深度肌松對腹腔鏡結(jié)直腸癌病人術(shù)后康復(fù)的影響

蔣 宇，程 磊，鄧 鑫，詹 利，鄭立東

在我國，由于遺傳、生活習(xí)慣以及飲食方式等多種因素，結(jié)直腸癌已成為消化系統(tǒng)中患病率最高的惡性腫瘤，且發(fā)病年齡呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，嚴(yán)重威脅著我國人民群眾的生命健康[1]。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的常用方法，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)帶來的創(chuàng)傷小，使病人恢復(fù)更快并且能縮短住院時間，因而廣泛應(yīng)用于臨床[2]?！都∪馑沙谒幒侠響?yīng)用的專家共識(2013)》[3]指出，腹腔鏡手術(shù)中維持深度肌松水平，同時將氣腹壓設(shè)置低于10 mmHg，可獲得滿意的手術(shù)操作視野。本研究擬將深度肌松應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)病人中，探討是否可以促進(jìn)病人術(shù)后更好更快的康復(fù)，為圍術(shù)期麻醉管理提供思路。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理委員會批件文號：2020KY001)，與并病人簽署知情同意書。選取2019年12月至2021年1月我院行擇期腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)病人78例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～65歲，其中男38例，女40例，結(jié)腸癌病人34例，直腸癌病人44例。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)肌肉疾病或惡性高熱個人史或家族史；雙前臂無法進(jìn)行肌松監(jiān)測者；嚴(yán)重心、腎、肝功能不全者；有結(jié)直腸手術(shù)史；已知或疑似對麻醉期間使用的藥物過敏者；困難氣管插管者；明顯心律失常者；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2或BMI≥30 kg/m2；拒絕參與本研究。將78例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中度肌松組(A組)和深度肌松組(B組)，各39例。由一位未參與試驗的助手將分組方案隱藏在密封的不透明信封中，被試者及手術(shù)者對分組情況不知情。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有納入的病人在手術(shù)前6 h允許進(jìn)食固體食物，在手術(shù)前2 h允許進(jìn)食液體，無術(shù)前用藥。病人入室后開通靜脈通道，靜脈滴注乳酸林格氏液；常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓。局麻下在病人輸液側(cè)行橈動脈穿刺，并連接血流動力學(xué)分析儀(英國LiDCO公司,HM81-01型)；將肌松監(jiān)測儀(廣西威利方舟科技有限公司,Veryark-TOF)的監(jiān)測電極置于病人非輸液側(cè)前臂尺側(cè)近腕處，傳感器綁在拇指和食指上，溫度傳感器固定在大魚際，皮膚溫度保持在32～34 ℃；監(jiān)測麻醉深度指數(shù)(CSI)。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，待病人意識消失后，對肌松監(jiān)測儀進(jìn)行定標(biāo)。2組均靜脈注射苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg，當(dāng)四個成串刺激(TOF)計數(shù)為0時，可視喉鏡下行氣管插管，妥善固定氣管導(dǎo)管后行機(jī)械通氣，麻醉機(jī)參數(shù)設(shè)置如下：吸入氧濃度(FiO2)60%，吸呼比1∶2，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～15次/分，以維持呼吸末二氧化碳分壓為35～45 mmHg，另對病人加用呼氣末正壓通氣(PEEP)5～8 cmH2O。麻醉維持：2組均閉環(huán)靶控輸注丙泊酚，設(shè)置血漿濃度2.0～4.0 mg/L，增減幅度為0.5 mg/L，設(shè)置CSI目標(biāo)值為45～55，當(dāng)CSI>55或CSI<45，閉環(huán)系統(tǒng)自動增減丙泊酚的泵速；2組均靶控輸注瑞芬太尼，設(shè)置血漿濃度2.0～4.0 μg/L，根據(jù)術(shù)中情況手動調(diào)節(jié)藥物濃度；必要時使用麻黃堿及烏拉地爾等藥物，使病人血壓維持在基礎(chǔ)血壓值的±20%。2組病人的容量管理均采用以每搏變異度(SVV)指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略(GDFT)。術(shù)中采用加溫裝置，使體溫維持在36～37 ℃之間。2組均于手術(shù)結(jié)束前30 min停止泵注肌松藥，關(guān)腹前追加舒芬太尼0.2 μg/kg。手術(shù)結(jié)束處理：對病人進(jìn)行手法肺復(fù)張，并在腹部予以適當(dāng)?shù)膲毫椭怪谐淙氲腃O2通過套管針排出，采用0.375%羅哌卡因10 mL對手術(shù)切口行局部浸潤麻醉。2組均在出現(xiàn)TOF計數(shù)為2時用新斯的明拮抗，新斯的明劑量為0.04 mg/kg，阿托品的劑量一般為新斯的明的半量或三分之一，根據(jù)病人心率調(diào)整阿托品的劑量，新斯的明最大不超過5 mg。當(dāng)四個成串刺激比值(TOFr)>0.95，病人吞咽、嗆咳反射恢復(fù)、潮氣量15～20 mL/kg，吸氣最大負(fù)壓20～25 cmH2O，病人完全清醒，能配合醫(yī)生完成指令性動作時拔除氣管導(dǎo)管。病人麻醉改良Aldrete評分為10分時，將其轉(zhuǎn)入病房。所有病人均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方為：舒芬太尼2 μg/kg+鹽酸右美托咪定注射液1.5 μg/kg+酒石酸布托啡諾注射液0.15 mg/kg+地塞米松10 mg，與0.9%氯化鈉溶液混合至150 mL，背景輸注劑量2 mL/h，自控推注劑量1.5 mL，鎖定時間15 min。

1.2.2 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略 在麻醉誘導(dǎo)后即刻予去甲腎上腺素0.01～0.03 μg·kg-1·min-1泵注，乳酸鈉林格液2～4 mL·kg-1·h-1泵注。當(dāng)SVV<13%且心臟指數(shù)(CI)≥2.5 L·min-1·m-2時不予處理；當(dāng)SVV>13%并持續(xù)2 min以上，則通過補液進(jìn)行調(diào)整，予以補充羥乙基淀粉注射液直至SVV<13%；當(dāng)SVV<13%，CI<2.5 L·min-1·m-2，則通過正性肌力藥物進(jìn)行調(diào)整，在2～5 μg·kg-1·min-1范圍內(nèi)調(diào)整多巴胺的泵注速度，使CI維持在2.5～4 L·min-1·m-2之間[4]。

1.2.3 肌松監(jiān)測及調(diào)控 手術(shù)者通過Veress針將CO2吹入病人腹腔建立人工氣腹，當(dāng)人工氣腹建立完成之后，A組氣腹壓力維持12 mmHg，B組氣腹壓力設(shè)為8 mmHg。A組：以1 μg·kg-1·min-1的速度泵注苯磺順阿曲庫銨，使TOF計數(shù)維持1～2。若TOF<1則暫停泵注，直到TOF≥1再繼續(xù)以原速度泵注，若TOF>2，則以5 μg·kg-1·min-1的速度增藥，直到TOF≤2再繼續(xù)以原速度泵注。B組：首先采取TOF模式，在TOF計數(shù)降為0后采用強直刺激后計數(shù)(PTC)模式繼續(xù)監(jiān)測肌松程度，以2 μg·kg-1·min-1的速度泵注苯磺順阿曲庫銨，使PTC計數(shù)維持1～2。若PTC<1則暫停泵注，直到PTC≥1再繼續(xù)以原速度泵注，若PTC>2，則以5 μg·kg-1·min-1的速度增藥，直到PTC≤2再繼續(xù)以原速度泵注。若肌松程度不在預(yù)期范圍內(nèi)，則在泵注的基礎(chǔ)上迅速靜注苯磺順阿曲庫銨0.05 mg/kg[5]。手術(shù)過程中，若肌松程度在目標(biāo)水平內(nèi)，術(shù)者仍對術(shù)野不滿意，則增大氣腹壓力，最高不超過14 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 平均氣腹壓、平均氣道壓、手術(shù)視野SRS評分 氣腹建立后，每隔10 min記錄1次氣腹壓，術(shù)畢計算其平均值；插管后，每10 min記錄1次氣道峰壓，術(shù)畢計算其平均值；手術(shù)結(jié)束后外科醫(yī)生采用術(shù)野評分(SRS)對手術(shù)視野做出評價[6]。評分標(biāo)準(zhǔn)：1分，手術(shù)條件極差，因術(shù)野不清或病人咳嗽而不能進(jìn)行手術(shù)；2分，較差的手術(shù)條件，有可見的術(shù)野，但術(shù)者被持續(xù)的肌肉收縮和體動干擾；3分，可以接受的手術(shù)條件，操作范圍廣，有規(guī)律的肌肉收縮和體動；4分，良好的手術(shù)條件，操作范圍寬廣，幾乎沒有或很少的肌肉收縮和/或體動；5分，出色的手術(shù)條件，視野寬廣，沒有任何肌肉收縮或體動。

1.3.2 肌松恢復(fù)情況指標(biāo) 記錄恢復(fù)指數(shù)(指T1從基礎(chǔ)值的25%恢復(fù)到75%的時間)、拔除氣管導(dǎo)管時間[7](指拮抗劑使用至TOFr恢復(fù)到0.95的時間)、復(fù)蘇室(PACU)駐留時間(拔管至回病房時間)。

1.3.3 術(shù)后隨訪指標(biāo) 記錄術(shù)后6、24、48、72 h肩痛、切口痛、內(nèi)臟痛評分以及惡心、嘔吐評分；采用數(shù)字評定量表進(jìn)行疼痛和惡心、嘔吐情況的評估，0分：無痛或無惡心，3分以下：有輕微疼痛或惡心，病人能忍受，4～6分：病人疼痛或惡心并影響睡眠，7～10分：病人有漸強烈疼痛或惡心，疼痛或惡心劇烈或難忍)；采用15項恢復(fù)質(zhì)量評分量表(15-item quality of recovery,QoR-15)記錄病人術(shù)前1 d和術(shù)后1、3 d早期恢復(fù)質(zhì)量情況；記錄病人排氣時間、排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間；記錄術(shù)后并發(fā)癥情況，如呼吸抑制、低氧血癥、補救鎮(zhèn)痛等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般情況比較 2組病人一般情況各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表12組病人一般情況比較

2.2 2組病人術(shù)中及復(fù)蘇情況比較 2組SRS評分、手術(shù)時間、PACU駐留時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組平均氣腹壓、平均氣道壓均低于A組(P<0.01)，B組苯磺順阿曲庫銨使用量、恢復(fù)指數(shù)、拔管時間均高于A組(P<0.01)(見表2)。

2.3 2組病人術(shù)后疼痛及惡心、嘔吐情況比較 B組病人術(shù)后各時間點肩痛評分均低于A組(P<0.01)，術(shù)后6、24 h，B組病人內(nèi)臟痛及惡心、嘔吐評分均低于A組病人(P<0.01)(見表3)。

2.4 2組病人QoR-15量表評分比較 術(shù)后1、3 d，B組病人QoR-15量表評分均高于A組病人(P<0.01)(見表4)。

表22組病人術(shù)中及復(fù)蘇情況各項指標(biāo)比較

表32組病人術(shù)后疼痛及惡心、嘔吐情況比較分)

表42組病人QoR-15量表評分比較分)

2.5 2組病人術(shù)后恢復(fù)情況比較 B組排氣時間、排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間及住院時間均短于A組(P<0.01)(見表5)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比，具有更高的安全性并且為病人帶來更多的益處，因此在全球范圍內(nèi)應(yīng)用廣泛[8]，然而在腹腔鏡手術(shù)中，人工氣腹對病人的循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)造成一定程度的影響，且氣腹壓越高，影響越大，不利于病人的術(shù)后康復(fù)[9]。越來越多的研究[10-11]表明，將深度肌松應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中，可以使術(shù)中氣腹壓力降低，優(yōu)化術(shù)中視野，減輕病人術(shù)后疼痛，縮短住院時間。

表52組病人術(shù)后恢復(fù)情況比較

在本研究中，術(shù)后1、3 d，B組病人QoR-15量表評分均高于A組，B組病人的術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量高于A組。DAZ-CAMBRONERO[12]等學(xué)者的研究中，通過對病人術(shù)后生理恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥以及炎癥反應(yīng)進(jìn)行比較，得出深度肌松與低氣腹壓的聯(lián)合可以改善病人術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，但是此研究缺乏對術(shù)后疼痛的評估。本研究對病人術(shù)后疼痛情況做了比較，B組病人術(shù)后各時間段肩痛評分均低于A組，術(shù)后6、24 h，B組病人內(nèi)臟痛評分均低于A組，這與MADSEN等[13]研究一致，深度肌松改善病人術(shù)后疼痛主要得益于聯(lián)合使用低氣腹壓，深度肌松使病人腹壁肌肉松弛，在保證手術(shù)視野的前提下降低氣腹壓力，減輕了高氣腹壓對腹膜、腹肌及膈肌的牽拉，從而減輕疼痛，提高了病人術(shù)后早期的恢復(fù)質(zhì)量，使病人能更快的從手術(shù)中恢復(fù)。在本研究中，術(shù)后6、24 h，與A組相比，B組病人惡心、嘔吐評分較低，B組排氣時間、排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間以及住院時間均有所縮短，分析原因可能是低氣腹壓力減輕了胃腸血管的壓迫，維持血流灌注，避免胃腸缺血情況的發(fā)生，使病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)更快。本課題組前期工作發(fā)現(xiàn)將小劑量去甲腎上腺素聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向液體療法的容量管理策略應(yīng)用在消化道手術(shù)中，可以更好地維持組織灌注，促進(jìn)病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，改善消化道病人術(shù)后轉(zhuǎn)歸[14]，本研究重視病人胃腸功能恢復(fù)情況，對所有納入病人繼續(xù)延用這一容量管理策略，通過持續(xù)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，及時調(diào)整液體及血管活性藥物用量，使病人容量處于最佳的狀態(tài)，減少胃腸道水腫，促進(jìn)胃腸蠕動[15]，從而使病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快。

目前關(guān)于深度肌松下氣腹壓力值的設(shè)置尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般情況下設(shè)置10 mmHg左右。OZDEMIR-VAN等[16]在腹腔鏡腎切除手術(shù)中，將氣腹壓力值設(shè)置在6 mmHg，術(shù)中根據(jù)術(shù)野情況對氣腹壓力值做調(diào)整，深度肌松組氣腹壓力平均值為7.7 mmHg。本研究中，A組平均氣腹壓力為12 mmHg，B組平均氣腹壓力為8 mmHg，深度肌松組氣腹壓力較中度肌松組有所降低，另外，2組SRS平均分相差不到1分，分析可能原因：結(jié)直腸手術(shù)時間長且操作難度大，對術(shù)中肌松程度的穩(wěn)定性要求更高，而本研究肌松藥的給藥方式為靜脈泵注給藥，根據(jù)肌松監(jiān)測設(shè)備反饋的結(jié)果人工調(diào)控泵注速度，這種給藥方式雖然優(yōu)于單次注射，但維持深度肌松水平可能還存在欠缺和滯后，在以后的工作中考慮使用更加精準(zhǔn)的閉環(huán)靶控方式輸注肌松藥，以達(dá)到更穩(wěn)定的肌松程度和更滿意的視野條件[17]。

本研究中，B組較A組的恢復(fù)指數(shù)及拔管時間有所延長，深度肌松下更應(yīng)該重視肌松殘留的問題。BLOBNER等[18]研究發(fā)現(xiàn)，不同病人個體差異比較大，對于一些病人，盡管TOFr>0.9，仍可表現(xiàn)出肌力不足，而對于有的病人，TOFr<0.9時，則觀察到肌肉力量完全恢復(fù)。本研究中，將臨床評估與客觀監(jiān)測相結(jié)合作為拔管指征，以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生[19]。2組病人PACU駐留時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所有病人在復(fù)蘇室內(nèi)無拔管后再次插管事件發(fā)生，術(shù)后對所有病人進(jìn)行隨訪，深度肌松組并未出現(xiàn)因肌松殘留而導(dǎo)致的呼吸抑制及低氧血癥，這也可能與對病人術(shù)后肺部并發(fā)癥隨訪的時間不夠有關(guān)，還需進(jìn)一步研究深度肌松對病人遠(yuǎn)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的影響。

綜上，深度肌松的使用在保證術(shù)野的前提下使氣腹壓力降低成為可能，可以減輕病人術(shù)后疼痛，另外，深度肌松提高了病人早期恢復(fù)質(zhì)量，促進(jìn)病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，縮短了住院時間，有利于病人術(shù)后康復(fù)，為圍術(shù)期麻醉管理提供思路。