潘博教授治療雙重癌驗(yàn)案2則＊

任迪莎 潘博

多原發(fā)癌是指一個(gè)患者同時(shí)或先后發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上彼此無(wú)關(guān)的原發(fā)癌，可發(fā)生在同一器官或同一系統(tǒng)的不同部位，也可發(fā)生于不同器官或不同系統(tǒng)[1]。雙重癌屬于多原位癌的其中一種，除雙重癌之外還可見(jiàn)三種及以上的多重癌，其中以雙重癌最為常見(jiàn)。按患者多重惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)的不同時(shí)間來(lái)劃分，可分為同時(shí)性多原發(fā)癌和同時(shí)性多原發(fā)癌，普遍以6個(gè)月為劃分標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)隨著癌癥研究和治療的進(jìn)步，提高了癌癥患者的生存率，癌癥診斷后患者的生存期持續(xù)延長(zhǎng)。筆者回顧和總結(jié)了近年來(lái)關(guān)于多重癌的文獻(xiàn)。多重癌的發(fā)病率在2%～17%[2]?？傮w而言，多原發(fā)癌的發(fā)病率逐年增加是由癌癥幸存者數(shù)量的增加、化療和/或放療的長(zhǎng)期副作用、診斷敏感性的增加及遺傳和行為風(fēng)險(xiǎn)因素持續(xù)影響的結(jié)果。

潘博，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，師從國(guó)醫(yī)大師潘敏求教授，全國(guó)第四批名老中醫(yī)優(yōu)秀繼承人，現(xiàn)任國(guó)醫(yī)大師潘敏求傳承工作室主任。潘教授從事腫瘤臨床及相關(guān)科研工作二十余年，以中西結(jié)合特色為宗旨，運(yùn)用中西結(jié)合治療雙重癌及多重癌具有獨(dú)特的見(jiàn)解，現(xiàn)將其治療雙重癌驗(yàn)案2則介紹如下。

1 肺腺癌合膽總管癌

患者，女，69歲，2020年6月16日初診。主訴：肺癌術(shù)后1年余，膽總管癌術(shù)后2月余?；颊哂?018年發(fā)現(xiàn)左上肺占位，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)完善相關(guān)檢查考慮為肺癌，遂行手術(shù)切除。術(shù)后病理提示為肺高分化腺癌。后定期復(fù)查未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)征象。2020年3月定期復(fù)查時(shí)，發(fā)現(xiàn)腹部占位，完善各項(xiàng)檢查，考慮惡性腫瘤，行手術(shù)切除。術(shù)后病理示：膽總管中分化腺癌，癌細(xì)胞突破膽總管壁侵犯周邊十二指腸肌層、黏膜下層并灶性累及黏膜層。術(shù)后未行特殊治療。5月11日腸鏡示：十二指腸黏膜腺上皮呈乳頭狀瘤樣增生，中度非典型增生?；颊呒覍僖笮兄兴幈Ｊ刂委煟炀驮\于潘教授門(mén)診?？滔拢郝圆∪?，上腹游走性脹痛，神疲乏力，行走困難，易汗出，焦慮，納呆，夜寐欠佳，多夢(mèng)，近1年體重減少30斤。大便干結(jié)，每2～3日1次，小便色黃，夜尿多，5～6次/晚。舌紅，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：雙重癌；中醫(yī)辨證：脾腎虧虛，瘀毒內(nèi)結(jié)證。以健脾益腎，化瘀解毒為治療法則。予以脾腎方加減：西洋參粉（沖服）10 g，黃芪30 g，靈芝 10 g，茯苓皮 15 g，白術(shù) 10 g，女貞子10 g，菟絲子 10 g，枸杞子 10 g，白花蛇舌草 15 g，半枝蓮 15 g，石見(jiàn)穿 15 g，全蝎粉（沖服）3 g，法半夏 5 g，陳皮 10 g，木香 10 g，砂仁 3 g，薏苡仁30 g，雞內(nèi)金 5 g，夏枯草 15 g，莪術(shù) 9 g，土貝母6 g，三七粉（沖服）5 g，煅龍骨 30 g，煅牡蠣 30 g，川牛膝 10 g，建曲 10 g，谷芽 15 g，麥芽 15 g，厚樸 10 g，枳殼 10 g，藿香 10 g，金錢(qián)草 15 g，柴胡5 g，白芍 10 g，香附 10 g，鱉甲 15 g，知母 10 g，瓦楞子 10 g，生蒲黃 10 g，桃仁 10 g，甘草 5 g。15劑，1劑/d，水煎300 ml，分早晚溫服。7月2日二診：患者訴癥狀無(wú)明顯變化，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。守上方，白花蛇舌草、半枝蓮、石見(jiàn)穿加至25 g，去全蝎粉加蜈蚣粉2 g。7月16日三診：患者訴腹脹腹痛較前好轉(zhuǎn)，食后稍感腹脹腹痛，雙目干澀，自覺(jué)雙足畏寒，納食可，夜寐較前好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈弦。守上方，半枝蓮、石見(jiàn)穿、白花蛇舌草加至 30 g，加紅花 3 g，烏藥 5 g，海螵蛸15 g，去蜈蚣粉加全蝎粉3 g。8月4日四診：患者訴上腹部疼痛，下腹部脹滿(mǎn)不適，背部脹痛，活動(dòng)后氣促，納可，夜寐較前好轉(zhuǎn)，二便可。舌暗，苔薄白，脈弦。守上方，半枝蓮、石見(jiàn)穿、白花蛇舌草加至 35 g，紅花加至 5 g，加炒梔子 6 g，去全蝎粉加蜈蚣粉2 g。8月20日五診：患者于外院復(fù)查CT示：符合胰十二指腸切除術(shù)后改變，左上肺呈切除術(shù)后改變，未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象；雙肺小結(jié)節(jié)大致同前，甲狀腺結(jié)節(jié)同前?；颊咴V腹部脹滿(mǎn)不適，胸脅部隱隱作痛，背部脹痛較前好轉(zhuǎn)，稍有咳嗽，活動(dòng)后氣促，納可，夜寐較前好轉(zhuǎn)，雙足畏寒較前好轉(zhuǎn)，大便稀，小便可。舌暗，苔薄白，脈弦。守上方，半枝蓮、石見(jiàn)穿、白花蛇舌草加至40 g，紅花加至 6 g，加川芎 5 g，烏梅 10 g，去蜈蚣粉加全蝎粉3 g。9月22日六診：患者一般情況大致同前，舌紅，苔薄黃稍膩，脈弦，守上方，白花蛇舌草、半枝蓮、石見(jiàn)穿加至50 g，藿香加至15 g，加牡丹皮15 g。去全蝎粉加蜈蚣粉2 g。11月12日七診：患者于外院復(fù)查血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)志物均無(wú)明顯異常?；颊咭话闱闆r大致同前，口干口苦，大便干結(jié)，舌紅，苔薄黃膩，脈弦，守上方，去石見(jiàn)穿加菝葜50 g，紅花、川芎加至10 g，加郁金 10 g，鐵樹(shù)葉 15 g，火麻仁 30 g，黃連 3 g，吳茱萸3 g。去蜈蚣粉加全蝎粉3 g。隨后患者每月門(mén)診復(fù)診，調(diào)整中藥處方。2021年10月14日末診：一般情況尚可，未訴有特殊不適。處方：守方加減繼服。

按語(yǔ)：第一則案患者屬于肺癌及膽總管癌的雙重癌患者，潘教授認(rèn)為多重癌患者多以年老體弱，正氣大虧為本。該患者發(fā)病時(shí)已年近七旬，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，肺氣不足，邪毒入內(nèi)，邪熱傷津，可致肺陰不足，氣陰兩虛，外邪得以乘入，客邪久留不去，氣機(jī)不暢，血行瘀滯，日久則在肺部結(jié)聚為腫塊?；颊叩谝淮问中g(shù)后，加重五臟衰弱，正氣進(jìn)一步虧虛，體內(nèi)余毒未清，易于流竄，則于其他部位發(fā)為癌腫。本患者以肺、脾、腎虛三臟為主，氣滯血瘀毒聚為標(biāo)。故治療大法應(yīng)以補(bǔ)益脾腎，配合活血化瘀，解毒散結(jié)。潘博教授師承國(guó)醫(yī)大師潘敏求教授，歸納病因病機(jī)，指出“瘀、毒、虛”貫穿于腫瘤發(fā)病的全程，其在肝癌發(fā)展的不同階段各有輕重緩急，互為因果，相互兼夾，是推動(dòng)疾病進(jìn)展的主要因素[3]?；颊叱踉\時(shí)，神疲乏力，行走困難，易汗出，納呆，夜尿多，一派臟腑虧虛之象，尤以脾腎虧虛為主。脾為氣血生化之源，主運(yùn)化，乃后天之本。腎為五臟陰陽(yáng)之本，主一身之陰陽(yáng)，乃先天之本。中醫(yī)古訓(xùn)有云“先安未受邪之地”，故用白術(shù)、黃芪、薏苡仁等健脾補(bǔ)氣，枸杞子、女貞子、菟絲子等滋腎養(yǎng)肝，同時(shí)加用雞內(nèi)金、谷芽、麥芽、建曲等消食健胃以促進(jìn)患者食欲。患者上腹游走性脹痛，應(yīng)調(diào)理氣機(jī)為先，氣機(jī)通暢則血行瘀化，水行化濕，常用柴胡、香附、枳殼、陳皮、木香等調(diào)理氣機(jī)。莪術(shù)、桃仁、三七等行血散瘀；煅龍骨、煅牡蠣收斂固澀治滑脫諸證；半枝蓮、石見(jiàn)穿、白花蛇舌草、土貝母清熱解毒、消腫散結(jié)；同時(shí)聯(lián)合蜈蚣或全蝎等蟲(chóng)類(lèi)藥共同抗腫瘤?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明全蝎、蜈蚣、土鱉蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)藥物具有破血逐瘀、攻毒散結(jié)功用，不僅對(duì)相關(guān)歸經(jīng)臟腑具有針對(duì)性，同時(shí)還有廣泛的抗腫瘤作用[4-6]。患者二診時(shí)癥狀無(wú)明顯變化，增加白花蛇舌草、半枝蓮、石見(jiàn)穿三味抗腫瘤藥物的劑量，蜈蚣與全蝎交替使用共抗癌毒。患者三診時(shí)自覺(jué)雙足畏寒，《日華子本草》載：“治一切氣，除一切冷”，故加烏藥溫腎行氣。食后稍感腹脹腹痛，加海螵蛸制酸止痛?；颊咚脑\時(shí)上腹部疼痛，下腹部脹滿(mǎn)不適，背部脹痛，舌暗，苔薄白，脈弦。故增加紅花劑量以增加活血化瘀之效，炒梔子利膽解毒。研究表明梔子中提取物京尼平苷可降低膽汁內(nèi)膽固醇含量，是梔子利膽的有效成分[7]。繼續(xù)增加半枝蓮、石見(jiàn)穿、白花蛇舌草三藥劑量?；颊呶逶\時(shí)稍有咳嗽，活動(dòng)后氣促，大便稀，烏梅斂肺止咳，安腸止瀉。藥理學(xué)研究證明烏梅不僅具有補(bǔ)益作用，同時(shí)還有鎮(zhèn)咳、止瀉等功效[8]。患者六診時(shí)一般情況大致同前，舌紅，苔薄黃稍膩，故稍增藿香劑量，加強(qiáng)化濕和中之效，牡丹皮清熱除濕?；颊咂咴\時(shí)一般情況大致同前，口干口苦，大便干結(jié)，舌紅，苔薄黃膩，脈弦，石見(jiàn)穿與菝葜交替使用，蜈蚣粉與全蝎粉交替使用，加用鐵樹(shù)葉共抗腫瘤。有研究發(fā)現(xiàn)鐵樹(shù)葉與其他抗腫瘤中藥配伍對(duì)腫瘤細(xì)胞具有抑制作用[9]。紅花、川芎等活血化瘀之品逐漸加量，化瘀解毒。郁金行氣解郁，火麻仁潤(rùn)腸通便，黃連與吳茱萸配伍，見(jiàn)于《丹溪心法》左金丸?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論四》曰：“左金丸獨(dú)以黃連為君，從實(shí)則瀉其子目錄法，以直折其上炎之勢(shì)；吳茱萸從類(lèi)相求不熱下行，并以辛燥開(kāi)其肝郁，懲其托格，為佐，然必本氣實(shí)而上下虛者，庶可相宜”。此二藥一主一輔，清火調(diào)氣，燥濕散結(jié)。

2 食管癌合結(jié)腸癌

患者，女，58歲，2020年7月14日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)食管鱗癌、結(jié)腸腺癌二十余天?；颊哂?020年初無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)進(jìn)食梗阻感，伴有腹脹腹痛，大便細(xì)長(zhǎng)。當(dāng)時(shí)未予以重視，2020年6月因進(jìn)食梗阻加重，于2020年6月14日就診于外院，CT（2020年6月17日）示：（1）食管下段-賁門(mén)上述改變：考慮食管癌可能，繼發(fā)灶周、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能；（2）雙肺小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移待刪；（3）乙狀結(jié)腸管壁不均勻增厚，局部軟組織腫塊形成，考慮癌，灶周多發(fā)淋巴結(jié)。胃鏡：食管腫塊查因：癌？活檢病理提示為（食管）鱗狀上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變并局部鱗癌變。2020年7月3日行空腸造口術(shù)+腸粘連松解術(shù)+活檢術(shù)，術(shù)后活檢提示乙狀結(jié)腸高中分化腺癌。患者家屬要求中藥治療，求診于潘教授?？滔乱?jiàn)：慢性病容，貧血貌，自主進(jìn)食困難，吞咽梗阻，口干，無(wú)口苦，留置造瘺管進(jìn)食，進(jìn)食量可，腹脹，無(wú)明顯腹痛，神疲乏力，夜寐尚可，大便質(zhì)干結(jié)，小便可。近半年消瘦10 kg。舌暗，苔白稍膩，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：雙重癌；中醫(yī)辨證：氣滯血瘀證。以行氣化瘀，解毒消腫為治療法則。予以腸復(fù)方加減：人參粉10 g（沖服），白術(shù)10 g，茯苓皮 15 g，黃芪 30 g，陳皮 10 g，木香 10 g，砂仁 3 g，菟絲子 10 g，枸杞子 10 g，女貞子 10 g，靈芝 10 g，雞內(nèi)金 5 g，白花蛇舌草 15 g，半枝蓮15 g，菝葜 15 g，炒稻芽 15 g，炒麥芽 15 g，莪術(shù) 9 g，三七粉 10 g，牛膝 10 g，六神曲 10 g，厚樸 10 g，枳殼 10 g，瓦楞子 10 g，藿香 15 g，全蝎粉 3 g，法半夏 5 g，火麻仁 20 g，柴胡 5 g，桃仁 10 g，甘草5 g。15劑，1劑/d，水煎 300 ml，分早晚溫服。8月14日二診：服上方30劑，患者神疲乏力、腹脹較前好轉(zhuǎn)，呃逆，惡心嘔吐，舌紅，苔白膩，脈細(xì)。守上方，去三七粉、牛膝，加白豆蔻15 g，蒼術(shù)10 g，沉香粉3 g，竹茹10 g。10月9日三診：患者惡心嘔吐較前好轉(zhuǎn)，腹脹腹痛，小便頻數(shù)。舌紅，苔白，脈弦。守上方，去茯苓皮，加紫蘇梗10 g，海螵蛸15 g，三七粉10 g，白花蛇舌草、半枝蓮、菝葜加至20 g。11月19日四診：患者腹脹腹痛較前好轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，二便尚可，舌紅，苔白，脈弦。守上方，白花蛇舌草、半枝蓮、菝葜加至25 g。2021年8月19日末診：一般情況尚可，患者每月門(mén)診復(fù)診，隨癥調(diào)整中藥處方。

按語(yǔ)：第二則驗(yàn)案患者，經(jīng)確診為食管癌合腸癌，兩種癌癥同屬為消化道腫瘤。食道癌屬中醫(yī)“噎嗝”范疇，常多因飲食不慎所傷，痰毒淤血結(jié)聚于食管，發(fā)為癌腫。《醫(yī)宗必讀》言：“郁氣生痰，痰則塞而不通，氣則上而不下，妨礙道路，飲食難進(jìn)，噎嗝所由成也?！蹦c癌可歸于中醫(yī)“腸蕈”“臟毒”“積聚”等，常因年老體弱、過(guò)食肥甘、情志失和，內(nèi)傷脾胃，運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，阻塞氣血津液運(yùn)行，濕、熱、瘀、毒相互膠結(jié)，日久于腸道形成腫塊。本案患者食道癌合腸癌，根據(jù)《素問(wèn)·五臟別論》“六腑以通為用”，以通為順，是貫穿全程治療的核心，通過(guò)緩解食道及腸道的阻塞，保證患者足夠的營(yíng)養(yǎng)支持并預(yù)防便秘、腹瀉。有學(xué)者認(rèn)為一切散邪宣痹、調(diào)和氣血、散結(jié)疏郁、活血泄?jié)嶂?，皆可謂“通法”[10]?，F(xiàn)代研究表明通法的多種變化對(duì)消化道腫瘤獨(dú)特效果[11-13]。針對(duì)第二則驗(yàn)案患者的治療大法宜補(bǔ)益脾腎，行氣化瘀。潘教授在方中注重扶正培本，選用人參、黃芪、靈芝以益氣養(yǎng)陰，枸杞子、女貞子、菟絲子滋補(bǔ)肝腎，陳皮、厚樸、木香、砂仁健脾化痰，寬胸理氣，雞內(nèi)金、炒稻芽、炒麥芽開(kāi)胃消食，三七、牛膝、莪術(shù)、桃仁活血散瘀，瓦楞子化痰軟堅(jiān)，火麻仁潤(rùn)燥滑腸，白花蛇舌草、半枝蓮、菝葜、全蝎消腫抗癌?；颊叨\時(shí)呃逆，惡心嘔吐，舌紅，苔白膩，脈細(xì)。沉香粉降逆止呃，現(xiàn)代研究表明沉香粉對(duì)各種腫瘤引起的呃逆具有一定積極作用[14-15]。加竹茹與法半夏配伍，取自溫膽湯，汪昂《醫(yī)方集解·和解之劑》云：“半夏之辛溫，以之導(dǎo)痰止嘔，即以之溫膽……竹茹開(kāi)胃土之郁，清肺金之燥，涼肺金即所以平肝木也。如是則不寒不燥而膽常溫矣”。二者一溫一涼，健脾和胃，止嘔除煩。白豆蔻、蒼術(shù)健脾化濕?；颊呷\時(shí)小便頻數(shù)，加海螵蛸固腎鎖尿?；颊邜盒膰I吐較前好轉(zhuǎn)，腹脹腹痛，加紫蘇梗行氣寬中止嘔，三七粉活血化瘀止痛。白花蛇舌草、半枝蓮、菝葜逐步加量協(xié)同抗癌毒。

雙重癌患者，在治療過(guò)程中常需經(jīng)受外科手術(shù)、化學(xué)治療、放射治療、介入治療、靶向治療、免疫治療等多重治療手段。以上治療手段在抗擊腫瘤的同時(shí)，帶來(lái)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，對(duì)患者的身體素質(zhì)造成了一定負(fù)面影響。潘教授考慮患者身體狀況，用藥劑量常從小劑量開(kāi)始，逐次增加，易放藥力過(guò)猛機(jī)體無(wú)法耐受。方中藥物數(shù)目較多，從多個(gè)方面協(xié)同扶助正氣，以達(dá)到扶正抗癌的作用。潘教授認(rèn)為雙重癌患者，因其已有患癌病史，其他部位的新發(fā)腫塊常首先考慮為轉(zhuǎn)移，存在誤診的可能性。但雙重癌與癌腫的轉(zhuǎn)移是不同的兩個(gè)概念，需要醫(yī)者不受固有思維束縛，從患者的整體情況來(lái)把握疾病的性質(zhì)。從而做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，積極治療，減輕患者痛苦，延長(zhǎng)患者生命。