醫(yī)用組織膠對減少PICC穿刺部位滲血的應(yīng)用效果觀察

魏 敏，張 嘉，崔育花，夏燕燕

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)主要用于為病人提供中長期靜脈輸液或化療，以減少藥物對外周血管的刺激。然而，PICC置管是一種有創(chuàng)性操作，不可避免地存在許多并發(fā)癥，其中局部滲血為其主要并發(fā)癥，嚴(yán)重者必須縮短PICC留置時(shí)間[1-2]。以往研究者[1-5]在PICC置管后多通過改變加壓方式、止血敷料等達(dá)到止血目的，但仍有不同程度滲血發(fā)生。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，在外科手術(shù)后使用醫(yī)用組織膠(以下簡稱組織膠)能促進(jìn)切口愈合和修復(fù)，減少并發(fā)癥，且其直接與人體組織、血液接觸，具備較高安全性。我科自2018年1月將組織膠應(yīng)用于預(yù)防PICC置管后滲血，并取得良好效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取方便取樣的方法，選取2017年1-12月行PICC置管病人60例為對照組，其中男41例，女19例，年齡37～79歲；2018年1-12月行PICC置管病人60例為觀察組，其中男33例，女27例，年齡35～75歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)意識清楚，無語言交流障礙；(3)在我科正在接受化療的腫瘤病人，需要行PICC置管；(4)簽署PICC置管知情同意書；(5)自愿參加本研究；(6)穿刺置管一次性完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎等重要器官功能不全；(2)凝血功能異?；虺鲅獌A向；(3)PICC置管禁忌證如上腔靜脈壓迫、精神異常不能配合等。2組病人性別、年齡、靜脈入路和凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶活化時(shí)間(APTT)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表12組病人一般資料比較

1.2 方法 2組病人均使用PICC單腔導(dǎo)管(巴德公司)，導(dǎo)管型號4 Fr，消毒穿刺包，心電一體機(jī)，常規(guī)靜脈穿刺用物。對照組準(zhǔn)備藻酸鹽，觀察組準(zhǔn)備組織膠(0.5毫升/支，貝朗醫(yī)療國際貿(mào)易有限公司)。2組均由取得PICC置管證書的同一位護(hù)士進(jìn)行置管操作，采用血管超聲結(jié)合MST技術(shù)，穿刺點(diǎn)選擇上臂中段[7]，擴(kuò)皮時(shí)使用縱向擴(kuò)皮法，術(shù)后心電定位技術(shù)確定導(dǎo)管尖端位置[8-9],穿刺成功后用思樂扣固定，胸部X線片明確PICC導(dǎo)管尖端位置。術(shù)后囑所有病人在導(dǎo)管插入后24 h內(nèi)避免穿刺臂劇烈活動[10]。對照組在導(dǎo)管置入成功后使用紗布壓迫止血，無出血后用藻酸鹽敷料覆蓋在穿刺點(diǎn)正上方，并以透明貼膜固定，同時(shí)用彈力繃帶加壓包扎6 h。觀察組于導(dǎo)管置入成功后使用紗布壓迫止血，在確保穿刺點(diǎn)不出血并減張對合后，沿穿刺點(diǎn)快速均勻涂抹組織膠于皮膚表面使之形成一層薄膜，持續(xù)10～30 s，用透明貼膜固定。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組病人置管后7 d內(nèi)穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管移位情況和換藥次數(shù)、局部感染發(fā)生情況。(1)穿刺點(diǎn)滲血：以肉眼不可見出血為無滲血；肉眼可見出血，滲血面積1 cm×1 cm，為輕度滲血；肉眼可見出血，滲血面積2 cm×3 cm為中度滲血；肉眼可見出血，滲血面積≥3 cm×3 cm為重度滲血[11]。(2)導(dǎo)管移位：指病人PICC導(dǎo)管在觀察期內(nèi)發(fā)生導(dǎo)管外露較置入時(shí)長度增加>0.5 cm，胸部X線片示其尖端位于上腔靜脈以內(nèi)[12]。(3)換藥次數(shù)：包括無滲血病人置管后7 d換藥、對照組置管后24 h換藥和2組置管后發(fā)生滲血隨時(shí)按常規(guī)流程換藥次數(shù)。PICC維護(hù)由本科室經(jīng)過化療相關(guān)培訓(xùn)且取得證書的護(hù)士進(jìn)行并觀察收集資料。(4)局部感染：指PICC置管后導(dǎo)管入口處出現(xiàn)紅腫、疼痛、硬結(jié)，甚至有膿性分泌物[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組7 d內(nèi)穿刺點(diǎn)滲血情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)(見表2)，換藥次數(shù)明顯低于對照組(P<0.01)，2組導(dǎo)管移位率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。2組病人置管后在觀察期內(nèi)均未發(fā)生PICC穿刺點(diǎn)局部感染。

表22組病人穿刺點(diǎn)滲血比較[n；百分率(%)]

表32組病人7 d內(nèi)導(dǎo)管移位和換藥次數(shù)比較

3 討論

PICC穿刺部位滲血通常發(fā)生在置管后24～48 h內(nèi)，如不及時(shí)采取干預(yù)措施，會增加穿刺部位感染和靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者會縮短導(dǎo)管的使用壽命，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，影響治療。壓迫止血是PICC置管后常用的方法[13]，但壓迫時(shí)機(jī)、時(shí)間和強(qiáng)度不當(dāng)亦會造成滲血量的增加，本研究中，觀察組在穿刺部位使用組織膠后，不需要加壓止血，操作簡便，易于臨床護(hù)士掌握，減少了影響滲血的一個(gè)因素。同時(shí)，對照組需在置管后24 h常規(guī)換藥，撕除貼膜等動作會拉扯局部組織，新產(chǎn)生的血痂會被清洗掉，消毒液刺激新的肉芽組織，容易使穿刺點(diǎn)再次發(fā)生滲血。觀察組使用組織膠，6～8 d組織膠保護(hù)膜即自動脫落，在此時(shí)換藥，顯著減少了滲血發(fā)生率。觀察組病人滲血發(fā)生率明顯少于對照組，提示組織膠可有效減少PICC穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率。觀察組僅有1例輕度滲血，1例中度滲血，其中1例為穿刺護(hù)士在本研究早期使用組織膠操作尚不熟練，粘合時(shí)涂抹不均勻所致，1例為病人在置管后因夜間不經(jīng)意采用置管側(cè)臥位，壓力致導(dǎo)管組織膠粘合處裂開，發(fā)生滲血。

本研究中，對照組使用的藻酸鹽敷料為一種功能性敷料，作用是通過離子交換將不溶性藻酸鈣變?yōu)榭扇苄栽逅徕c，同時(shí)釋放鈣離子，鈣離子在傷口表面的大量積累可以達(dá)到止血目的，但是當(dāng)大量出血時(shí)，藻酸鹽不能立即起到止血作用[15]。根據(jù)2016年INS指南，PICC置管后如果使用紗布敷料，應(yīng)至少每2 d更換一次，如果使用透明敷料至少5～7 d更換一次，透明敷料下的紗布敷料應(yīng)視為紗布敷料，敷料下出現(xiàn)滲出液或血液時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行敷料更換。藻酸鹽敷料應(yīng)視為紗布敷料，至少2 d換藥一次，當(dāng)肉眼可見出血時(shí)應(yīng)立即換藥，本研究中對照組7 d換藥總次數(shù)為152例次。而觀察組使用組織膠，直接使用透明敷料，每5～7 d換藥，肉眼不可見出血時(shí)無需換藥，7 d換藥總次數(shù)僅為62例次，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示觀察組有效減少病人的換藥次數(shù)，而對照組為觀察組的2倍有余，這不僅增加了護(hù)士工作量，造成醫(yī)用敷料的浪費(fèi)，也使病人感到焦慮和不安。

此外，PICC置管后使用敷料局部加壓穿刺點(diǎn)，無論哪種敷料均具有不可視性，不利于護(hù)士觀察，當(dāng)PICC穿刺點(diǎn)發(fā)生滲血時(shí)，導(dǎo)管不能緊貼敷料，上肢的內(nèi)收外展和血液的潤滑會在一定程度上改變導(dǎo)管位置，容易造成PICC的移位和脫出，影響PICC的正常使用。本研究中對照組使用的藻酸鹽敷料仍然具有以上缺點(diǎn)，有7例病人發(fā)生了導(dǎo)管的移位，移位發(fā)生率為11.67%。而觀察組使用的組織膠水，主要成分是2-氰基丙烯酸正丁酯(恩布酯)[14]，單體時(shí)為液體，與人體組織液接觸后10～20 s變?yōu)槎嗑垠w，形成一層薄膜，使傷口邊緣緊緊粘合在一起，形成堅(jiān)固的傷口閉合，導(dǎo)管不會隨意移動，本研究中觀察組僅1例病人發(fā)生了導(dǎo)管移位，與中度滲血有關(guān)，移位發(fā)生率低于對照組，但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于樣本例數(shù)較少，且考慮到影響導(dǎo)管移位評估的諸多主客觀因素，本研究并未體現(xiàn)出2組間差異，使用組織膠對于降低置管后導(dǎo)管移位率的確切效果有待進(jìn)一步探究。

本研究中，2組病人均未發(fā)生穿刺點(diǎn)局部感染，分析原因可能為，對照組在置管后24 h及出現(xiàn)輕中重度滲血后都進(jìn)行了規(guī)范換藥，保證了穿刺局部的無菌環(huán)境，因此穿刺點(diǎn)均未發(fā)生感染。觀察組使用的組織膠形成保護(hù)膜，具有抗菌、殺菌作用，并能抑制革蘭氏陽性菌的生長和繁殖，從而很好地防止了細(xì)菌侵入造成感染[14]。

綜上，PICC置管后穿刺點(diǎn)使用組織膠，可使7 d內(nèi)滲血發(fā)生率和換藥次數(shù)明顯下降。該方法易于病人接受，提高了護(hù)士的工作效率，減少了病人的痛苦，值得推廣應(yīng)用。本研究亦存在局限性，研究觀察期僅為置管后7 d，而局部感染的判斷僅通過肉眼觀察，未經(jīng)病原學(xué)結(jié)果證實(shí)，而對于遠(yuǎn)期是否有并發(fā)癥還需要進(jìn)一步研究。