精神科門診特殊病種申報管理問題探討

文/葉曉春 陳祎

積極探討精神科門診特病申報管理中存在的問題，深化醫(yī)保改革，建立更加完善、可持續(xù)的醫(yī)療保障制度及辦法。

醫(yī)保連民生。近年來，溫州市醫(yī)療保障局聚焦助力共同富裕，重改革促發(fā)展，優(yōu)服務(wù)惠民生，陸續(xù)對醫(yī)保政策進(jìn)行了改革、改善，讓就醫(yī)更省心、更便利、更安全。“特殊病種”就是其中惠民利醫(yī)的政策之一。

2011年10月1日起，溫州實施《溫州市基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療管理試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》）。特殊病種的門診醫(yī)療費用被納入了統(tǒng)籌基金支付范圍，待遇標(biāo)準(zhǔn)視同住院，大大降低了患者的負(fù)擔(dān)，對于許多因病致貧、因病返貧的精神病患者顯得尤為重要。精神科特殊病種包括“精神分裂癥、重癥情感性精神障礙、兒童孤獨癥”。2022年溫州市醫(yī)療保險中心將特殊病種“重癥情感性精神障礙”與“精神分裂癥”調(diào)整為“重性精神病”，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不變。參保人需要填寫《溫州市基本醫(yī)療保險特殊病種門待遇申請表》（以下簡稱《申請表》），持醫(yī)療機構(gòu)開具的醫(yī)療診斷證明、近兩年的病歷資料、相應(yīng)的檢查（檢驗）結(jié)果、具體治療方案、出院小結(jié)等資料到轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)。

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬康寧醫(yī)院在歷年協(xié)助參保人辦理精神科門診特殊病種申報過程中，發(fā)現(xiàn)存在一些歧義及困擾，現(xiàn)梳理以下內(nèi)容與大家共同探討。

建議定期更新《試行辦法》，并明確精神科特病診斷目錄?！对囆修k法》從2011年施行至今未及時更新，里面的診斷越來越細(xì)。例如，“重癥情感性精神障礙的治療”：確診為“雙相障礙、躁狂癥、抑郁癥”。由二級（含）以上精神?？漆t(yī)院中級（含）以上醫(yī)師出具診斷證明，需門診繼續(xù)治療者。用藥范圍：a.西藥：治療精神障礙藥物；b.中成藥：柏子養(yǎng)心丸、天王補心丸、七葉神安片、蘇合香丸、舒眠膠囊（片）、安神補腦顆粒（膠囊、片、液）；c.中藥飲片（針對本?。?。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織《ICD-10精神與行為障礙分類》疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：“F31雙相情感障礙”有10個亞型，“F30躁狂發(fā)作”有5個亞型，“F32抑郁發(fā)作”及“F33復(fù)發(fā)性抑郁障礙”有13個亞型。醫(yī)保版2.0診斷目錄：“F31雙相”有16個細(xì)分組，“F30躁狂”有7個細(xì)分組，“F32-F33抑郁”有18個細(xì)分組。這么多亞型或細(xì)分組是否均屬于《試行辦法》中的精神科特病診斷？給醫(yī)院及經(jīng)辦機構(gòu)窗口審批帶來困難。

建議以《溫州市“智慧醫(yī)保”項目建設(shè)工作專班2022第11號工作提示單》的附件：《溫州市慢特病對照表(20220818)》中“重性精神病”的49個特殊病種作為基礎(chǔ)診斷目錄。同時合理擴(kuò)大重性精神病特病范圍，使符合條件的參保人享受特病待遇，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)從“人人有醫(yī)?！钡健叭巳讼碛行腋ａt(yī)?！薄?/p>

特殊病種的門診醫(yī)療費用被納入了統(tǒng)籌基金支付范圍，待遇標(biāo)準(zhǔn)視同住院，大大降低了患者的負(fù)擔(dān)。

建議提供明確、規(guī)范的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及審批規(guī)范。參保人就醫(yī)類型有門診和住院兩種，《試行辦法》中所需的病歷資料未給出明確條件。如：無住院史僅門診就醫(yī)的參保人可否申請？門診就醫(yī)多久方可申請？門診需要幾位中級及以上醫(yī)師提供醫(yī)療診斷證明？多年前的住院史可否申請？病史多久有無標(biāo)準(zhǔn)等等。除此之外，部分地區(qū)審報時需要提供《申請表》，部分地區(qū)不需要，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

建議明確用藥、檢查及治療范圍。時代發(fā)展日新月異，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品更新頻繁，如《試行辦法》中的“七葉神安片、舒眠膠囊、安神補腦片”支付標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)更改，應(yīng)及時調(diào)整可支付的藥品。各類檢查、檢驗、治療無標(biāo)準(zhǔn)目錄，這些均給醫(yī)院特病核準(zhǔn)后的服務(wù)工作帶來一定的難度。

建議醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立專業(yè)稽核隊伍，加強特病的核準(zhǔn)。窗口工作人員往往是非醫(yī)療專業(yè)背景且相關(guān)知識培訓(xùn)不足，對參保人遞交申請材料的多樣性核準(zhǔn)困難。例如：醫(yī)療診斷證明是否符合特病診斷；病史是否達(dá)標(biāo)；門診多次就醫(yī)診斷不一；出院病歷與門診病歷診斷不一；出院病歷診斷與醫(yī)療診斷證明不一；多個醫(yī)療機構(gòu)提供的材料不一；等等。

建議施行特殊病種年審計劃，建立健全監(jiān)管機制。多個地區(qū)特病核準(zhǔn)通過即長期有效，但患者后續(xù)是否需要繼續(xù)治療，疾病轉(zhuǎn)歸不詳，建議施行年審制度，及時移出或納入，從而達(dá)到長效監(jiān)管。保障醫(yī)?；鸷侠碇С?，降低醫(yī)保基金運行風(fēng)險。

建議加大特病申請辦法的宣傳措施及警誡力度。通過醫(yī)保公眾號、互聯(lián)網(wǎng)等多渠道宣傳，一方面讓真正需要“特病”的患者及時知曉和享受醫(yī)保優(yōu)厚待遇，一方面可以提高醫(yī)療機構(gòu)及參保人員醫(yī)保意識，防止弄虛作假、輕癥靠套、欺詐騙保等違規(guī)違法行為的發(fā)生。

建議發(fā)揮智慧醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)的作用。利用信息化手段，設(shè)計特病診斷目錄庫，建立快速查詢匹配機制，減少人工判斷環(huán)節(jié)，提升數(shù)字化監(jiān)管水平，推進(jìn)智能輔助審核便捷化。

“不忘初心，服務(wù)民生”，是一個“醫(yī)保人”的責(zé)任。筆者建議積極探討精神科門診特病申報管理中存在的問題，深化醫(yī)保改革，建立更加完善、可持續(xù)的醫(yī)療保障制度及辦法。同時，加強監(jiān)管力量、創(chuàng)新監(jiān)管方式、暢通監(jiān)管渠道，使醫(yī)?；鸨O(jiān)管真正做到有法可依、績效提升。