成功植入囊袋內(nèi)且位置居中; ③ 術(shù)后隨訪時，人工晶狀體中心與瞳孔中心、角膜中心較一致。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有角膜屈光手術(shù)或內(nèi)眼手術(shù)史、眼外傷史；② 有顯性斜視、眼球震顫、角膜病變、翼狀胬肉、嚴(yán)重老年環(huán)、小眼球、青光眼、葡萄膜炎、黃斑病變等眼部疾病；③ 有配戴任何類型的隱形眼鏡史。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，獲得四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[批件號：2020年審(66)號]，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 眼球生物學(xué)參數(shù)測量 采用基于部分光學(xué)相干原理的IOL-Master 500光學(xué)生物測量儀(德國Zeiss公司)，為非接觸性儀器，具有良好的分辨率和精確性。囑患者下頜置于儀器的下頜托上，注視儀器中閃爍的光束，以確保所有數(shù)據(jù)來源于視軸，系統(tǒng)將自動得到生物測量結(jié)果，信噪比大于3認(rèn)為測量結(jié)果可信，一次檢查可以得到5組數(shù)據(jù)，取其平均值作為結(jié)果。記錄術(shù)前眼軸長度(單位：mm)、前房深度(單位：mm)、角膜曲率(K1、K2)以及白到白距離(單位：mm)等眼球生物測量參數(shù)。所有操作由同一檢查人員完成。

1.2.2 Kappa角的測量 使用基于光束追蹤原理的iTrace視覺功能分析儀(美國Tracey公司)，將角膜地形圖與波前像差兩部分檢查整合，可測得Kappa 角的大小和方向。檢查界面如圖1所示：紅色十字表示視軸中心(4個角膜映光點中心)，藍(lán)色十字表示角膜中心(藍(lán)色弧線標(biāo)記角膜緣)，綠色十字表示瞳孔中心(綠色弧線標(biāo)記瞳孔緣)。結(jié)果以4個角膜映光點中心(紅色十字)為原點，瞳孔中心和角膜中心所在的極坐標(biāo)(r,θ)或直角坐標(biāo)系坐標(biāo)(x,y)表示。Kappa角的大小為角膜平面上瞳孔中心與角膜映光點中心的距離(單位：mm)。以角膜映光點中心作為坐標(biāo)原點，Kappa角分布可描述為正上方、正下方、鼻側(cè)、顳側(cè)、鼻上方、鼻下方、顳上方、顳下方8個方向。

檢查在自然瞳孔狀態(tài)下、暗室適應(yīng)10 min后開始。囑患者下頜置于頜托上，注視儀器內(nèi)的紅色視標(biāo)，在自動模式下獲取和儲存數(shù)據(jù)。以測量的拒絕點<10，角膜暴露良好且反射的Placido環(huán)完整，準(zhǔn)確識別角膜緣瞳孔中心和角膜中央映光點作為檢查合格判定標(biāo)準(zhǔn)，采用瞳孔直徑在4 mm附近的檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。記錄患者術(shù)前及術(shù)后1個月于暗環(huán)境下檢測的Kappa角大小(單位：mm)和極坐標(biāo)方向[單位：(°)]以及瞳孔直徑(單位：mm)。儀器由固定人員操作。

圖1 iTrace測量界面

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后Kappa角的大小和分布

對同一患者手術(shù)前后Kappa角的大小進(jìn)行比較，術(shù)前Kappa角大小為(0.237±0.134)mm，術(shù)后Kappa角大小為(0.208±0.112)mm，手術(shù)后Kappa角的大小較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.054，P<0.05)，手術(shù)前后Kappa大小呈正相關(guān)(r=0.608，P<0.05)，見圖2。其分布用散點圖表示，以角膜映光點為中心，手術(shù)前后左右眼的Kappa角均主要分布在顳側(cè)；以瞳孔中心為參考，Kappa角則在鼻側(cè)分布較多。見圖3。

圖2 手術(shù)前后Kappa角大小相關(guān)性分析

圖3 手術(shù)前后Kappa角分布

2.2 手術(shù)前后瞳孔直徑及Kappa角的改變

術(shù)前瞳孔直徑為(4.298±0.848)mm，術(shù)后瞳孔直徑為(4.106±0.984)mm，術(shù)后較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.998，P<0.05)。將雙眼的Kappa角分為水平及垂直兩個方向分別進(jìn)行比較，對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗后不符合正態(tài)分布，行Wilcoxon配對符號秩檢驗，結(jié)果如表1所示。雙眼手術(shù)前后Kappa角在水平、垂直方向的改變，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。為了描述Kappa角的動態(tài)變化趨勢，用術(shù)前Kappa角的坐標(biāo)減去術(shù)后坐標(biāo)，得到一個新的位移矢量(DV)，計算方法如圖4所示。位移矢量以散點圖表示(圖5)，再結(jié)合表2的位移矢量，可得出右眼Kappa角的位移矢量的橫坐標(biāo)多為負(fù)值，左眼Kappa角的位移矢量的橫坐標(biāo)多為正值，表示雙眼多向鼻側(cè)移位，水平方向的變化比垂直方向更顯著。

表1 手術(shù)前后Kappa角方向的比較 (°)

圖4 位移矢量的坐標(biāo)計算

圖5 手術(shù)前后Kappa角的位移矢量分布散點圖

表2 手術(shù)前后Kappa角的位移矢量 mm

2.3 Kappa角的影響因素分析

術(shù)前不同性別和眼別的Kappa角大小及方向比較結(jié)果見表3，Kappa角的大小無性別及眼別差異(P>0.05)；Kappa角的極坐標(biāo)無性別差異(P>0.05)，有眼別差異(P=0.001)。

相關(guān)性分析顯示，術(shù)前Kappa角大小與瞳孔直徑呈正相關(guān) (P<0.01)，與前房深度、角膜曲率K1和K2呈負(fù)相關(guān) (P均<0.01) ，與眼軸長度、白到白距離沒有明顯相關(guān)性。術(shù)后Kappa角的大小與檢查時瞳孔直徑呈正相關(guān)(P<0.01)，與前房深度、角膜曲率K1和K2、眼軸長度、白到白距離無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性，見表4。

表4 手術(shù)前后Kappa角與眼球生物學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析

以術(shù)前Kappa角大小為因變量，納入前房深度、角膜曲率K1和K2、術(shù)前瞳孔直徑為自變量構(gòu)建多因素線性回歸方程，結(jié)果顯示，前房深度對術(shù)前Kappa角大小的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(b=-0.092，t=-3.679，P<0.001)，術(shù)前瞳孔直徑對術(shù)前Kappa角大小的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(b=0.036，t=2.735，P=0.007)；以術(shù)后Kappa角大小為因變量，納入術(shù)前Kappa角、術(shù)后瞳孔直徑為自變量建立多因素線性回歸方程，結(jié)果顯示，術(shù)前Kappa角大小對術(shù)后Kappa角大小的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(b=0.491，t=8.608，P<0.001)。見表5、表6。

表5 術(shù)前Kappa角大小影響因素多重線性回歸分析

3 討論

隨著屈光白內(nèi)障手術(shù)時代的到來，MIOL越來越受到白內(nèi)障患者的歡迎，但其術(shù)后視覺質(zhì)量及視覺干擾也備受關(guān)注[6]。Kappa角對白內(nèi)障患者選擇MIOL的影響成為近年來的研究熱點。

人眼并不是一個理想的光學(xué)系統(tǒng)，其視軸、光軸、瞳孔軸并非重疊[7]。由于眼睛的各個軸線并不真實存在或解剖位置不確定，為避免概念的混淆及晦澀，有學(xué)者提出統(tǒng)一采用弦長來描述瞳孔軸和光軸偏離視軸的大小[8-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，瞳孔大小會影響Kappa角[10-11]。近年來也有研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)前后，瞳孔可能會發(fā)生微小的移位[12]，Kappa角也可能因此改變，本研究獲得了類似的結(jié)果。本研究采用iTrace視覺質(zhì)量分析儀測量Kappa角的大小及方向，其大小即弦長，并將其分解為水平和垂直兩個方向進(jìn)行研究。

本研究中白內(nèi)障患者手術(shù)前后Kappa角的大小分別為(0.237±0.134)mm和(0.208±0.112)mm，這與以往研究結(jié)果非常接近[5]。但既往研究結(jié)果多以角度為計量單位，仍有待更多的研究進(jìn)行比較。本研究顯示，以角膜映光點為中心，Kappa角多分布在顳側(cè)；若以瞳孔中心作為參照，Kappa角則位于鼻側(cè)，也就是正Kappa角為主。London用數(shù)學(xué)模型證明大多數(shù)人Kappa角為正值[13]。這可能是由于中心凹位于瞳孔軸與視網(wǎng)膜交叉的位置偏顳側(cè)，所以多數(shù)人角膜映光點位于瞳孔中心的鼻側(cè)。

本研究發(fā)現(xiàn)，Kappa角大小及瞳孔直徑在術(shù)后明顯減小，但瞳孔直徑的變化值較小，其變化可能與不同時間檢查時瞳孔對暗環(huán)境的反應(yīng)差異有關(guān)。通過相同患者手術(shù)前后位移矢量的坐標(biāo)及Kappa角分布的散點圖發(fā)現(xiàn)，術(shù)后瞳孔中心相對于角膜映光點由顳側(cè)向鼻側(cè)移位，這與Wang等[5]的研究結(jié)果有所不同。另外，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后Kappa角位移矢量的大小和術(shù)前Kappa角大小呈正相關(guān)，即說明術(shù)前Kappa角較大的患者，手術(shù)所帶來的Kappa角的位移量也較大，且與檢查時的瞳孔直徑也呈正相關(guān)。對此，分析Kappa角變化的原因有以下幾種可能性：第一、手術(shù)操作可能會對虹膜造成一定的損傷，從而導(dǎo)致瞳孔的位置、形狀和直徑的改變。本次研究納入的患者術(shù)中未發(fā)生虹膜損傷，該因素可能性很小；第二、瞳孔中心隨著瞳孔大小的變化而移動，本次研究在手術(shù)前后的瞳孔直徑控制在4.2 mm左右，該因素可能性較??；第三、白內(nèi)障術(shù)后視力改善，注視方向可能發(fā)生變化，手術(shù)前后視軸可能也會發(fā)生變化，角膜映光點相對于瞳孔中心發(fā)生矢量位移。

有研究發(fā)現(xiàn)，左眼的Kappa角大于右眼，并推測左右眼的差異來自優(yōu)勢眼、頭面部不完全對稱及用眼習(xí)慣等因素[14-15]。本研究中Kappa角在左右眼無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與研究人群不同有關(guān)。較多研究比較了Kappa角在近視、遠(yuǎn)視與正視人群的差異，發(fā)現(xiàn)多數(shù)遠(yuǎn)視人群的Kappa角較大，近視人群Kappa角較小，推測可能與眼軸長度、角膜曲率、前房深度等有關(guān)[16-18]。Choi等[19]提出Kappa角隨著眼軸長度增加而減小，并隨角膜曲率的增大而增加。但目前研究多數(shù)是關(guān)于人群的調(diào)查，而對白內(nèi)障患者術(shù)前Kappa角特點的研究尚少。本研究結(jié)果表明，術(shù)前Kappa角與前房深度呈負(fù)相關(guān)，即前房深度越淺， Kappa角就越大。另外，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前Kappa角亦是術(shù)后Kappa角的影響因素。本研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)后Kappa角與眼軸長度、前房深度明顯相關(guān)，可能與研究對象不同或研究樣本量有一定關(guān)系，或與使用弦長代替角度描述Kappa角的大小有關(guān)，尚有待進(jìn)一步證實。

綜上所述，白內(nèi)障患者術(shù)后Kappa角有減小趨勢，其減小幅度與術(shù)前Kappa角大小呈正相關(guān)。術(shù)前Kappa角與前房深度呈負(fù)相關(guān)，故對于淺前房患者需慎重考慮MIOL植入。目前一些新的MIOL已經(jīng)突破了對Kappa角<0.5 mm的限制，能否突破目前規(guī)定的極限值，為更多的術(shù)前Kappa角偏大的白內(nèi)障患者選擇MIOL提供可能，還需要對其與患者術(shù)后視覺質(zhì)量及主觀滿意度的關(guān)系做更進(jìn)一步的研究。