兒童虐待的短期影響及其與精神障礙的關(guān)系

王麗莉 徐改玲 甄 龍 楊建立 楊桂伏

虐待對(duì)兒童的軀體發(fā)育和心理發(fā)展造成了一定的影響。目前的研究認(rèn)為，童年期虐待的影響與許多精神癥狀或精神障礙的發(fā)生相關(guān)，但并未發(fā)現(xiàn)其間有因果關(guān)系［1］，也不清楚虐待作用于兒童精神變化的具體過程，目前的研究多是關(guān)于兒童虐待的遠(yuǎn)期影響。那么，在虐待作用于兒童心理發(fā)育的過程中，施虐近期對(duì)兒童產(chǎn)生了什么影響?為此，本研究對(duì)虐待近期的影響結(jié)果及與兒童精神狀況的關(guān)系做些探究和思考，現(xiàn)報(bào)道于后。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2010 年10 月，在河南省唐河縣城關(guān)第一小學(xué)四到六年級(jí)的小學(xué)生中，隨機(jī)抽取1500名10～13 歲學(xué)生，用兒童受虐篩查表篩查，對(duì)陽性兒童依據(jù)相關(guān)概念和知識(shí)面談核實(shí)［2］，調(diào)查時(shí)篩查表中及即時(shí)診斷時(shí)都注意受虐時(shí)間。查出3個(gè)月內(nèi)受虐、而3 個(gè)月前至少半年內(nèi)未受虐的兒童195 名，同時(shí)抽取與所查出的短期受虐兒童年齡、性別匹配的未受虐兒童85 名作為對(duì)照。之后，對(duì)受虐、對(duì)照兒童先用兒童長處和困難問卷篩查，后由兩名兒童精神科副主任醫(yī)師對(duì)陽性者依據(jù)DSM-IV 即時(shí)診斷，篩查出焦慮、抑郁、破壞性行為障礙(包括注意缺陷和多動(dòng)障礙、對(duì)立違抗障礙和品行障礙)、適應(yīng)障礙及其他精神障礙兒童。對(duì)受虐和對(duì)照兒童進(jìn)行兒童抑郁自評(píng)量表、兒童焦慮自評(píng)量表、兒童自我意識(shí)量表和Barratt 沖動(dòng)量表的測評(píng)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①兒童受虐篩查表(screen questionnaire of child abuse)，由楊世昌、張亞林［3］于2002 年根據(jù)WHO(1999，日內(nèi)瓦)的兒童虐待的界定而編制。由8 個(gè)條目組成，每一條目采用0、1 的評(píng)定方法，未遭受的兒童評(píng)0，遭受者評(píng)1分，任何一條目的分值為1 就應(yīng)引起關(guān)注。該量表為自評(píng)量表，適用于10～16 歲的兒童，用于對(duì)兒童是否受虐。②長處和困難問卷［學(xué)生版(strengths and difficulties questionnaire)］是由美國心理學(xué)家Good-man.R 于1997 年編制，2001 年再次修訂［4］。共有25 個(gè)條目，由此評(píng)估出情緒癥狀、品行問題、多動(dòng)注意不能、同伴交往問題和社會(huì)行為。條目按0～2 三級(jí)評(píng)分。已在上海、四川等地進(jìn)行信效度檢驗(yàn)和建立常模，信效度均好［5］。③兒童抑郁障礙自評(píng)量表(the depression self-rtating scale for children)由Bideson1981 年制定，適用于8～13 歲的兒童，量表共有18 個(gè)項(xiàng)目，按0～2 三級(jí)評(píng)分。用于兒童抑郁癥的評(píng)估。2002 年我國蘇林雁、王凱等進(jìn)行信效度檢驗(yàn)并制定全國城市常模，該量表信效度均較好［6］。④兒童焦慮障礙自評(píng)量表(the screen for child anxiety related emotional disorder)是由Birhamer 于1997 年制定，用于9～18 歲兒童青少年自評(píng)焦慮障礙。量表分為5 個(gè)維度。按0～2 三級(jí)計(jì)分。2002 年王凱、蘇林雁等進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)并制定全國城市常模，該量表信效度均較好［7］。⑤Piere-Harris 兒童自我意識(shí)量表(Piers-Harris children＇s self-concept scale)，由Piers-Harris1969 年編制，1974 年修訂。該量表分為六個(gè)維度。國內(nèi)學(xué)者于1992 年和2002 年分別在湖南省及全國實(shí)施了城市兒童的信效度檢驗(yàn)，其信度和效度較好。適用于7～16歲的人群［8］。⑥Barrtt 沖動(dòng)量表(Barratt impulsivity scale)由Barratt 于1959 年編制，曾多次修訂。該量表由30 個(gè)條目組成，分為三個(gè)維度。2006 年李飛等［9］修訂并在長沙進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，維度的Cronbach＇s 系數(shù)分偏低，并重新劃分為六個(gè)維度，而該維度Cronbach＇s 系數(shù)仍偏低，多在0.3左右，其他均好。故本研究中不用維度分，只用量表總分。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查由一名兒童精神科主治醫(yī)師實(shí)施，二名兒童精神科主任醫(yī)師指導(dǎo)。調(diào)查前系統(tǒng)學(xué)習(xí)并掌握在校小學(xué)生調(diào)查的方法和技巧，同時(shí)對(duì)調(diào)查過程中可能涉及到的名詞、術(shù)語、概念作了準(zhǔn)確的規(guī)定，對(duì)調(diào)查步驟作了詳細(xì)地說明。對(duì)精神發(fā)育遲滯、不能完整地接受調(diào)查、不能完成問卷填寫的兒童排除入組。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS16.0 軟件包對(duì)年齡、性別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，對(duì)量表測量數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，顯著性水平取α=0.05(雙側(cè)檢驗(yàn))。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共查出受虐兒童195 名，男124名，女71 名，其中抑郁障礙兒童4 名，焦慮障礙兒童18 名，破壞性行為障礙兒童36 名，飲食障礙0，適應(yīng)障礙2 名，共45 名;對(duì)照組中相應(yīng)障礙有0、2、11、0、1，共13 名。刪除不合格者共分為四組，分別為182 名受虐兒童為受虐組(男114 名，女68名);134 名無精神障礙的受虐兒童為純受虐組(男79 名，女55 名);82 名對(duì)照兒童為對(duì)照組(男52 名，女30 名);69 名無精神障礙的對(duì)照兒童為純對(duì)照組(男42 名，女27 名)。受虐組與對(duì)照組兒童的性別構(gòu)成比(χ2=0.015，P=0.926)、年齡構(gòu)成比(χ2=11.126，P=0.322)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;純受虐組與純對(duì)照組兒童的性別構(gòu)成比(χ2=0.465，P=0.501)、年齡構(gòu)成比(χ2=12.190，P=0.273)，差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 四組焦慮、抑郁自評(píng)量表評(píng)分比較(見表1)。

表1 四組焦慮、抑郁自評(píng)量表評(píng)分比較

由表1 顯示，受虐組的廣泛性焦慮、社交焦慮維度分及焦慮總分均高于對(duì)照組，其他無差異;純受虐組量表分與純對(duì)照組間均無差異。

2.3 四組自我意識(shí)和沖動(dòng)量表評(píng)分比較(見表2)。

表2 四組自我意識(shí)和沖動(dòng)量表評(píng)分比較

由表2 顯示，受虐組在自我意識(shí)量表的行為、合群維度及總分上低于對(duì)照組，在沖動(dòng)分上高于對(duì)照組，純受虐組和純對(duì)照組間均無差異。

3 討 論

本文顯示，受虐組焦慮量表中的廣泛性、社交焦慮維度分及焦慮總分高于對(duì)照組，抑郁量表分無差異。提示焦 慮更多是一種情緒問題，與外界環(huán)境的變化關(guān)系較為密切，抑郁障礙則是一種深層的情感障礙，因此，虐待的短期影響易發(fā)生焦慮問題，而很難造成抑郁狀態(tài)明顯的改變。本文虐待對(duì)焦慮的影響更多表現(xiàn)在廣泛性和社會(huì)交往維度上，由于廣泛性焦慮往往癥狀泛化且有一定的個(gè)性基礎(chǔ)，易受到不良因素的影響，同時(shí)虐待本來就是社會(huì)關(guān)系的一種，直接影響著兒童的社會(huì)交往，故易出現(xiàn)社交維度的變化。

二是受虐組在合群、行為維度及總分上低于對(duì)照組，說明虐待對(duì)自我意識(shí)的影響有一定的即時(shí)效應(yīng)，自我意識(shí)量表中的合群、行為體現(xiàn)著兒童在人際交往中的情緒和行為狀態(tài)，該維度結(jié)果呈陽性，說明虐待可能影響了兒童在與同伴交往中自信體驗(yàn)和行為方式。

三是受虐組沖動(dòng)分高于對(duì)照組，心理學(xué)上認(rèn)為童年期虐待使一個(gè)人成年后行為障礙的危險(xiǎn)性增高的原因是來自對(duì)虐待行為的模仿，兒童的模仿可表現(xiàn)出即時(shí)的后果效應(yīng)，也多是一種外化行為，而沖動(dòng)問題本身也外在化，本文自我意識(shí)量表中的行為分異常，進(jìn)一步支持了短期影響的外化性。

四是本文無精神障礙受虐組量表分與無精神障礙對(duì)照組間均無差異，表明了虐待在人群中的影響很大程度上受該人群本身的精神狀況的制約。童年期精神癥狀往往具有階段性、隱匿性和多變性，精神問題兒童和有精神問題監(jiān)護(hù)人的兒童本身就是發(fā)生虐待的高危人群［10］，因此，對(duì)于兒童虐待后果的研究必然要考慮兒童自身的精神狀況。另外，也說明了虐待對(duì)健康群體的短期影響并不明顯，可能與本研究對(duì)象均為在校小學(xué)生有關(guān)，受虐者受虐程度一般沒有醫(yī)院或社會(huì)認(rèn)識(shí)的嚴(yán)重，也說明了普通社會(huì)群體包括兒童本身對(duì)虐待的包容態(tài)度，而我們認(rèn)為更重要的是，對(duì)虐待后果的易感性與個(gè)人認(rèn)知、精神狀況和家庭環(huán)境等有關(guān)，因此虐待后果的形成往往也需要一個(gè)過程［11］。本文抑郁癥狀陽性率低，而許多研究認(rèn)為童年期虐待與抑郁障礙關(guān)系密切，這些研究多在遠(yuǎn)期效應(yīng)和性虐待方面，本身抑郁障礙生物學(xué)因素較明顯，且發(fā)生與受虐者經(jīng)濟(jì)狀況、是否暴露及其情緒反應(yīng)，如應(yīng)激反應(yīng)和自責(zé)等有關(guān)［12，13］?？梢?，抑郁障礙的形成受自身狀況和認(rèn)知制約明顯，外界施于的虐待可能需要長期或者巨大，影響到患者的內(nèi)在的情感狀態(tài)與認(rèn)知之后形成。

另有報(bào)道，童年虐待可造成各種神經(jīng)生物反應(yīng)系統(tǒng)的改變，此時(shí)患者體內(nèi)的相關(guān)基因，如5-HTT 短(s)等位基因、MAOA-uVNTR 等發(fā)生變化，與環(huán)境交互作用導(dǎo)致發(fā)生焦慮、抑郁障礙及沖動(dòng)行為［14，15］。心理學(xué)認(rèn)為，將童年受虐史造成的痛苦，或內(nèi)化成自我系統(tǒng)的一部分，反復(fù)體驗(yàn)痛苦，產(chǎn)生情感癥狀［16］;或外化于意識(shí)之外，易被類似情境喚醒，引起行為問題［17］。說明了虐待影響的過程是復(fù)雜的，不僅體現(xiàn)了素質(zhì)基礎(chǔ)，也解釋了可能較弱的短期效應(yīng)的原因:虐待創(chuàng)傷不單單是一種應(yīng)激反應(yīng)，其形成難以一撮而就。

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