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    制度化扶貧:多層次醫(yī)保助推貧困治理的長(zhǎng)效機(jī)制
    ——基于共同富裕道路的探索

    2022-11-28 09:21:42任雪嬌馬池春
    關(guān)鍵詞:大病醫(yī)療保障城鄉(xiāng)居民

    任雪嬌,馬池春

    (煙臺(tái)大學(xué) 馬克思主義學(xué)院,山東 煙臺(tái) 264005)

    一、問(wèn)題緣起

    共同富裕是社會(huì)主義的本質(zhì)要求,是中國(guó)式現(xiàn)代化的重要特征[1]。這一特征著重體現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是全民富裕。共同富裕是全體人民的富裕,要求全體人民共享現(xiàn)代化建設(shè)成果,在共同富裕的道路上一個(gè)也不能掉隊(duì),而這一目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重點(diǎn)則在于貧困群體的不掉隊(duì)。二是全面富裕。共同富裕的實(shí)現(xiàn)要分梯次推進(jìn),在打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)、解決絕對(duì)貧困的基礎(chǔ)上持續(xù)扎實(shí)推進(jìn)貧困治理,以期弱化相對(duì)貧困問(wèn)題。對(duì)于貧困治理的研究,林閩鋼、葉興慶、朱薇等學(xué)者從社會(huì)保障兜底功能的整體性視角出發(fā),認(rèn)為社會(huì)保障是扎實(shí)推進(jìn)貧困治理的關(guān)鍵性制度安排[2-4]。而據(jù)國(guó)務(wù)院扶貧辦建檔立卡信息系統(tǒng)顯示,截至2018年4 月底,建檔立卡貧困戶(hù)中因病致貧返貧比例高達(dá)42%①?lài)?guó)家衛(wèi)健委:未來(lái)三年實(shí)施“六大攻堅(jiān)行動(dòng)”打贏健康扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn).https://baijiahao.baidu.com/s? id=1604868666484742156&wfr=spider&for=pc2018-7-2.,疾病成為貧困發(fā)生或加劇的主因。即便是在打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)、全面建成小康社會(huì)、走向共同富裕的中國(guó)式現(xiàn)代化新道路的新發(fā)展階段,疾病依然是貧困治理的“硬骨頭”。鑒于此,有必要從醫(yī)療保障制度助推貧困治理的角度進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)分析。

    近年來(lái),中共中央、國(guó)務(wù)院圍繞“精準(zhǔn)扶貧”“健康扶貧”等連續(xù)發(fā)布系列事關(guān)醫(yī)保扶貧的政策文件,學(xué)術(shù)界也有部分學(xué)者已經(jīng)關(guān)注到醫(yī)療保障制度對(duì)于貧困治理的重要意義。但是,大多數(shù)學(xué)者仍然僅從單項(xiàng)醫(yī)療保障制度反貧困的視角對(duì)醫(yī)療保障制度助推貧困治理的作用進(jìn)行分析,如陳迎春、宮習(xí)飛、方黎明等重點(diǎn)探討了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)減輕農(nóng)村居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響[5-7],周綠林、盧燊、李華等注重探討城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的脫貧效應(yīng)[8-10],吳群鴻、楊立雄、徐娜等則從醫(yī)療救助扶貧的角度提出醫(yī)療救助是一項(xiàng)托底保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益的制度安排,是困難群眾獲得基本健康權(quán)的“最后一道安全網(wǎng)”[11-13],陳小娟、謝瓊、倪建文等基于扶貧資源的有限性,認(rèn)為可以通過(guò)社會(huì)慈善的力量來(lái)化解扶貧嚴(yán)重的“內(nèi)卷化”問(wèn)題[14-16]。眾所周知,“單一的醫(yī)療保障制度均有不同的優(yōu)點(diǎn)和難以克服的缺點(diǎn)”[17]。囿于單項(xiàng)醫(yī)療保障制度保障目標(biāo)、保障水平的局限性,以及重特大疾病貧困患者的高額醫(yī)療費(fèi)用與其對(duì)健康的無(wú)止境追求之間存在不可調(diào)和的矛盾,貧困地區(qū)醫(yī)療保障水平不高,醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快,“看病難、看病貴”依然廣受詬病,亟需通過(guò)醫(yī)療保障、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等措施形成政策合力,保障農(nóng)村貧困人口患大病時(shí)得到及時(shí)有效救治,大幅減輕個(gè)人就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。基于此,本研究認(rèn)為有必要從多層次醫(yī)療保障制度銜接的角度出發(fā),充分利用多層次醫(yī)療保障待遇功能互補(bǔ)、效果疊加的優(yōu)勢(shì),協(xié)同解決因病致貧返貧的治理難題。而前期學(xué)者們的研究則鮮少?gòu)亩鄬哟吾t(yī)療保障制度待遇疊加的角度對(duì)貧困治理進(jìn)行綜合分析。為此,本研究站在“大醫(yī)?!钡暮暧^高度,著重從“?!焙汀翱亍眱蓚€(gè)角度出發(fā),探討多層次醫(yī)療保障制度體系在防范因病致貧、返貧方面的作用機(jī)制、實(shí)施效應(yīng)和現(xiàn)實(shí)困境,并對(duì)多層次醫(yī)保助推貧困治理運(yùn)行障礙提出了優(yōu)化路徑,以期更好地發(fā)揮多層次醫(yī)保的貧困治理合力,助推共同富裕目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

    二、多層次醫(yī)保助推貧困治理的運(yùn)行機(jī)制分析

    經(jīng)過(guò)20 余年的漸進(jìn)性改革與發(fā)展,作為應(yīng)對(duì)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)、減少貧困的社會(huì)保障制度安排,我國(guó)醫(yī)療保障制度體系建設(shè)取得巨大成就,按照“保基本、全覆蓋、兜底線、多層次、可持續(xù)”的原則,在扶貧減貧過(guò)程中逐步建立起基本醫(yī)保為主體、大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充、醫(yī)療救助為托底、專(zhuān)項(xiàng)扶助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助為輔助的多層次醫(yī)療保障制度體系,形成了醫(yī)保助推貧困治理的長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制,為貧困人口就醫(yī)撐起“健康保護(hù)傘”。

    (一)基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性保障機(jī)制

    城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度憑借“全覆蓋、?;尽雹俦;?,是社會(huì)保險(xiǎn)的基本特征,是要保障對(duì)象享有“基本醫(yī)療”,即指在參保對(duì)象患病時(shí),能得到提供給他的、能支付得起的適宜的治療技術(shù),包括基本藥物、基本服務(wù)、基本技術(shù)和基本費(fèi)用等。的制度優(yōu)勢(shì)成為醫(yī)療保障制度體系的主體,也是化解因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)的主體制度,為城鄉(xiāng)居民提供普惠性的基本醫(yī)療保障,在醫(yī)保助推貧困治理和實(shí)現(xiàn)共同富裕過(guò)程中發(fā)揮了基礎(chǔ)性保障作用。具體表現(xiàn)在:參保對(duì)象上,自2012年以來(lái),城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度參保人數(shù)持續(xù)穩(wěn)定在13 億以上,參保覆蓋率超95%,基本實(shí)現(xiàn)全民參保?;I資機(jī)制上,實(shí)行城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)、四級(jí)財(cái)政資助和集體扶持相結(jié)合的社會(huì)化籌資機(jī)制,城鄉(xiāng)居民以家庭為單位自愿繳納基本醫(yī)?;?,中央、省、市、縣四級(jí)財(cái)政按照實(shí)際參保人數(shù)進(jìn)行定額資助,農(nóng)村建檔立卡貧困人口和城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員的參保費(fèi)用由地方財(cái)政全額兜底資助,集體經(jīng)濟(jì)組織則給予適當(dāng)資金支持。待遇給付上,在保障城鄉(xiāng)貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上,按照“住院統(tǒng)籌+門(mén)診統(tǒng)籌”確定待遇支付范圍,并逐步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次和保障水平。截至2016 年,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)門(mén)診和住院報(bào)銷(xiāo)比例分別為50%和75%,化解了大部分疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)[18]。但是,基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的初級(jí)性和保障水平的基本性決定了其不具有購(gòu)買(mǎi)全部醫(yī)療服務(wù)的功能,僅僅為城鄉(xiāng)居民提供最基本的醫(yī)療保障服務(wù)。

    (二)大病保險(xiǎn)的補(bǔ)充性保障機(jī)制

    因病致貧返貧的關(guān)鍵在于大病診治。由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平較低,為減輕患大病②根據(jù)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》中的規(guī)定:如果個(gè)人在1 個(gè)年度里累計(jì)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)了當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民可支配收入,就進(jìn)入高額醫(yī)療費(fèi)用階段,屬于大病范疇。家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),2012 年國(guó)家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》,提出引入市場(chǎng)機(jī)制,實(shí)施大病保險(xiǎn)制度。在參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上,從基本醫(yī)保所籌基金中直接劃撥一定比例或額度,形成大病保險(xiǎn)基金,以“再保險(xiǎn)”的方式購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn),對(duì)參?;颊甙l(fā)生的合規(guī)大額醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)公司提供二次報(bào)銷(xiāo),以擴(kuò)大保障范圍,提高保障水平。

    在參保對(duì)象上,國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》,要求2015 年年底前大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。在資金籌集上,該意見(jiàn)明確規(guī)定大病保險(xiǎn)籌資除城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?;饎潛芡?,應(yīng)探索多渠道籌資機(jī)制以確保制度可持續(xù)發(fā)展。而且,近年來(lái)國(guó)家屢次提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?;I資標(biāo)準(zhǔn)時(shí),有意識(shí)地考慮到大病保險(xiǎn)的籌資需求。2015年中央提出為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助人均多增加20 元用于大病保險(xiǎn),2016 年中央明確向貧困人口實(shí)施傾斜性政策,主張從人均新增部分中劃出10元用于大病保險(xiǎn),2017 年要求在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保新增籌資中提取一定額度或比例再次充實(shí)大病保險(xiǎn),進(jìn)一步推動(dòng)大病保險(xiǎn)持續(xù)發(fā)展。在待遇支付上,參加大病保險(xiǎn)并產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用的,從基本醫(yī)保獲得初次補(bǔ)償后,對(duì)超過(guò)基本醫(yī)保封頂線以上的自付大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行“二次補(bǔ)償”,實(shí)現(xiàn)報(bào)銷(xiāo)比例的再次提升。除此之外,各地還探索出降低起付線、取消封頂線、提高報(bào)銷(xiāo)比例、保障范圍與基本醫(yī)保目錄銜接并有所拓展等傾斜性政策。截至2017 年12 月,大病保險(xiǎn)已實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋,其報(bào)銷(xiāo)比例在基本醫(yī)保之上平均提高至少10 個(gè)百分點(diǎn),為超10 億的城鄉(xiāng)居民減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)①參見(jiàn)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委:我國(guó)大病保險(xiǎn)覆蓋超10億人.http://www.xinhuanet.com/video/2017 -12/20/c_129770479.htm.。作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的拓展和延伸,大病保險(xiǎn)逐步提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償范圍和報(bào)銷(xiāo)比例,有助于緩解貧困人口的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),在一定程度上加速了共同富裕的實(shí)現(xiàn)步伐。

    (三)醫(yī)療救助的托底性保障機(jī)制

    醫(yī)療救助是在精準(zhǔn)識(shí)別的基礎(chǔ)上,將符合因病致貧標(biāo)準(zhǔn)的貧困人口悉數(shù)納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍,對(duì)突發(fā)重特大疾病、家庭無(wú)力承擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用的貧困人口,進(jìn)行一定程度的參保繳費(fèi)補(bǔ)貼和醫(yī)療費(fèi)用減免。一方面,在籌資上資助貧困人口參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),確保享受基本醫(yī)保待遇,救助資金主要來(lái)源于中央和地方財(cái)政撥款。另一方面,在保障待遇上,對(duì)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后仍超出個(gè)人自付能力的部分再次予以資助,對(duì)特殊困難者甚至實(shí)施“零起點(diǎn)”的“兜底”性救助。在待遇范圍上,以住院救助為主,同時(shí)兼顧門(mén)診常見(jiàn)病、慢性病救助和重特大疾病,救助標(biāo)準(zhǔn)由縣級(jí)以上人民政府按照本區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療救助資金情況確定,報(bào)銷(xiāo)比例在基本醫(yī)保、大病醫(yī)?;A(chǔ)上再提高10%,具備條件的可給予100%補(bǔ)助。自開(kāi)展醫(yī)療救助以來(lái),扶貧效果顯著,僅2015 年國(guó)家直接救助5023.8 萬(wàn)人次,醫(yī)療救助直接支出202.8 億元,全年資助5910.3 萬(wàn)城鄉(xiāng)困難群眾參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),2015 年農(nóng)村貧困人口比2014 年減少1442 萬(wàn)人,貧困發(fā)生率從2014 年的7.2% 下降到5.7%[19]。

    (四)專(zhuān)項(xiàng)扶助的特殊性保障機(jī)制

    根據(jù)國(guó)家脫貧攻堅(jiān)整合涉農(nóng)資金相關(guān)政策規(guī)定,對(duì)于基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償后,仍無(wú)力承擔(dān)自付部分醫(yī)療費(fèi)用的貧困人口,縣級(jí)政府可以通過(guò)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付機(jī)制建立醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)扶助制度,實(shí)行重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)幫扶。通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)扶助制度,患重大疾病的貧困人口不僅獲得醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助,而且對(duì)不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)但個(gè)人又無(wú)力負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用也給予報(bào)銷(xiāo)。

    (五)商業(yè)健康保險(xiǎn)與慈善救助的輔助性保障機(jī)制

    商業(yè)健康保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的重要支柱,是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度“?;尽钡闹匾a(bǔ)充,主要針對(duì)基本醫(yī)療保障尚未涉及的病種和報(bào)銷(xiāo)范圍開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)多種健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,由個(gè)人和組織向保險(xiǎn)公司自愿付費(fèi)購(gòu)買(mǎi),以彌補(bǔ)基本醫(yī)療保障待遇水平、保障內(nèi)容的不足。此外,作為社會(huì)“第三次分配”的慈善事業(yè)組織,充分發(fā)揮橋梁和紐帶的優(yōu)勢(shì),連接政府和社會(huì)、國(guó)內(nèi)和國(guó)外、捐助者和被救助對(duì)象,以多種形式合作參與醫(yī)保扶貧,拓展醫(yī)保扶貧實(shí)施主體,優(yōu)化醫(yī)保扶貧治理機(jī)制,不僅彌補(bǔ)政府投入不足的缺陷,而且提升了醫(yī)保扶貧的范圍和水平,成為多層次醫(yī)療保障制度體系中不可或缺的一部分,在醫(yī)保助推貧困治理和推進(jìn)共同富裕過(guò)程中承擔(dān)重要任務(wù)。

    三、多層次醫(yī)保助推貧困治理運(yùn)行的現(xiàn)實(shí)困境

    自多層次醫(yī)保助推貧困治理實(shí)施以來(lái),理論探索和實(shí)踐成效有目共睹?;踞t(yī)保為主體、大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充、醫(yī)療救助為托底、專(zhuān)項(xiàng)扶助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助為輔助的多層次醫(yī)療保障制度體系逐步成熟,醫(yī)療保障?;?、防大病、兜底線能力進(jìn)一步增強(qiáng),在很大程度上減輕貧困患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān),減少因病致貧返貧現(xiàn)象。然而,在全面建成小康社會(huì)的新發(fā)展階段,受制于新時(shí)期貧困形勢(shì)的日益復(fù)雜、扶貧難度的不斷上升、醫(yī)保運(yùn)行的體制弊端和多層次醫(yī)保銜接的局限性,現(xiàn)行醫(yī)保助推貧困治理運(yùn)行機(jī)制仍面臨諸多現(xiàn)實(shí)困境,嚴(yán)重阻礙了貧困治理工作的進(jìn)一步開(kāi)展和共同富裕目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)進(jìn)度。

    (一)因病致貧標(biāo)準(zhǔn)難確定,醫(yī)保扶貧對(duì)象難識(shí)別

    新時(shí)期的扶貧工作比以往更加注重精準(zhǔn)度,要求扶貧資源與貧困戶(hù)的需求精準(zhǔn)對(duì)接[20]。因此,確定因病致貧標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保助推貧困治理的首要環(huán)節(jié),據(jù)此精準(zhǔn)識(shí)別醫(yī)保扶貧對(duì)象是醫(yī)保精準(zhǔn)施策的必要前提。通常將城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中自付部分超過(guò)其最大支付能力①最大支付能力的衡量,通常用當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民的平均收入減去最基本生活所需費(fèi)用后的剩余金額來(lái)表示。對(duì)城鎮(zhèn)居民而言,大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的水平;對(duì)農(nóng)村居民而言,大體相當(dāng)于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。也就是說(shuō),當(dāng)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用分別達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時(shí),就會(huì)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出,就可能發(fā)生因病致貧返貧。而導(dǎo)致的貧困現(xiàn)象稱(chēng)為因病致貧,確定因病致貧標(biāo)準(zhǔn)。具體而言,以家庭為單位,采取走訪與家計(jì)調(diào)查等方式,以年度家庭收入與支出情況為基準(zhǔn),將醫(yī)療費(fèi)用支出占家庭年度總支出達(dá)一定比例或自付費(fèi)用超過(guò)其最大支付能力的貧困家庭確定為醫(yī)保扶貧對(duì)象。但在具體操作中,動(dòng)態(tài)管理機(jī)制失調(diào),醫(yī)保扶貧數(shù)據(jù)庫(kù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、全面性不足,爭(zhēng)當(dāng)因病致貧對(duì)象的“尋租行為”屢見(jiàn)不鮮,突發(fā)災(zāi)難性醫(yī)療支出的致貧返貧家庭不能及時(shí)納入醫(yī)保扶貧數(shù)據(jù)庫(kù),通過(guò)綜合施策已脫貧家庭未能及時(shí)退出數(shù)據(jù)庫(kù),使得扶貧效果大打折扣。另外,“貧困邊緣人口”尚未獲得現(xiàn)有醫(yī)療保障制度體系的傾向性照顧,抵御偶發(fā)事件帶來(lái)的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)能力極為有限,如何避免此類(lèi)群體再度陷入因病致貧困境,也成為確定醫(yī)保扶貧對(duì)象的難點(diǎn)之一。

    (二)多層次銜接機(jī)制尚未成熟,整體保障水平仍待提高

    多層次醫(yī)保的“銜接點(diǎn)”是醫(yī)療服務(wù)待遇[21],但是,與養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育等社會(huì)保險(xiǎn)以收入損失為保險(xiǎn)待遇支付目標(biāo)不同,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以填補(bǔ)醫(yī)療費(fèi)用支出為待遇支付目標(biāo)。當(dāng)貧困人口發(fā)生醫(yī)保待遇支付政策范圍內(nèi)合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用時(shí),先由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇報(bào)銷(xiāo),當(dāng)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用一年內(nèi)累計(jì)超過(guò)當(dāng)?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民可支配收入時(shí),可由大病保險(xiǎn)進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo),若基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)均已報(bào)銷(xiāo),且個(gè)人仍難以負(fù)擔(dān)自付部分醫(yī)療費(fèi)用時(shí),既可申請(qǐng)醫(yī)療救助兜底保障,也可銜接專(zhuān)項(xiàng)扶助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助給予輔助性保障。

    然而,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度尚處于從基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“初級(jí)性”向“基本性”提升過(guò)程中,當(dāng)前僅提供初級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,普惠性的制度設(shè)計(jì)難以滿(mǎn)足貧困人口患重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用的高額性和其他特殊醫(yī)療保障需求。盡管大病保險(xiǎn)給予二次報(bào)銷(xiāo)并實(shí)行醫(yī)療救助兜底,但未及時(shí)納入醫(yī)保藥品目錄和診療目錄的新藥品及新診療手段隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利動(dòng)機(jī)的增加無(wú)疑加重了貧困患者醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。醫(yī)療救助的托底性保障作用不僅覆蓋人群體量較小,而且因籌資及支出結(jié)構(gòu)失衡導(dǎo)致保障水平僅限于滿(mǎn)足“生存型”貧困的基本需求,傾斜性保障功能尚未有效發(fā)揮。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過(guò)度依賴(lài)、家庭(個(gè)人)資產(chǎn)儲(chǔ)備的匱乏和慈善事業(yè)發(fā)展滯后共同導(dǎo)致輔助性保障機(jī)制規(guī)模效應(yīng)不足,制約其預(yù)防因病致貧返貧的能力。只有通過(guò)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系,合理劃分各保障主體職責(zé)范圍,才能更加有效地配置醫(yī)療保障資源,提高保障合力[22]。但是當(dāng)前多層次醫(yī)保制度“碎片化”建構(gòu),保障對(duì)象、籌資機(jī)制、管理體制、經(jīng)辦方式、保障范圍和保障水平縱橫交錯(cuò),銜接機(jī)制不順,聯(lián)動(dòng)保障、疊加優(yōu)勢(shì)發(fā)揮不足,國(guó)民基本醫(yī)保待遇低下,保障重復(fù)享受與漏保致貧并存,不全面、不充分、不平衡的醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)限制了多層次醫(yī)療保障制度的協(xié)同脫貧效應(yīng)。

    (三)醫(yī)保支付配套改革滯后,經(jīng)辦服務(wù)與控費(fèi)能力不足

    醫(yī)療保障制度通過(guò)“第三方團(tuán)購(gòu)”機(jī)制購(gòu)買(mǎi)市場(chǎng)化的醫(yī)療服務(wù),其目的是抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),防止因過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用支出而陷入困境,確保醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性[23]。但是,現(xiàn)行醫(yī)保管理粗放,經(jīng)辦服務(wù)能力低下,支付制度及其配套改革更是存在多種弊端,導(dǎo)致醫(yī)保控費(fèi)嚴(yán)重不足。

    首先,醫(yī)保管理體制和經(jīng)辦機(jī)制改革滯后。管理體制和經(jīng)辦機(jī)制是多層次醫(yī)保制度運(yùn)行的“載體”,是鏈接并制衡醫(yī)療、醫(yī)藥、患者的基礎(chǔ)“平臺(tái)”。但是,現(xiàn)行醫(yī)保管理粗放,經(jīng)辦“政事不分”,“第三方團(tuán)購(gòu)”的協(xié)商談判和激勵(lì)約束機(jī)制尚不成熟,鏈接醫(yī)、患、保的復(fù)雜支付機(jī)制被行政化、簡(jiǎn)單化執(zhí)行[24],導(dǎo)致醫(yī)保宏觀控費(fèi)功能受限,無(wú)以制約醫(yī)療和藥品費(fèi)用高速膨脹對(duì)醫(yī)?;鸬摹昂缥?yīng)”,不僅部分抵消了基本醫(yī)保帶來(lái)的保障紅利,加大醫(yī)保基金壓力,而且提升貧困患者醫(yī)療費(fèi)用自付負(fù)擔(dān),掣肘醫(yī)保扶貧功效,降低貧困人口獲得感。

    其次,醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革系統(tǒng)性、協(xié)同性不足。作為三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革最核心的部分,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革嚴(yán)重滯后,行政型市場(chǎng)化的公立醫(yī)院去行政化改革步履蹣跚,成為醫(yī)保支付方式改革的制度性障礙[25]。財(cái)政投入不足倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)創(chuàng)收以尋求發(fā)展,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員控費(fèi)內(nèi)生動(dòng)力不足,掣肘醫(yī)改取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

    第三,作為醫(yī)療供方的補(bǔ)償機(jī)制,醫(yī)保支付方式承擔(dān)著提高基金使用效益、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置等機(jī)制性功能。自醫(yī)保制度建立之初,相繼形成了“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”、“按病種付費(fèi)”、“總額預(yù)付下按人頭付費(fèi)”、“總額預(yù)付下按病種付費(fèi)”等一系列醫(yī)保支付方式,然而,單一性支付方式對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用支出成效甚微,甚至滋生過(guò)度診療等醫(yī)療資源浪費(fèi)行為及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降現(xiàn)象。因此,必須改革傳統(tǒng)單一的醫(yī)保支付方式,嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用,并漸次提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。但是,僅以控費(fèi)為目標(biāo)而忽視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量發(fā)展的支付方式改革大量存在,不僅未實(shí)現(xiàn)醫(yī)??刭M(fèi)與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升相平衡,而且在某種程度上甚至存在推諉貧困重癥病人等不合理現(xiàn)象。

    四、完善多層次醫(yī)療保障貧困治理機(jī)制的路徑選擇

    (一)健全評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),識(shí)別扶貧對(duì)象,實(shí)行動(dòng)態(tài)管理

    從多維度、綜合性角度出發(fā),建立健全家計(jì)調(diào)查制度和就醫(yī)診療費(fèi)用稽核制度聯(lián)動(dòng)的貧困識(shí)別機(jī)制[26],完善因病致貧評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)識(shí)別和動(dòng)態(tài)管理。比如,在基本收入基礎(chǔ)上,建立包括家庭勞動(dòng)力、家庭年齡結(jié)構(gòu)、受教育程度、原始存款、宅基地和社會(huì)關(guān)系等系列指標(biāo)評(píng)估表并分別賦予不同權(quán)重以計(jì)算家庭整體收入情況。在支出方面,了解包括日常生活、生產(chǎn)資料、住房、教育、醫(yī)療等方面具體支出情況,測(cè)定醫(yī)療費(fèi)用支出占家庭年度總支出的比重,最后通過(guò)綜合測(cè)評(píng)確定因病致貧標(biāo)準(zhǔn)并精準(zhǔn)識(shí)別醫(yī)保扶貧對(duì)象,及時(shí)納入醫(yī)保扶貧數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng),在此基礎(chǔ)上開(kāi)展綜合施策。同時(shí),依托基層干部對(duì)因病致貧人口進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)、定期稽核,建立動(dòng)態(tài)篩查管理機(jī)制、定期巡查服務(wù)機(jī)制[4],一旦達(dá)到脫貧條件立即退出醫(yī)保扶貧數(shù)據(jù)庫(kù),實(shí)現(xiàn)扶貧數(shù)據(jù)庫(kù)管理的動(dòng)態(tài)調(diào)整。

    (二)強(qiáng)化部門(mén)聯(lián)動(dòng),促進(jìn)制度銜接,發(fā)揮疊加優(yōu)勢(shì)

    由于多層次醫(yī)療保障制度在抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的保障目標(biāo)中存在同一性,在保障待遇范圍和待遇支付上具有高度關(guān)聯(lián)性,多層次醫(yī)療保障制度待遇銜接促使社會(huì)保障水平最大化的需求決定了各項(xiàng)醫(yī)療保障制度在合理分工的基礎(chǔ)上,進(jìn)行多層次制度銜接、功能互補(bǔ)、協(xié)同發(fā)展是可行的[27]。當(dāng)前,應(yīng)以醫(yī)保行政管理體制改革為基礎(chǔ),統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保深度融合,提高運(yùn)行質(zhì)量,增強(qiáng)保障功能①參見(jiàn)國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于做好2018 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》(醫(yī)保發(fā)[2018]2 號(hào))。。為此,以國(guó)家醫(yī)療保障局的建立為契機(jī),在建立醫(yī)保“大部制”管理體制基礎(chǔ)上,整合銜接多層次醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),建立統(tǒng)一的多層次醫(yī)保信息平臺(tái),厘清各項(xiàng)醫(yī)療保障制度性質(zhì)、作用,通過(guò)強(qiáng)化多層次醫(yī)療保障制度之間待遇支付的銜接來(lái)實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)療保障制度的銜接,進(jìn)而形成多層次醫(yī)保助推貧困治理的合力,發(fā)揮多層次醫(yī)保制度的疊加優(yōu)勢(shì)。

    首先,以社會(huì)團(tuán)結(jié)原則和保險(xiǎn)原則相結(jié)合,形成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?;I資和待遇支付機(jī)制。[28]探索建立參保個(gè)人、央地政府及社會(huì)力量責(zé)任明確、分擔(dān)合理,與基本醫(yī)療需求相適應(yīng)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)、收入水平相掛鉤的動(dòng)態(tài)籌資及其增長(zhǎng)機(jī)制。依據(jù)城鄉(xiāng)居民的不同醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)維度設(shè)計(jì)統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)化、精細(xì)化醫(yī)?;I資和待遇政策體系,以實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付的普惠平等和有機(jī)統(tǒng)一[12]。

    其次,管理體制統(tǒng)一是社會(huì)保障管理的基本原則[29],確立行政管理體制,統(tǒng)一負(fù)責(zé)基本醫(yī)保的發(fā)展規(guī)劃、制度設(shè)計(jì)、制定政策和組織實(shí)施[30]。只有實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)療保障制度的行政管理體制統(tǒng)一,才能對(duì)多層次醫(yī)療保障制度的扶貧路徑進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃,協(xié)同發(fā)揮多層次醫(yī)療保障制度的待遇互補(bǔ)作用。因此,整合碎片化的基本醫(yī)保統(tǒng)籌管理體制勢(shì)在必行。國(guó)家醫(yī)療保障局的成立,將分管多層次醫(yī)保制度的各大行政主管部門(mén)整合升級(jí)為統(tǒng)一的“大醫(yī)?!辈块T(mén),實(shí)現(xiàn)行政管理關(guān)系內(nèi)部化、行政管理成本最低化。醫(yī)保扶貧是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,必須整體規(guī)劃、統(tǒng)籌推進(jìn),打破部門(mén)壁壘,建立由扶貧辦領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保局、衛(wèi)健委、人社部門(mén)和民政部門(mén)等共同參與的醫(yī)保扶貧聯(lián)席會(huì)議制度,定期召開(kāi)扶貧工作會(huì)議,協(xié)商處理醫(yī)保扶貧問(wèn)題,確保扶貧工作順利開(kāi)展。

    第三,在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理體制統(tǒng)一的基礎(chǔ)上,加快推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)去行政化改革和整合統(tǒng)一,以具備獨(dú)立公法人地位和整合后統(tǒng)一的基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主體輻射銜接多層次醫(yī)保經(jīng)辦[31],并利用“互聯(lián)網(wǎng)+”建立全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的統(tǒng)一的多層次醫(yī)保信息管理平臺(tái),數(shù)據(jù)分賬建立且信息共享,實(shí)現(xiàn)貧困人口參保記錄銜接,并打通多層次醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)銜接通道,為貧困人口實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)保待遇“一站式即時(shí)結(jié)算”提供信息基礎(chǔ)和技術(shù)支撐。完善多層次醫(yī)?!耙徽臼健奔磿r(shí)結(jié)算機(jī)制,并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)保扶貧專(zhuān)項(xiàng)結(jié)算窗口專(zhuān)為貧困患者提供便利。

    最后,明晰多層次醫(yī)保制度關(guān)聯(lián)性,實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)保待遇銜接,必須以基本醫(yī)保待遇支付為基礎(chǔ)和核心(第一順序),輻射銜接其他多層次醫(yī)保待遇及其結(jié)算服務(wù)[32]。因此,仍需繼續(xù)推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度整合,全面落實(shí)財(cái)政資助繳費(fèi)責(zé)任,實(shí)現(xiàn)貧困人口和貧困邊緣人口應(yīng)保盡保,并逐步擴(kuò)大基本醫(yī)保三大目錄,提高貧困人口住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例,充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)作用。第二順序銜接大病保險(xiǎn),將基本醫(yī)保的新增籌資用于發(fā)展大病保險(xiǎn),實(shí)施降低起付線、提高報(bào)銷(xiāo)比例、提高封頂線、拓展大病保險(xiǎn)保障范圍等針對(duì)貧困人口的傾斜性政策,提高貧困人口保障水平。第三順序可考慮按照貧困患者自付醫(yī)療費(fèi)用占家庭收入的比例實(shí)行醫(yī)療救助分段補(bǔ)償。第四順序銜接地方財(cái)政支持的醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)扶助制度。第五順序銜接貧困人口參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制,最后,鼓勵(lì)慈善組織、社會(huì)公益團(tuán)體等社會(huì)力量積極參與醫(yī)保扶貧,提高輔助性醫(yī)療保障制度的規(guī)模扶貧效應(yīng)。

    (三)深化醫(yī)保支付方式改革,強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用——質(zhì)量雙控制

    醫(yī)保支付方式改革直接關(guān)乎醫(yī)改成敗,更關(guān)系貧困患者受益率。隨著全民醫(yī)保制度的建立,醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作重點(diǎn)也從簡(jiǎn)單“擴(kuò)面”轉(zhuǎn)移到以醫(yī)保支付方式改革為突破口的“提質(zhì)、增效”和綜合改革上來(lái),繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革,推進(jìn)醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)機(jī)制創(chuàng)新,充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式的杠桿作用,推動(dòng)和促進(jìn)其他相關(guān)配套改革同步進(jìn)行,對(duì)控制貧困患者醫(yī)療費(fèi)用支出大有裨益。

    首先,應(yīng)加快轉(zhuǎn)變按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付局面,在貧困地區(qū)率先開(kāi)展總額控制下按病種付費(fèi)為主、人頭付費(fèi)和床日付費(fèi)為輔的復(fù)合式支付方式[7],從一般性購(gòu)買(mǎi)走向戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)①戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi),即通常意義上的“打包付費(fèi)”,是一種以總體價(jià)值為取向的綜合性、整體性購(gòu)買(mǎi),而不單單關(guān)注某個(gè)或者某些藥品及材料的價(jià)格。,并逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種范圍,積極推動(dòng)按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn),強(qiáng)化多層次醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管職能,提高醫(yī)??刭M(fèi)能力,減輕貧困患者醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)。

    其次,除政府主導(dǎo)作用外,鼓勵(lì)市場(chǎng)和社會(huì)力量參與醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督、控制和管理,積極探索政府與社會(huì)資本合作參與醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督監(jiān)管的具體模式和運(yùn)作機(jī)制。在控費(fèi)過(guò)程中,借助第三方信息服務(wù)平臺(tái)、智能化監(jiān)控設(shè)備對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的收支詳情、變化趨勢(shì)進(jìn)行精確把控,對(duì)醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)的異常情況做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理,從而在更高水平上控制醫(yī)療需求和醫(yī)療行為中的道德風(fēng)險(xiǎn)[33]。

    再次,以醫(yī)保支付方式改革為支點(diǎn)“帶動(dòng)”醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)綜合改革,完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間關(guān)于支付標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)成本和項(xiàng)目、服務(wù)范圍和水平等內(nèi)容的平等協(xié)商談判機(jī)制并使之制度化,重建醫(yī)保支付方式激勵(lì)約束機(jī)制,深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革,設(shè)定醫(yī)保控費(fèi)目標(biāo),充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控費(fèi)的積極性。

    最后,建立控費(fèi)、服務(wù)與發(fā)展相協(xié)調(diào)的支付機(jī)制。要求支付方式改革必須以“大健康”理念為基準(zhǔn),將嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系全面發(fā)展等目標(biāo)協(xié)調(diào)統(tǒng)一,科學(xué)規(guī)劃支付方案,統(tǒng)籌推進(jìn)頂層設(shè)計(jì),逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付的精細(xì)化管理,在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的宏觀控制,確保醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)??刭M(fèi)的動(dòng)態(tài)平衡。

    五、結(jié)論與討論

    從貧困治理和共同富裕的關(guān)系視角來(lái)看,推動(dòng)貧困治理和促進(jìn)共同富裕都是一項(xiàng)長(zhǎng)期且復(fù)雜的任務(wù),都必然涉及經(jīng)濟(jì)、政治、文化、社會(huì)和生態(tài)等諸多領(lǐng)域,優(yōu)先構(gòu)建緩解貧困的治理機(jī)制,讓低收入群體充分享受經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展成果,是扎實(shí)推動(dòng)全體人民共同富裕的重要支撐。而共同富裕是貧困治理的根本目的所在,是檢驗(yàn)和彰顯貧困治理成效的根本方式,只有實(shí)現(xiàn)共同富裕,才能真正鞏固貧困治理成效,才能彰顯中國(guó)特色社會(huì)主義制度優(yōu)勢(shì)。經(jīng)過(guò)貧困治理的系統(tǒng)性頂層設(shè)計(jì)和持續(xù)性綜合施策,中國(guó)的貧困問(wèn)題已由絕對(duì)貧困轉(zhuǎn)為相對(duì)貧困,貧困治理的方式和任務(wù)也由超常規(guī)社會(huì)動(dòng)員式扶貧脫貧向常規(guī)性制度化式貧困治理轉(zhuǎn)變,即要優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療保障幫扶政策以鞏固脫貧攻堅(jiān)成果并建立解決相對(duì)貧困的長(zhǎng)效機(jī)制,逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向制度化常態(tài)化保障平穩(wěn)過(guò)渡。在此過(guò)程中,借助互助共濟(jì)理念建立的多層次醫(yī)療保障制度體系,憑借醫(yī)保待遇功能互補(bǔ)、效果疊加的優(yōu)勢(shì),成為國(guó)家推動(dòng)貧困治理和扎實(shí)推進(jìn)共同富裕過(guò)程中的一項(xiàng)基礎(chǔ)性制度安排。但是,現(xiàn)行的多層次醫(yī)療保障制度體系仍存在保障不充分、不均衡等諸多問(wèn)題,仍需要在全面推進(jìn)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程的道路上進(jìn)一步探索和完善。

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