備孕夫婦煙草暴露和飲酒對(duì)血清葉酸水平的影響

胡健偉 朱 蔚 喻 茜 郭 穎 韓 霞 陳逍天 李夢(mèng)茹 周 茜 嚴(yán)衛(wèi)麗,3 陸妹娟 黃國英,3

葉酸是一種人體必需的B族水溶性維生素，參與體內(nèi)DNA的合成與修復(fù)、細(xì)胞的增殖與分化、甲基化等重要環(huán)節(jié)，人體自身無法合成，需要依賴外源性食物攝入和膳食補(bǔ)充劑補(bǔ)充。圍孕期的葉酸水平需求高于非孕期[1]，圍孕期母親葉酸攝入不足與子代神經(jīng)管畸形、先天性心臟病、低出生體重、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局相關(guān)[2-5]。WHO推薦育齡婦女服用葉酸補(bǔ)充劑(0.4 mg·d-1)以預(yù)防神經(jīng)管畸形的發(fā)生[6]。因此在圍孕期補(bǔ)充葉酸成為我國預(yù)防出生缺陷的重要措施[7, 8]。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)雄性體內(nèi)葉酸缺乏會(huì)導(dǎo)致精子質(zhì)量下降，對(duì)子代造成不利的影響[9]，提示男性葉酸水平同樣與子代健康結(jié)局有重要關(guān)系。飲酒和煙草暴露是當(dāng)前影響父母雙方備孕和子代出生結(jié)局的常見環(huán)境因素[9]。但基于孕前備孕夫妻雙方探討飲酒和煙草暴露與血清葉酸水平關(guān)系的調(diào)查，國內(nèi)外少見研究報(bào)道。本研究通過橫斷面研究了解備孕期夫妻雙方的血清葉酸水平，分析煙草暴露和飲酒對(duì)血清葉酸水平的影響。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 橫斷面調(diào)查。以江蘇省昆山市婦幼保健所(我所)婚前檢查和孕前檢查門診為調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)，以參加孕前檢查、處于備孕狀態(tài)的夫妻雙方為研究對(duì)象，在研究對(duì)象簽署知情同意書后，行問卷調(diào)查并采血，分析備孕夫妻近3個(gè)月煙草暴露和飲酒對(duì)血清葉酸水平的影響。

1.2 倫理 本研究方案分別經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(復(fù)兒倫審〔2018〕151號(hào))和我所(昆婦倫審〔2019〕2號(hào))倫理委員會(huì)審核通過。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足以下2項(xiàng)，①在我所完成孕前檢查，計(jì)劃在1年內(nèi)懷孕并且計(jì)劃在江蘇省昆山地區(qū)進(jìn)行產(chǎn)檢、分娩的備孕期夫妻雙方；②女方年齡<45歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 備孕夫妻雙方或之一有嚴(yán)重心腦血管疾病、腫瘤及其他重大遺傳疾病史。

1.5 問卷調(diào)查

1.5.1 問卷內(nèi)容 我所是上海孕前-親子隊(duì)列(SPCC)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)之一。由SPCC項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)統(tǒng)一自制《孕前膳食補(bǔ)充劑調(diào)查表》(以下簡稱調(diào)查問卷)，調(diào)查問卷分為3部分。①研究對(duì)象的一般情況：姓名、身份證號(hào)、填表日期、聯(lián)系方式、性別、配偶姓名、出生日期、身高、體重、民族、學(xué)歷、主要職業(yè)、上一年的家庭年收入、計(jì)劃在昆山市建卡的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及預(yù)計(jì)分娩的醫(yī)院；②營養(yǎng)補(bǔ)充劑使用情況：近3個(gè)月是否服用葉酸、復(fù)合維生素、單一維生素、鈣、鐵、鋅及其所服用營養(yǎng)補(bǔ)充劑的品牌、服用頻率；③煙草暴露和飲酒情況：煙草暴露(二分類變量)定義為近3個(gè)月有過吸煙或被動(dòng)暴露于煙草煙霧(二手煙)環(huán)境中；飲酒(二分類變量)定義為過去30 d至少喝過1杯含有酒精的飲料。

1.5.2 調(diào)查方法 ①對(duì)參與問卷調(diào)查的研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，理解問卷的每個(gè)條目；②孕前咨詢、檢查等待時(shí)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查員進(jìn)行告知宣傳，登記納入對(duì)象個(gè)人信息、填寫知情同意書；③現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查問卷，由夫妻雙方分別填寫問卷，必要時(shí)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查員可解釋條目含義，協(xié)助問卷填寫；④問卷填寫完成后當(dāng)場(chǎng)回收，并檢查問卷填寫的完整性及邏輯關(guān)系，對(duì)于漏填和邏輯有誤的條目，及時(shí)向研究對(duì)象核實(shí)并補(bǔ)充完整。

1.6 葉酸水平檢測(cè) 研究對(duì)象接受調(diào)查當(dāng)日采集空腹靜脈血5 mL，離心、分裝后，棕色管凍存于-80℃冰箱，每周定期將血標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)至項(xiàng)目中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一行血清葉酸水平檢測(cè)。運(yùn)送過程中采用干冰保證低于-10℃。血清葉酸均由專人負(fù)責(zé)檢測(cè)，檢測(cè)方法為化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測(cè)法，儀器采用雅培全自動(dòng)免疫分析儀(Architect system i2000SR，Abbott，USA)。每次處理樣本前，均先進(jìn)行低、中、高3個(gè)質(zhì)控品檢測(cè)，且其結(jié)果均在各自控制范圍內(nèi)才進(jìn)行樣本上機(jī)檢測(cè)；批次間變異系數(shù)<7.5%，批次內(nèi)變異系數(shù)<6.5%。

1.7 數(shù)據(jù)錄入 應(yīng)用Microsoft office Access設(shè)計(jì)的項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫，由雙人獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)，對(duì)錄入結(jié)果進(jìn)行比對(duì)和邏輯檢驗(yàn)，不符合的數(shù)據(jù)通過查閱原始問卷進(jìn)行核對(duì)并糾正。

1.8 相關(guān)指標(biāo)的分類標(biāo)準(zhǔn)和定義

1.8.1 血清葉酸水平分類的定義 由于缺乏針對(duì)中國備孕人群血清葉酸參考值標(biāo)準(zhǔn)，為確保樣本統(tǒng)計(jì)效能最大，本研究按血清葉酸檢測(cè)值的P50百分位數(shù)，

1.8.2 BMI 根據(jù)中國成人體質(zhì)指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)[10]，將研究對(duì)象的體重狀況按照BMI (kg·m-2)分為以下4類，體重過低<18.5，體重正?！?4.0，超重～28.0，肥胖≥28.0；本研究將超重與肥胖合并分析，稱為超重≥24.0。

1.9 統(tǒng)計(jì)分析 對(duì)于符合正態(tài)分布的連續(xù)變量使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，非正態(tài)分布資料使用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)進(jìn)行描述；分類變量使用絕對(duì)數(shù)和構(gòu)成比表示。通過KWH非參數(shù)檢驗(yàn)分別比較在有無煙草暴露、有無飲酒史人群中血清葉酸水平的分布。分別用單因素、多因素logistic回歸模型分析煙草暴露和飲酒對(duì)血清葉酸水平(1=偏低，0=正常)的影響。關(guān)聯(lián)效應(yīng)值以O(shè)R(95%CI)表示。調(diào)整的協(xié)變量包括年齡(連續(xù)變量)、性別(二分類變量)、BMI(連續(xù)變量)、學(xué)歷(分類變量)及孕前是否使用葉酸補(bǔ)充劑(二分類變量)。按照性別分層，分析以上關(guān)聯(lián)在不同性別間的差異。使用STATA 16.0數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有基本統(tǒng)計(jì)分析采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 表1顯示，2019年4月至2021年6月符合本文納入排除標(biāo)準(zhǔn)的備孕期夫妻3 990對(duì)，共計(jì)7 980人進(jìn)入本文分析。年齡28.0±3.6(20.0～54.3)歲，其中男性年齡28.5±3.8(22.0～54.3)歲，女性年齡27.4±3.5(20.0～42.4)歲。男性低體重、正常體重和超重分別占3.6%、52.2%和44.3%；女性低體重、正常體重和超重分別占17.4%、71.4%和11.2%。有煙草暴露的男性和女性分別占31.3%和0.9%，有飲酒史的男性和女性分別占27.9%和6.0%。孕前服用葉酸補(bǔ)充劑男性和女性分別占0.7%和2.7%，血清葉酸水平(中位數(shù)，ng·mL-1)分別為12.7(9.5，17.0)和18.8(14.0，26.1)。

表1 一般人口學(xué)特征[n(%)]

2.2 煙草暴露和飲酒對(duì)血清葉酸水平的影響 圖1顯示，有煙草暴露較無煙草暴露者血清葉酸水平(中位數(shù)，ng·mL-1)低[11.8(8.9，16.1)vs16.1(12.0，22.9)，P<0.001]，有飲酒史較無飲酒史者血清葉酸水平低 [13.1(10.0，17.9)vs15.9(11.6，22.7),P<0.001]。

圖1 血清葉酸在有無煙草暴露和飲酒史人群中的水平比較

表2顯示，多因素模型調(diào)整了年齡、性別、BMI、學(xué)歷及孕前葉酸補(bǔ)充等協(xié)變量后，在總體人群和男性亞組中，煙草暴露與葉酸水平偏低均相關(guān)(OR=1.48，95%CI：1.28～1.72；OR=1.46，95%CI：1.26～1.71)；煙草暴露在女性人群中與血清葉酸水平無關(guān)聯(lián)(OR=1.80，95%CI：0.89～3.61)。在總體人群中，飲酒與葉酸水平偏低顯著相關(guān)(OR=1.24，95%CI：1.09～1.42)，該關(guān)聯(lián)在男性人群(OR=1.21，95%CI：1.05～1.42)和女性人群(OR=1.34，95%CI：1.02～1.76)中均存在。

表2 煙草暴露和飲酒史與血清葉酸水平的關(guān)聯(lián)分析

3 討論

本文基于備孕人群葉酸水平的橫斷面研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)江蘇省昆山地區(qū)備孕男性和女性的血清葉酸水平(中位數(shù)，ng·mL-1)分別為12.7(9.5,17.0)和18.8(14.0,26.1)，葉酸補(bǔ)充劑使用率分別為0.7%和2.7%；孕前煙草暴露和飲酒均與血清葉酸水平偏低的風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)；煙草暴露與飲酒均可能對(duì)男性血清葉酸水平產(chǎn)生影響，這兩項(xiàng)因素與血清葉酸水平的關(guān)聯(lián)在女性中更強(qiáng)，女性中煙草暴露與葉酸水平偏低的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與女性中煙草暴露率明顯較低有關(guān)。本研究提示在孕前優(yōu)生指導(dǎo)的實(shí)踐工作中應(yīng)對(duì)備孕期夫妻雙方都給予充分的關(guān)注，在進(jìn)行優(yōu)生指導(dǎo)時(shí)應(yīng)進(jìn)一步提升孕前葉酸補(bǔ)充劑的使用率，對(duì)吸煙、飲酒等不良行為習(xí)慣在備孕期間予以有效干預(yù)，避免葉酸水平不足帶來的不利影響。

本研究納入的備孕人群血清葉酸中位水平為15.4 ng·mL-1，高于SPCC研究團(tuán)隊(duì)3年前完成的一項(xiàng)上海小樣本人群的研究報(bào)道(5.8 ng·mL-1)[11]，略低于另一項(xiàng)納入全國9省育齡人群的報(bào)道(18.0 ng·mL-1)[12]，可能與不同地區(qū)的飲食習(xí)慣差異、葉酸增補(bǔ)率等多種因素相關(guān)。男性的葉酸使用率低于女性，與其他研究的結(jié)果相一致[5，13]，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)男性的葉酸補(bǔ)充往往與伴侶女性的葉酸補(bǔ)充相關(guān)，男性單獨(dú)補(bǔ)充葉酸的頻率更低，提示備孕期間男性葉酸增補(bǔ)相關(guān)知識(shí)的普及需要改進(jìn)。我國葉酸增補(bǔ)預(yù)防子代神經(jīng)管畸形的項(xiàng)目往往是以女性為重點(diǎn)人群，雖然有研究提出備孕期間男性膳食葉酸攝入及一般人口學(xué)特征會(huì)影響女性葉酸增補(bǔ)率[14]，但由于男性葉酸水平與子代出生缺陷的關(guān)系人群證據(jù)相對(duì)較少，在實(shí)踐工作中尚未引起足夠重視。

本研究結(jié)果顯示，煙草暴露和飲酒2個(gè)不良生活方式均是葉酸偏低的危險(xiǎn)因素，這與既往研究的結(jié)果一致[15]。煙草暴露、飲酒與血清葉酸水平的關(guān)聯(lián)有性別差異，即男性群體的葉酸水平受煙草暴露和飲酒的影響更大，可能是與本研究人群中男性的煙草暴露率(31.3%vs0.9%)和飲酒行為(27.9%vs6.0%)的占比遠(yuǎn)高于女性有關(guān)；且有研究表明計(jì)劃懷孕的女性有更大的概率在備孕期間戒煙戒酒[16]，因而對(duì)女性葉酸水平的影響也有所降低，這也可能是造成吸煙、飲酒與葉酸水平的關(guān)聯(lián)存在性別差異的原因之一。

綜上所述，江蘇省昆山地區(qū)備孕夫妻的葉酸補(bǔ)充劑使用率較低，煙草暴露、飲酒與血清葉酸水平偏低存在關(guān)聯(lián)；男性血清葉酸水平與煙草暴露、飲酒的關(guān)聯(lián)更為明顯，因此醫(yī)務(wù)人員在對(duì)備孕人群進(jìn)行指導(dǎo)時(shí)，應(yīng)充分強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充葉酸及戒煙戒酒對(duì)于優(yōu)生優(yōu)育的重要性，做到及時(shí)有效的行為干預(yù)。

本研究的不足與局限性：本研究的背景只是現(xiàn)況研究，對(duì)于生活方式與血清葉酸水平的關(guān)系不清楚。 如果是為了改善現(xiàn)況，尚需要更多的干預(yù)研究證實(shí)。