不同入路單孔胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌的臨床療效對比

王棟

（信陽市中心醫(yī)院腫瘤外科，河南 信陽 464000）

非小細胞肺癌是臨床常見惡性腫瘤，其臨床癥狀隱匿，以咳嗽、血痰、胸痛、發(fā)熱、氣促，消瘦等為主要表現(xiàn)，其X線影像學主要表現(xiàn)為肺部結節(jié)、腫塊影等。于癌癥早期及時采取治療干預措施可有效抑制腫瘤進展，延長患者生存期。手術是治療非小細胞肺癌的常用方案，可有效控制腫瘤進展，大幅延長患者5年內(nèi)生存率[1]。經(jīng)肋間單孔胸腔鏡和經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術是治療非小細胞肺癌的常用手術路徑。其中經(jīng)肋間單孔胸腔鏡術是經(jīng)患者肋間做單孔切口，切口相較傳統(tǒng)手術更小，臨床療效確切，可有效促進患者術后恢復[2]。而經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術是通過患者一側胸腔進胸，手術切口位于劍突下，對患者肋間神經(jīng)造成傷害較小，利于緩解患者術后疼痛情況[3]。兩種手術均可有效切除腫瘤組織，控制腫瘤進展，但目前臨床針對上述兩種入路方案應用效果尚無統(tǒng)一標準。鑒于此，本研究旨在著重對比分析不同入路在非小細胞肺癌患者單孔胸腔鏡肺葉切除術中的應用價值，從而為選擇臨床最佳治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。選取2019年1月至2020年1月期間本院收治的60例非小細胞肺癌患者作為研究對象，進行回顧性分析。按照肺葉切除術的入路是經(jīng)肋間單孔胸腔鏡或經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡將所有患者分為對照組和觀察組，各30例。納入標準：符合《內(nèi)科學（第9版）》中對于非小細胞肺癌的診斷標準，并經(jīng)組織病理學檢查確診[4]；患者預計生存期≥6 m；患者臨床資料完整。排除標準：復發(fā)性非小細胞肺癌者；既往存在肺部創(chuàng)傷史或肺部置換術者；先天肺功能障礙的患者；伴胸腔積液的患者；語言功能障礙、無法正常交流者；合并慢性心力衰竭、冠心病等心血管疾者。對照組患者中男19例，女11例；年齡45~74歲，平均年齡50.69±2.87歲；TNM（Tumor node metastasis classification，TNM）分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期12例。觀察組患者中男21例，女9例；年齡46~75歲，平均年齡50.87±2.77歲；TNM 分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期14例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用經(jīng)肋間單孔胸腔鏡肺葉切除術?；颊呷楹笥诮扰P位，確保切口位于腋位前線第4~5肋間，長度在3 cm左右，置入切口保護套，置入胸腔鏡及操作器械，逐層解剖肺門，游離肺血管和氣管，采用切割縫合器剪斷粗大血管和葉支氣管，清掃左、右肺縱隔淋巴結，后于手術切口后緣放置胸管，在頂端上行至胸頂部引流氣體，通過彎折沿脊柱下行，引流胸腔積液。

觀察組采用經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術。全麻后，將患者手術一側軀干抬起約30°（雙側手術切除的患者保持水平體位），于患者劍突下做手術斜切口（4~5 cm），雙側手術切除者行劍突下橫切口，并放置切口保護套，分離皮下組織以及腹直肌，成立肋下隧道。游離至心膈角后打開縱膈胸膜，觀察胸膜空間并明確病變組織，切除病變組織，切口處取出病變組織，術后于劍突下切口常規(guī)留置引流管。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標

記錄手術時間、術中出血量、置管留置時間。

1.3.2 疼痛程度

于患者術后6 h（T0）、術后12 h（T1）、術后24 h（T2）、術后48 h（T3）采用視覺模擬疼痛評分法（Visual analogue scale，VAS）評估兩組患者術后疼痛程度，采用長約10 cm的游動標尺，標尺正面有10個刻度，兩端分別為“0分”和“10分”，0分表示無痛，10分表示不可忍受的劇痛，分數(shù)越高疼痛越劇烈[5]。

1.3.3 術后并發(fā)癥

記錄患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括：肺部感染、肺不張、切口感染以及肺栓塞。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)使用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（￣±SD）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗；組間多時點單指標比較采用重復度量方差分析檢驗，兩兩間比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術改善手術指標

兩組手術時間無明顯差異（P＞0.05）；觀察組術中出血量明顯少于對照組（P＜0.05），置管留置時間明顯短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（±SD，n=30）

表1 兩組手術指標比較（±SD，n=30）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

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2.2 經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術降低疼痛程度

術后，兩組患者的VAS評分在T1時明顯低于T0時，T2時明顯低于T1時，T3時明顯低于T2時；且各時點VAS評分觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后不同時點VAS評分比較（±SD，n=30）

表2 兩組術后不同時點VAS評分比較（±SD，n=30）

注：與T0相比，aP＜0.05；與T1相比，bP＜0.05；與T2相比，cP＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

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2.3 經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術不增加術后并發(fā)癥

觀察組發(fā)生肺部感染1例，切口感染1例，對照組發(fā)生肺部感染2例、肺不張1例、切口感染2例、肺栓塞1例，兩組患者術后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

作為非小細胞肺癌的主流治療辦法，胸腔鏡肺葉切除術多采用經(jīng)肋間入路作為手術的標準路徑，其缺點也不可忽視，如術后易存在頑固性慢性胸壁疼痛、并發(fā)癥發(fā)生風險較高等，可影響手術效果[6]。因此，臨床需尋求其他手術路徑以減少患者術后疼痛、降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險。

經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術是一種先進的微創(chuàng)手術，多適用于雙肺多發(fā)病灶切除，該入路所造成術后疼痛相對較低，有助于術后康復措施的實施[7]。本研究結果顯示，兩組術后T1、T2、T3較T0逐漸降低，且觀察組各時點VAS評分低于對照組，提示經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡術后疼痛較輕，降低患者疼痛程度。分析原因在于，經(jīng)肋間單孔胸腔鏡肺葉切除術從患者肋間入路，切除患者病變組織，但對患者肋間神經(jīng)組織損傷較為嚴重，易造成術后明顯胸痛，并且該術式對患者的側胸腺和周邊脂肪組織切除效果不佳，導致周圍脂肪組織殘留，影響手術效果[8]。而經(jīng)劍突單孔胸腔鏡肺葉切除術無需作胸部切口，可由患者劍突下作小型單切口，不需要分離患者背部肌群，不損傷患者肋間神經(jīng)組織和血管，且術中可最大程度顯露患者膈神經(jīng)，手術視野較好，避免操作者對患者雙側膈神經(jīng)誤傷，降低術后疼痛強度[9]。

手術雖是治療非小細胞肺癌的有效方式，但不論何種術式均會對患者的機體造成不必要的損傷，尤其是體質(zhì)差的患者，易因術中創(chuàng)傷過大而導致術后住院時間延長，加重患者生理負擔。本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，置管留置時間短于對照組，提示經(jīng)劍突單孔胸腔鏡術對患者損傷較小，恢復時間較短。分析原因在于，經(jīng)劍突單孔胸腔鏡術對患者體位要求較少，術中無需更換患者體位，且該路徑可充分暴露患者胸腔內(nèi)病變組織，對病變組織的切除范圍較廣，可直達患者胸骨上窩，在處理患者胸腺靜脈時更為方便，減少術中醫(yī)源性損傷，促進患者術后恢復[6-9]。但因經(jīng)劍突下入路的手術路徑相對較長，對施術者的要求更為嚴格，加之術中受患者心臟組織阻隔，施術難度較大。因此，經(jīng)劍突下入路雖具有減輕疼痛及易恢復特點，但臨床中還應根據(jù)患者具體情況及個體意愿，來選擇最佳手術入路方案，以達到治療效果最大化。最后，本研究結果顯示，兩組患者術后并發(fā)癥無明顯差異，提示兩種術式安全性相當。

綜上所述，經(jīng)肋間入路和經(jīng)劍突下入路單孔胸腔鏡肺葉切除術在非小細胞肺癌治療中均可切除病灶組織，安全性相當，但相較經(jīng)肋間入路，經(jīng)劍突下入路可降低患者術后疼痛，減少術中出血量，縮短置管留置時間，更利于患者術后早期康復。