經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)后腰椎間盤突出復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素研究

李永亮，楊 璟

經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)(PTED)治療腰椎間盤突出癥(LDH)已成為脊柱外科的典型微創(chuàng)術(shù)式，相較于既往采用的椎板間開窗髓核摘除，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)軟組織干擾較輕、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小等優(yōu)勢(shì)[1]。近年隨著PTED術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的提升以及相關(guān)器械的進(jìn)步，該術(shù)式適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，臨床運(yùn)用越發(fā)廣泛，但術(shù)后復(fù)發(fā)仍是導(dǎo)致術(shù)后頑固性腰腿痛、再手術(shù)的主要原因[2]。目前關(guān)于PTED治療LDH術(shù)后復(fù)發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查、危險(xiǎn)因素分析仍相對(duì)較少。劉佐忠等[3]認(rèn)為，隨著PTED術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，部分游離脫出型LDH術(shù)后復(fù)發(fā)率較內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)或椎板間開窗髓核摘除術(shù)并未有明顯下降，且纖維環(huán)破裂口較大時(shí)術(shù)后仍有髓核再次從破口突出者。為進(jìn)一步明確PTED治療LDH術(shù)后復(fù)發(fā)情況，現(xiàn)選取PTED治療LDH病人186例，對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月至2017年10月我院收治的采用PTED治療的LDH病人186例，隨訪2～4年，其中男106例，女80例，年齡34～78歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)PTED治療的首發(fā)LDH病人；脫出型、突出型或輕、中度游離脫出型病人；單節(jié)段患病，未合并腰椎滑脫、失穩(wěn)或嚴(yán)重椎管狹窄；無腰椎結(jié)核、腫瘤以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；年齡18～80歲，既往無腰椎骨折史以及侵入操作史；術(shù)后隨訪超過2年，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后鄰近節(jié)段突出；多節(jié)段患??；手術(shù)失敗，術(shù)后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)；椎板間開窗髓核摘除術(shù)或窺鏡下髓核摘除術(shù)病人。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)判定 術(shù)后影像檢查顯示突出髓核基本摘除，術(shù)后3～6個(gè)月改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)優(yōu)或良，即無疼痛、下肢麻木癥狀，活動(dòng)功能完全，或偶有癥狀，但改善明顯，能正常工作，在此基礎(chǔ)上再次發(fā)生明顯的神經(jīng)根性癥狀，持續(xù)時(shí)間1周以上，且MRI檢查顯示原患病節(jié)段椎間盤再次突出，神經(jīng)組織受到突出髓核壓迫或推移，包括同側(cè)與對(duì)側(cè)。

1.2.2 病人臨床資料收集 包括術(shù)后長(zhǎng)期吸煙(術(shù)后吸煙每日超過1支，持續(xù)時(shí)間超過1年)、纖維環(huán)破裂口大小，以破裂口徑計(jì)算(0～3 mm、>3～5 mm、>5 mm)、LDH類型(脫出或突出型、游離脫出型)、術(shù)后活動(dòng)程度(參照《術(shù)后活動(dòng)程度評(píng)分量表》[5]，總分8分，分值越高表示術(shù)后活動(dòng)程度越強(qiáng)烈)、年齡(≤70歲、>70歲)、術(shù)后節(jié)段活動(dòng)度(≤10°、>10°)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(<24 kg/m2，≥24 kg/m2)；性別；合并糖尿?。徊〕?<1年、1～3年、>3年)。比較不同臨床特征病人術(shù)后復(fù)發(fā)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 PTED術(shù)后LDH復(fù)發(fā)的單因素分析 186例LDH病人PTED術(shù)后復(fù)發(fā)20例，復(fù)發(fā)率為10.75%。不同的術(shù)后長(zhǎng)期吸煙情況、纖維環(huán)破裂口大小、LDH類型、術(shù)后活動(dòng)程度、年齡、術(shù)后節(jié)段活動(dòng)度、BMI病人術(shù)后復(fù)發(fā)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)；而不同性別、合并糖尿病、不同病程病人術(shù)后復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1PTED術(shù)后LDH復(fù)發(fā)的單因素分析[n；百分率(%)]

2.2 PTED術(shù)后LDH復(fù)發(fā)的多因素分析 以是否復(fù)發(fā)為因變量，單因素分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，納入logistic回歸分析，結(jié)果顯示，纖維環(huán)破裂口>5 mm、游離脫出型LDH、術(shù)后活動(dòng)程度評(píng)分>6分、年齡>70歲均為PTED術(shù)后LDH復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(見表2)。

3 討論

PTED治療LDH通過經(jīng)皮椎間孔鏡輔助髓核摘除解決了既往椎板間開窗髓核摘除創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多的不足，但經(jīng)過術(shù)后長(zhǎng)期的跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，PTED術(shù)后復(fù)發(fā)率較常規(guī)手術(shù)并未明顯降低，報(bào)道稱其達(dá)到3%～23%[6]。本研究中，186例LDH病人PTED術(shù)后復(fù)發(fā)20例，復(fù)發(fā)率10.75%，且多為同側(cè)復(fù)發(fā)，與既往報(bào)道范圍一致。LDH復(fù)發(fā)后又面臨著長(zhǎng)期的物理治療或翻修手術(shù)，均對(duì)病人的生活質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)狀況造成困擾，明確復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，針對(duì)高危人群及早干預(yù)，有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后長(zhǎng)期吸煙、纖維環(huán)破裂口>5 mm、游離脫出型LDH、術(shù)后活動(dòng)程度評(píng)分>6分、年齡>70歲均為PTED治療LDH術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，來源于手術(shù)操作、自身病情、術(shù)后活動(dòng)等多個(gè)方面。

表2PTED術(shù)后LDH復(fù)發(fā)的多因素分析

術(shù)后活動(dòng)程度影響LDH病人術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后活動(dòng)越強(qiáng)，LDH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，術(shù)后活動(dòng)程度評(píng)分>6分是LDH復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)后活動(dòng)強(qiáng)度越大，尤其是負(fù)重、彎腰甚至是劇烈體育運(yùn)動(dòng)時(shí)，椎間盤承受了難以負(fù)載的應(yīng)力，越易造成殘留髓核突再次突出或自未完全愈合的纖維環(huán)破裂口突出[9]。因此術(shù)后，尤其是早期應(yīng)該避免高強(qiáng)度及重體力活動(dòng)。游離脫出型LDH很長(zhǎng)一段時(shí)間都被納入PTED治療的手術(shù)禁忌證，但近年臨床研究[10-11]證實(shí)輕、中度游離脫出型LDH經(jīng)PTED術(shù)治療后能夠獲得良好的近期療效，其原因在于由于PTED手術(shù)空間狹小，存在一定的操作的盲區(qū)，對(duì)游離脫出型LDH的髓核可能未處理干凈，同時(shí)相對(duì)于突出型LDH成團(tuán)摘除髓核，此類病人只能逐步進(jìn)行髓核碎片摘除，易因髓核碎片殘留導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，但其復(fù)發(fā)機(jī)制仍需進(jìn)一步探討。PTED術(shù)無法直接進(jìn)行纖維環(huán)修復(fù)一直是該術(shù)式的不足之一，本研究結(jié)果顯示，纖維環(huán)破裂口>5 mm者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯較纖維環(huán)破裂口較小者更高。一方面纖維環(huán)破損較大時(shí)直接造成髓核張力、纖維環(huán)完整性破壞，造成潛在的運(yùn)動(dòng)節(jié)段不穩(wěn)定，此外，即使進(jìn)行射頻消融纖維環(huán)成形，創(chuàng)面較大也容易導(dǎo)致無菌性炎癥發(fā)生，均增加LDH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。由于PTED治療的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，其更受老年病人尤其是高齡人群的青睞，但由于老年病人年齡的增加，其鄰近椎體間血管吻合網(wǎng)數(shù)量降低，椎間盤退變程度較重，術(shù)后若活動(dòng)程度稍大，外力作用下髓核可能沿未愈合或脆弱的纖維環(huán)破口再次突出、脫出，進(jìn)而導(dǎo)致LDH復(fù)發(fā)[14]。因此應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)老年病人的術(shù)后隨訪，同時(shí)術(shù)中注意手術(shù)操作，盡量減少手術(shù)對(duì)纖維環(huán)解剖結(jié)構(gòu)與生理功能的破壞。

綜上，吸煙、纖維環(huán)破裂口大小、LDH類型、術(shù)后活動(dòng)程度、年齡等均為PTED治療LDH術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前檢查、注意術(shù)中操作以及術(shù)后康復(fù)以減少LDH復(fù)發(fā)。