靜息代謝率對(duì)2型糖尿病患者合并周圍神經(jīng)病變的影響

拾莉， 劉學(xué)奎， 徐偉， 耿厚法， 桑宜荃， 李銀霞， 梁軍

(1. 徐州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 徐州 221009； 2. 徐州市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所，江蘇 徐州 221006； 3. 徐州市糖尿病研究所，江蘇 徐州 221006)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN) 是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，起病隱匿，危害巨大，其發(fā)病機(jī)制仍不清楚，因此充分了解DPN的危險(xiǎn)因素對(duì)于確定疾病的發(fā)病機(jī)制和制定有效的預(yù)防策略至關(guān)重要[1-2]。近年來(lái)研究表明肥胖是DPN發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，但既往用于評(píng)估肥胖的體重指數(shù)(BMI)、腰圍等與成人2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者合并周圍神經(jīng)病變的關(guān)系仍然存在爭(zhēng)議[3-4]。目前靜息代謝率(resting metabolic rate，RMR)和身體成分參數(shù)，包括體脂、內(nèi)臟脂肪、皮下脂肪能更好地反映肥胖對(duì)人體的影響，引起了研究者的興趣[5-6]。RMR是指人體在靜態(tài)下維持生命所需消耗的最低能量，占總消耗能量的65%～75%，而能量代謝失衡是多種疾病的基礎(chǔ)，包括體重增加或肥胖、胰島素抵抗、T2DM等代謝性疾病[7]。研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者的RMR與糖尿病視網(wǎng)膜病變密切相關(guān)，糖尿病視網(wǎng)膜病變亦與DPN密切相關(guān)[8]，但關(guān)于RMR與DPN之間的關(guān)系尚不清楚。因此本研究以徐州地區(qū)人群為研究對(duì)象，探討RMR與T2DM患者合并DPN的關(guān)系，并進(jìn)行相關(guān)因素分析，為防治糖尿病合并周圍神經(jīng)病變提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2020年1月至9月于我院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者416例，所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(XZXY-LJ-20200902-035)，所有患者知情同意。收集患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、病程。DPN臨床癥狀的納入標(biāo)準(zhǔn)[1]為① 下肢感覺(jué)異常；② 感覺(jué)異?；蚋旆瓷湎?；③ 肌電圖檢測(cè)到感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢或抑制；④ 排除其他原因?qū)е轮車窠?jīng)病變的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)為① 根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)的標(biāo)準(zhǔn)，有Ⅲ或Ⅳ期充血性心力衰竭；② 有血液疾病、惡性腫瘤；③ 有青光眼或眼壓升高；④ 有慢性肝功能衰竭(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶是正常值的2倍)或腎功能衰竭(血肌酐是正常值的1.5倍)；⑤ 有胃潰瘍；⑥ 近3個(gè)月內(nèi)因腦卒中等血管事件入院的患者；⑦ 近1周內(nèi)接受血管擴(kuò)張劑治療的下肢動(dòng)脈閉塞性疾病患者；⑧ 妊娠或哺乳期患者；⑨ 合并甲亢、甲減、皮質(zhì)醇增多癥等影響能量代謝的內(nèi)分泌疾病。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)測(cè)量 研究對(duì)象脫鞋，單衣測(cè)量體重、身高、頸圍、腰圍、臀圍，各指標(biāo)測(cè)量3次，取平均值。計(jì)算BMI=體重(kg)/身高2(m2)，腰臀比=腰圍/臀圍。靜坐5 min后用汞柱式標(biāo)準(zhǔn)袖帶血壓計(jì)測(cè)量右上臂收縮壓及舒張壓，手臂與心臟在同一水平，間隔30 s測(cè)量3次，取平均值。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有研究對(duì)象晚餐后禁食10 h以上，次日清晨空腹采肘靜脈血。采用酶法在日立7600全自動(dòng)生化分析儀上測(cè)定空腹血糖、餐后120 min血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)、餐后120 min胰島素、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等。

1.2.3 RMR和體脂百分比的計(jì)算 RMR根據(jù)Mifflin-St Jeor公式[9]計(jì)算，單位為kcal/d。男性RMR=9.99×體重(kg)+6.25×身高(cm)-4.91×年齡+5；女性RMR=9.99×體重(kg)+6.25×身高(cm)-4.91×年齡-161。按照RMR數(shù)據(jù)的四分位分為4組，Q1組：RMR<1 214.23 kcal/d; Q2 組：1 214.23 kcal/d≤ RMR<1 462.24 kcal/d; Q3組：1 462.24 kcal/d≤RMR<1 601.63 kcal/d; Q4組：RMR≥1 601.63 kcal/d。按照ECORE-BF方程[10]計(jì)算體脂(%)=-97.102+(0.123×年齡)+[11.900×性別(男性=0，女性=1)]+(35.959×Ln BMI)，并按照體脂數(shù)據(jù)三分位分為3組，T1組：體脂<24.8%；T2組：24.8%≤體脂<32.4%；T3組：體脂≥32.4%。

1.2.4 肌電圖的檢測(cè) 采用美國(guó)Nicolet VIKING EDX肌電誘發(fā)電位儀，檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 受試者一般情況

入選研究對(duì)象共416例，單純T2DM組185例，T2DM合并周圍神經(jīng)病變組(T2DM+DPN組)231例。與單純T2DM組比較，T2DM+DPN組的年齡、病程、HbAlc明顯升高，而餐后120 min胰島素、RMR明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間血壓、血脂、空腹血糖等其他變量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 受試者一般情況

2.2 RMR對(duì)T2DM患者合并DPN的影響

Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)多因素矯正后(模型1)，以Q1組為對(duì)照，Q2、Q3、Q4組合并DPN風(fēng)險(xiǎn)的OR值分別為0.991、0.558、0.274(趨勢(shì)P= 0.025)；進(jìn)一步矯正多種混雜因素后(模型2)，各組的OR值分別為1.102、0.569、0.261(趨勢(shì)P=0.018)。相比于Q1組T2DM患者，RMR水平處于Q4組的T2DM患者發(fā)生DPN的風(fēng)險(xiǎn)降低約74.0%，說(shuō)明在T2DM患者中，隨著RMR水平的升高，患DPN風(fēng)險(xiǎn)降低。見(jiàn)表2。

表2 Logistic回歸分析RMR水平對(duì)T2DM合并DPN的影響

2.3 各代謝因素不同水平分層分析RMR對(duì)DPN的影響

將腰圍、頸圍、腰臀比、體脂分為低(T1)、中(T2)、高(T3)三個(gè)等級(jí)，Logistic回歸結(jié)果顯示，腰圍在T1和T3區(qū)間、頸圍在T3區(qū)間、腰臀比在T1區(qū)間、體脂在T1區(qū)間，RMR對(duì)DPN的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。將T2DM患者分為肥胖(BMI>28 kg/m2)和非肥胖狀態(tài)分層分析，結(jié)果顯示，肥胖人群中RMR對(duì)DPN的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各代謝因素不同水平分層分析RMR對(duì)DPN的影響

2.4 肥胖與RMR交互作用對(duì)DPN的影響

對(duì)RMR引入交互項(xiàng)分析結(jié)果顯示，在肥胖T2DM患者中，隨著RMR的增加DPN發(fā)病率降低(交互作用P=0.021)，且降速比較快；在體重正常T2DM患者中，隨著RMR的增加DPN發(fā)病率亦降低，但降速比較慢，見(jiàn)圖1。而RMR與腰圍、頸圍、腰臀比、體脂均無(wú)交互作用(P>0.05)。見(jiàn)表3。

圖1 肥胖與RMR交互作用對(duì)DPN的影響

3 討論

RMR是每日能量消耗的重要組成部分，是防治肥胖控制能量平衡的重要工具，影響因素包括性別、年齡、睡眠持續(xù)時(shí)間、肥胖等[11]。目前BMI仍是診斷超重或肥胖的主要指標(biāo)，但BMI僅涉及身高與體重，沒(méi)有考慮年齡或性別等其他變量的影響，會(huì)低估肌肉和脂肪變化對(duì)疾病的影響，并不能充分反映肥胖指數(shù)。而RMR 隨肥胖增加而降低，RMR的降低又促使能量?jī)?chǔ)存的增加和脂肪的堆積，進(jìn)一步導(dǎo)致肥胖，因此RMR能更好地反映肥胖對(duì)人體的影響。本研究首次將RMR納入DPN的危險(xiǎn)因素，探討了T2DM患者RMR對(duì)DPN發(fā)生的影響，并評(píng)估了BMI、腰圍、頸圍、腰臀比、體脂對(duì)該影響的交互作用。單因素分析結(jié)果顯示T2DM患者合并周圍神經(jīng)病變組的年齡、病程和HbAlc明顯升高，餐后120 min胰島素水平明顯降低，提示年齡、病程、HbAlc和胰島功能也是DPN的影響因素，與既往研究相符[12]。兩組患者在血壓、血脂、血糖等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而這些指標(biāo)既往報(bào)道與DPN有關(guān)[1]。這可能是因?yàn)楸狙芯繉?duì)象選自住院患者，其血糖、血壓、血脂均是臨床干預(yù)處理過(guò)的結(jié)果。在416例T2DM患者中，有231例患者出現(xiàn)DPN，占55.5%，與既往報(bào)道的患病率(60%～75%)略有不同[13-14]；這些差異可能與不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷不足有關(guān)，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，T2DM患者RMR與DPN相關(guān)聯(lián)，并獨(dú)立于其他代謝危險(xiǎn)因素，包括糖尿病病程、血壓、血脂、BMI、HOMA-IR指數(shù)。隨RMR水平的升高，T2DM患者中患DPN風(fēng)險(xiǎn)減低；肥胖人群中RMR升高的個(gè)體患DPN的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低，提示肥胖是DPN的保護(hù)因素。而既往研究表明肥胖增加了DPN的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)結(jié)果的不同可能是因?yàn)檠芯咳巳翰煌蚍N族差異，更重要的可能是由于傳統(tǒng)評(píng)估肥胖指標(biāo) BMI 或 腰圍無(wú)法反映肥胖的實(shí)際狀態(tài)。臨床上也使用CT或MRI掃描第4-5腰椎間盤水平計(jì)算內(nèi)臟脂肪面積來(lái)反映肥胖，但該方法價(jià)格昂貴，因而不適合推廣使用。體脂百分比是估算的人體相對(duì)脂肪質(zhì)量，理論上能精確反映全身脂肪的情況。因此，RMR和身體成分測(cè)量比人體測(cè)量指標(biāo)能更好地反映個(gè)體的代謝狀態(tài)。

進(jìn)一步分層分析各代謝因素不同水平下RMR對(duì)DPN的影響，結(jié)果顯示腰圍<90 cm或者>98 cm、頸圍>101 cm、腰臀比<0.92時(shí)，RMR對(duì)DPN的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示將腰圍、頸圍、腰臀比控制在理想范圍內(nèi)，可降低DPN的發(fā)生。而當(dāng)體脂<24.8%時(shí)，RMR對(duì)DPN的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示一定數(shù)量的體脂是DPN的保護(hù)因素。結(jié)果提示應(yīng)重視有關(guān)身體測(cè)量指標(biāo)、身體成分指標(biāo)和RMR的檢測(cè)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體化的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，注意膳食均衡，維持正常體重，提高RMR，從而降低DPN風(fēng)險(xiǎn)。

本研究首次報(bào)道了RMR和身體成分指標(biāo)與DPN之間的關(guān)系，具有重要的臨床和研究意義。但本研究存在一定局限性。首先，樣本量較小，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來(lái)證實(shí)。其次，尚未考慮糖尿病患者降糖藥物治療的影響，二甲雙胍的使用和維生素B12缺乏可能導(dǎo)致DPN的發(fā)展[17-18]。再者，RMR值由預(yù)測(cè)公式計(jì)算，而不是直接用量熱法測(cè)量。既往的研究曾顯示預(yù)測(cè)公式的缺點(diǎn)，比如老年人和肥胖者的測(cè)量誤差更大[7]。不過(guò)，本項(xiàng)目研究對(duì)象大多并不肥胖，且年齡多在40～60歲。最后，本研究是一個(gè)橫斷面研究，在探討RMR與DPN發(fā)生的因果關(guān)聯(lián)中存在局限，還需多中心前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，RMR比其他人體測(cè)量指標(biāo)和可能的DPN危險(xiǎn)因素能更好地代表個(gè)體代謝狀態(tài)，或可作為DPN和其他糖尿病相關(guān)血管并發(fā)癥的重要標(biāo)志物。