SH2D1A基因突變的淋巴瘤患兒6例病例系列報(bào)告

黨宛玉 段彥龍 周春菊 金 玲 楊 菁 黃 爽 張 夢 李 楠

兒童非霍奇金淋巴瘤(NHL)是一組原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的高惡度、高侵襲性的惡性腫瘤，成熟B細(xì)胞淋巴瘤是一組發(fā)生于較成熟階段B淋巴細(xì)胞和組織的惡性腫瘤，占NHL的40%～45%[1,2]。近年來，高劑量、短療程的化療方案使其5年無事件生存率(EFS)為80%～90%[2,3]。伴SH2D1A基因突變者，又稱X連鎖淋巴增殖綜合征1型(XLP1)，常與家族性噬血細(xì)胞綜合征(HLH)相關(guān)，并有體液免疫異常，其相關(guān)兒童淋巴瘤臨床罕見，預(yù)后較差[4,5]。本文回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(我院)診治的SH2D1A基因突變淋巴瘤患兒的臨床資料，總結(jié)其臨床特征、治療和預(yù)后，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，以提高對此病的認(rèn)識(shí)。

1 方法

1.1 倫理和知情同意 本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：IEC-C-008-A08-V.05.1)，獲取患兒家長簽署的書面知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①2017年6月至 2022年7月于我院初診的淋巴瘤連續(xù)住院病例；②年齡<18歲；③經(jīng)高通量全外顯子基因測序提示SH2D1A基因突變。

1.3 病理診斷和臨床分期 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2017年WHO修訂版淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類[6]，所有標(biāo)本病理均由3家三甲醫(yī)院病理科會(huì)診確診，全部病理行EBER免疫組化。臨床分期和分組按照修訂國際兒童NHL分期系統(tǒng)[7]。

1.4 治療方案 根據(jù)病理診斷確定治療方案。①侵襲性成熟B細(xì)胞淋巴瘤：按照我院2017年成熟 B細(xì)胞淋巴瘤方案(改良的LMB89方案)[8,9]，即根據(jù)不同分期及危險(xiǎn)因素分為A、B、C 組分層化療。根據(jù)化療早、中、后期評估瘤灶大小和殘留情況調(diào)整化療方案，總療程2～6個(gè)月。②成熟T細(xì)胞淋巴瘤合并HLH：先按照HLH方案控制病情，確診后予SMILE方案化療[10]。

1.5 評估及隨訪 化療2～3個(gè)月行中期療效評估：通過瘤灶超聲、全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)、LDH和骨髓細(xì)胞學(xué)檢查等評估瘤灶縮小和殘留情況。化療結(jié)束后3個(gè)月評估瘤灶超聲和PET/CT，化療結(jié)束第1、2年內(nèi)每3個(gè)月評估瘤灶超聲、肝功能、LDH和免疫功能。本文數(shù)據(jù)分析隨訪時(shí)間截至2022年7月30日。

1.6 資料采集 通過我院電子病歷系統(tǒng)收集患兒臨床資料。①一般情況：性別、年齡、臨床表現(xiàn)及分期分組、受累部位；②組織病理學(xué)檢查、免疫組化和FISH檢測結(jié)果；③CSF、骨髓穿刺及活檢資料，全外顯子基因檢測結(jié)果；④治療方案；⑤預(yù)后和不良事件：復(fù)發(fā)(疾病達(dá)到完全緩解后再次出現(xiàn)新發(fā)病灶)，進(jìn)展(任何瘤灶增大>25%或出現(xiàn)新發(fā)瘤灶或骨髓復(fù)發(fā))，二次腫瘤(繼發(fā)其他類型的腫瘤)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究納入6例SH2D1A基因突變的淋巴瘤患兒(表1)，均為男性；中位發(fā)病年齡5(4～12)歲，確診前平均病程3.5(1～11)月。臨床分期Ⅱ期1例，Ⅲ期3例，Ⅳ期2例。瘤灶累及胃腸道3例(其中1例為腹腔巨大瘤灶，1例為回盲部瘤灶全切術(shù)后)，頭頸部(鼻咽后壁、扁桃體)1例，原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)1例(基底節(jié)區(qū)占位)，多臟器(肝脾及縱隔、胸膜、骨髓等)浸潤1例。

2.2 組織/骨髓病理學(xué)檢查 表1顯示，5例為成熟B細(xì)胞淋巴瘤(其中2例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，1例原發(fā)中樞EBV陽性大B細(xì)胞淋巴瘤，1例高級(jí)別成熟B細(xì)胞淋巴瘤，1例伴11q異常的伯基特樣淋巴瘤)，1例為兒童系統(tǒng)性EBV陽性T細(xì)胞淋巴瘤。免疫組化提示3例EBER陽性(其中1例EBNA2同時(shí)陽性)，3例C-MYC基因陽性，均未檢測到BCL-2和BCL-6基因重排。

表1 6例伴SH2D1A基因突變淋巴瘤患兒的臨床特征

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 5例病初全血和血漿EBV-DNA均陰性，2例病程后期發(fā)展為HLH，其中2例復(fù)測全血EBV-DNA≥105拷貝數(shù)/mL；1例(例6)病初合并家族性HLH，多次全血EBV-DNA為106拷貝數(shù)/mL，血漿內(nèi)EBV-DNA陰性。6例EBV-CA-IgG和EBV-NA-IgG均陽性。表2顯示，體液免疫：3例IgA、IgG降低，1例IgM降低。細(xì)胞免疫：4例CD4/CD8比值下降，2例NK細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，1例各項(xiàng)細(xì)胞因子計(jì)數(shù)均明顯降低。

表2 6例伴SH2D1A 基因突變淋巴瘤患兒初診時(shí)未化療前的免疫功能測定

2.4 基因檢測和染色體結(jié)果 6例均經(jīng)高通量全外顯子基因測序提示SH2D1A基因突變。例1為SH2D1A基因c.145G>A(p.G495)雜合突變，患兒母親、姐姐雜合變異，舅舅半合子變異，父親該位點(diǎn)無變異(圖1)；例2為SH2D1A(exon2半合子)大片段缺失；例3為SH2D1A(c.164G>A(p.R55Q)半合子自發(fā)突變，父母該位點(diǎn)無變異；例4為SH2D1A(c.166dupG)半合子突變，既往文獻(xiàn)未曾報(bào)道，母親雜合變異，父親該位點(diǎn)無變異，哥哥2歲時(shí)患淋巴瘤死亡，姐姐表型未見異常；例5為SH2D1A基因大片段缺失，姐姐表型未見異常；例6為SH2D1A基因exon2位點(diǎn)chrX:123499483-123499480半合子大片段缺失突變，患兒外祖母、母親、二姨媽、妹妹均為該雜合缺失突變，患兒父親、三姨媽該位點(diǎn)無變異。例6患兒外祖母育有3子3女，其中3子分別于6歲、2歲、2歲因HLH死亡，3女臨床表型未見異常(圖2)。例1和4完善SAP蛋白檢測未見異常。例5染色體結(jié)果提示44-X-5-7-8-9-9,+11(q23)-14-15-18-19-29-21-22，余患兒染色體均未見異常。

圖1 例1(A)和例6(B)致病基因突變家系圖

2.5 治療和預(yù)后 表1顯示，5例化療，初診時(shí)B組3例，C組2例；例6為原發(fā)中樞EBV陽性大B細(xì)胞淋巴瘤，未行化療，采用靜脈注射及鞘內(nèi)注射利妥昔單抗聯(lián)合治療?；熯^程中5例均出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制、肝功能損害、心肌損害，予對癥治療后均于化療間歇期恢復(fù)正常。中位隨訪時(shí)間5.5(2～180)月，起病至隨訪期間3例完成規(guī)律療程化療后腫瘤完全緩解，均完成HLA配型，待行造血干細(xì)胞移植(HSCT)；死亡2例，例5因HLH進(jìn)展死亡，例4完全緩解9年6個(gè)月后二次罹患彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，再次化療后腫瘤二次緩解，后因合并HLH于19歲死亡。

3 討論

SH2D1A基因突變的兒童淋巴瘤臨床罕見，每100萬名男性中有1～2例由SH2D1A基因突變引起，該基因編碼含有SH2域1A(SH2D1A)的蛋白，也被稱為SLAM相關(guān)蛋白(SAP)[11，12]。本文6例患兒全外顯子基因測序均提示SH2D1A基因突變，2例行SAP蛋白檢測未見異常。5例患兒存在家系中女性親屬(母親、姨媽、姐姐、妹妹)攜帶該基因突變；2例家系中男性親屬(哥哥或3個(gè)舅舅)幼年診斷淋巴瘤和HLH后死亡?；蚣凹蚁祱D顯示：家系Sanger測序驗(yàn)證患兒外祖母、母親、姐姐、妹妹多為雜合突變。以上均符合X連鎖遺傳疾病遺傳方式：女性攜帶、男性發(fā)病。以SH2D1A基因突變結(jié)合臨床表現(xiàn)、家族史診斷XLP1。

XLP1的一個(gè)主要特征是患者對EBV感染后誘發(fā)疾病非常敏感，XLP1常表現(xiàn)為嚴(yán)重的EBV誘導(dǎo)的免疫缺陷和HLH、B細(xì)胞淋巴瘤和低丙種球蛋白血癥[5]。盡管25%的XLP1發(fā)生B細(xì)胞淋巴瘤，與EBV易感性增加有關(guān), 但高達(dá)35%的XLP1患者在診斷時(shí)EBV-DNA和EBV抗體檢測陰性,EBV陰性和EBV陽性個(gè)體之間發(fā)生B細(xì)胞淋巴瘤的概率沒有明顯的差異。然而，患者也可以在沒有EBV感染證據(jù)的情況下發(fā)生低丙種球蛋白血癥和B細(xì)胞淋巴瘤[5,11]。本文僅例6病初EBV-DNA負(fù)荷為106拷貝數(shù)/mL，合并家族性HLH，余5例病初EBV-DNA 和EBV抗體均陰性，例4和5后期EBV抗體轉(zhuǎn)陽，且1例EBV-DNA負(fù)荷上升至105拷貝數(shù)/mL，發(fā)展成HLH而病情進(jìn)展死亡，符合XLP1常表現(xiàn)為嚴(yán)重的EBV誘導(dǎo)的HLH的特征，進(jìn)一步提示合并SH2D1A基因缺陷者應(yīng)盡量避免EBV感染，盡早行異基因HSCT；3例患兒IgA、IgG體液免疫缺乏，1例IgM缺乏，4例CD4/CD8比值下降，符合XLP1特征，即與EBV感染患兒之間的細(xì)胞和體液免疫指標(biāo)沒有明顯差異，證實(shí)患兒也可以在EBV陰性的情況下發(fā)生低丙種球蛋白血癥和B細(xì)胞淋巴瘤。

SH2D1A基因編碼的SAP蛋白是一種在T細(xì)胞、NK細(xì)胞和NKT細(xì)胞中表達(dá)的細(xì)胞內(nèi)適配分子，是正常免疫功能的一個(gè)關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，其功能是調(diào)節(jié)細(xì)胞表面受體SLAM家族下游的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，以控制CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞的功能[12]。本文例1和4的SAP蛋白表達(dá)，CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞表達(dá)基本正常。在XLP1患者中，CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞的細(xì)胞毒性活性降低與HLH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，細(xì)胞反應(yīng)性缺乏導(dǎo)致XLP1患者對B細(xì)胞淋巴瘤的免疫力受損，從而導(dǎo)致Ig系列降低，并可能發(fā)展為致命的免疫缺陷或B細(xì)胞淋巴瘤[5,12]。本文例6檢測到IgM降低，CD4/CD8比值下降，NK細(xì)胞減少，病理組織中較多EBNA2陽性細(xì)胞，提示存在免疫缺陷。例4和5病初體液免疫中IgA均明顯降低，存在原發(fā)性免疫缺陷，病程中合并HLH，因疾病進(jìn)展死亡，4例患兒均顯示CD4/CD8比值下降，以上免疫力的受損符合XLP1疾病相關(guān)特征。

XLP1可以應(yīng)用傳統(tǒng)的抗病毒藥物、免疫抑制藥物、免疫球蛋白替代療法以及淋巴瘤化療藥物進(jìn)行治療，但是與許多原發(fā)性免疫缺陷病一樣，HSCT一直被認(rèn)為是治愈XLP1的唯一手段[13]。HLH和惡性腫瘤治療方案的改進(jìn)，極大降低了這些患兒的病死率，但HLH仍然是XLP1最嚴(yán)重的特征性表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道[11]，XLP1行HSCT后生存率為81.4%，未移植患者總生存率為62.5%，HSCT是否成功的主要風(fēng)險(xiǎn)因素是患者以前是否有過HLH發(fā)作，曾發(fā)生過HLH的患者在HSCT后的生存率降低約50%。結(jié)合本文例6病初合并家族性HLH，例4和5后期合并HLH，其中例4淋巴瘤復(fù)發(fā)二次緩解后、HLH發(fā)生前拒絕行HSCT，最終因HLH進(jìn)展死亡，例5為兒童系統(tǒng)性EBV陽性T細(xì)胞淋巴瘤，患兒最終也因HLH進(jìn)展死亡。進(jìn)一步提示合并SH2D1A基因缺陷者應(yīng)盡量避免EBV的暴露感染，保持良好衛(wèi)生習(xí)慣(如勤洗手，不共用餐具、飲水)[14]。此外，應(yīng)加快主動(dòng)免疫疫苗的研制等[15]，在病變初期及早行血漿和全血中EBV-DNA和抗體檢測，及時(shí)抗EBV治療及細(xì)胞免疫支持[16]，盡快在合適的時(shí)機(jī)行異基因HSCT[11]。

綜上所述，SH2D1A基因突變的兒童淋巴瘤臨床少見，該病病史隱匿，病情反復(fù)遷延，病程長，臨床癥狀多不典型，腫瘤侵襲性強(qiáng)，病理形態(tài)以非霍奇金淋巴瘤(成熟B細(xì)胞淋巴瘤)多見。因基因突變可能影響腫瘤的危險(xiǎn)度分組，未來的臨床工作中應(yīng)積極完善基因檢測評估預(yù)后，合并基因缺陷的患者應(yīng)盡早在合適時(shí)機(jī)行HSCT改善預(yù)后。