分期頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)治療雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄

朱曉楠 劉駿輝 耿榮鑫 張 戈 陳治標(biāo) 徐海濤

據(jù)報(bào)道，我國(guó)為全球腦卒中終生風(fēng)險(xiǎn)最高的國(guó)家，高達(dá)39.3%[1]。頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要原因[2]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）預(yù)防缺血性腦卒中的有效方法。2015 年9 月至2021 年12 月采用分期CEA 治療雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄17例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：狹窄程度大于70%，或狹窄程度大于50%且有癥狀；依據(jù)NASCET 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估狹窄程度；癥狀包括陳舊性腦梗塞造成的神經(jīng)功能損害表現(xiàn)（偏癱、偏身感覺障礙及語(yǔ)言障礙等）、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）等。排除標(biāo)準(zhǔn)：非動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄；頸動(dòng)脈慢性閉塞。

1.2 一般資料17 例中，男11 例，女6 例；年齡58～82歲，平均（68.9±5.9）歲。TIA 有6 例，腦梗塞4 例，腦梗塞合并TIA 有4 例，無(wú)癥狀3 例。合并高血壓11例、糖尿病6 例、血脂代謝異常6 例、冠心病病史5例、顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤1 例。既往有吸煙史8 例，飲酒史6例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲、頸動(dòng)脈CTA、DSA 檢查，以明確病變位置與病變程度。常規(guī)行CT灌注成像檢查，評(píng)估顱內(nèi)血流灌注及缺血位置。至少術(shù)前1周起口服拜阿司匹林腸溶片（100 mg/d）。

1.3.2 手術(shù)方法 優(yōu)先處理癥狀較重側(cè)；無(wú)癥狀者，優(yōu)先處理低灌注側(cè)；雙側(cè)癥狀及灌注情況相近，優(yōu)先處理狹窄嚴(yán)重側(cè)。對(duì)側(cè)病變間隔4 周手術(shù)。取平臥位，經(jīng)頸部胸鎖乳突肌前緣斜行切開皮膚，充分暴露頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈及血管狹窄節(jié)段。依次阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈，參照基礎(chǔ)血壓值提升10%～20%。記錄阻斷前后雙側(cè)腦氧飽和度數(shù)值，術(shù)中全程監(jiān)測(cè)，同時(shí)全程行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。顯微鏡下標(biāo)記切口后，沿頸內(nèi)動(dòng)脈至頸總動(dòng)脈長(zhǎng)軸切開血管，完整剝離切除頸動(dòng)脈斑塊并清理血管腔內(nèi)膜殘片。7-0 Prolene 縫線固定遠(yuǎn)心端頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜殘端，6-0 Prolene 縫線連續(xù)外翻縫合關(guān)閉血管腔，并依情況決定是否以梭形血管補(bǔ)片行血管重建。頸內(nèi)動(dòng)脈開放返流排氣再關(guān)閉后，依次開放頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈。血管阻斷開放后，下調(diào)血壓至基礎(chǔ)血壓。Zeiss Pentero 800 顯微鏡行熒光造影，確認(rèn)血流通暢。皮下留置負(fù)壓引流管48 h，分層關(guān)閉切口。術(shù)后24～72 h 開始口服拜阿司匹林（100 mg/d）。術(shù)后3 d、1 個(gè)月復(fù)查頭頸部CTA 及CT灌注成像。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果17 例均成功施行分期CEA，術(shù)后3 d復(fù)查頭頸部CTA 顯示恢復(fù)血管正常內(nèi)徑（圖1），成功率100%。術(shù)后癥狀緩解或消失。1 例首次CEA后1 d 出現(xiàn)一過性失語(yǔ)，MRI 示術(shù)側(cè)局部小梗塞灶，加用氯吡格雷（75 mg/d）+阿托伐他?。?0 mg/d）治療后改善；1例二次CEA 后1 d出現(xiàn)頭痛、頭昏，MRI 檢查未見新發(fā)梗塞，考慮過度灌注癥狀，給予控制性降血壓、甘露醇降低顱內(nèi)壓后緩解；1例二次CEA后5 d突發(fā)基底節(jié)出血，停用拜阿司匹林，保守治療后血腫吸收，康復(fù)出院；首次、二次CEA 后出現(xiàn)術(shù)區(qū)皮下血腫各1例，CTA未見假性動(dòng)脈瘤，保守治療治愈。

圖1 雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄分期頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)治療前后影像

2.2 隨訪結(jié)果17例術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，平均（23.5±12.3）個(gè)月。頭頸部CTA+CT 灌注成像、頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲復(fù)查未發(fā)現(xiàn)再發(fā)狹窄。

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄為腦梗塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，我國(guó)40歲以上人群頸動(dòng)脈中度及以上狹窄的患病率為0.5%[3]。雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄卒中風(fēng)險(xiǎn)更高[4]。雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)治療既存在特殊性，又缺乏相關(guān)指南或共識(shí)。研究表明，在手術(shù)安全性及術(shù)后再狹窄率方面，CEA 與頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（carotid artery stenting，CAS）并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別[5]。因此，頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)方式的選擇，需要根據(jù)病人的接受度、狹窄部位、病人存在的合并癥、病人年齡因素等做出選擇。研究報(bào)道高齡病人更容易從CEA獲益，70歲以上的高齡病人CAS圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)增高[6]。因此，高齡而無(wú)其他器官合并癥病人可選擇CEA。對(duì)于存在嚴(yán)重合并癥的病人，?？紤]先行CAS，但高齡、存在合并癥并非CEA的絕對(duì)禁忌癥。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄病人，同期干預(yù)雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，行血管重建術(shù)后有較高的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，心肌梗死及高灌注綜合征發(fā)生率更高[7]。因此，分期手術(shù)治療更為安全。

雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄病人，相較于單側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄，癥狀一般較重，缺血事件發(fā)生率高，對(duì)術(shù)中阻斷等操作帶來(lái)的缺血更加敏感，圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率高。雙側(cè)重度狹窄病人自身頸動(dòng)脈向顱內(nèi)的血流灌注較單側(cè)狹窄病人更加不穩(wěn)定，為避免圍術(shù)期缺血或卒中，術(shù)中血管阻斷更應(yīng)加以關(guān)注，盡可能縮短阻斷時(shí)間，適當(dāng)提升基礎(chǔ)血壓，完善監(jiān)測(cè)手段。同時(shí)為預(yù)防術(shù)中缺血事件，我們采取2～3 種術(shù)中監(jiān)測(cè)手段相結(jié)合的方式，包括腦血氧飽和度、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)誘發(fā)電位、動(dòng)脈殘端壓等。結(jié)合多種監(jiān)測(cè)方式，不行血管轉(zhuǎn)流，可更準(zhǔn)確反映病人顱內(nèi)血供及灌注情況。監(jiān)測(cè)提示顱內(nèi)灌注減低存在缺血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，若提升20%基礎(chǔ)血壓后，仍未見改善，則行血管轉(zhuǎn)流。術(shù)中完成血管縫合、開放阻斷后，以Zeiss Pentero 800 顯微鏡行血管熒光造影及Flow 800 造影，可即時(shí)確認(rèn)血管通暢程度及血液流速[8]。

對(duì)于存在TIA或腦卒中的單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或頸動(dòng)脈閉塞病人，高血壓增加卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)于雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄病人，過度降低血壓也會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn)[4，9，10]。因此，圍手術(shù)期需要對(duì)病人血壓進(jìn)行更為精確的監(jiān)測(cè)及調(diào)控。雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄病人術(shù)前多存在顱內(nèi)低灌注，因此術(shù)前血壓控制不應(yīng)過低，以預(yù)防低血壓引起缺血性卒中。頸動(dòng)脈狹窄病人多合并有其他血管狹窄，如鎖骨下動(dòng)脈狹窄，因此更應(yīng)考慮血壓監(jiān)測(cè)方式，除無(wú)創(chuàng)測(cè)量上肢或下肢血壓外，我們常規(guī)術(shù)中及術(shù)后24～48 h行動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，更有利于精確監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)反應(yīng)血壓變化。術(shù)中阻斷時(shí)，適當(dāng)提升血壓，可預(yù)防缺血事件；術(shù)后開放阻斷血管后，控制性降壓，靜脈滴注甘露醇，可預(yù)防過度灌注。

總之，雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄病人存在較高的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，分期CEA 是安全有效的治療方法，對(duì)預(yù)防缺血性卒中、改善顱內(nèi)低灌注有重要作用。