胰腺癌精準(zhǔn)治療：從小眾走向主流

羅國培，虞先濬

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科，復(fù)旦大學(xué)胰腺腫瘤研究所，上海市胰腺腫瘤研究所，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

胰腺癌惡性程度高，療效差，預(yù)計(jì)至2030年胰腺癌將會(huì)成為所有惡性腫瘤導(dǎo)致死亡的第二大原因［1-2］。當(dāng)前以靶向治療和免疫治療為主的精準(zhǔn)治療在其他惡性腫瘤中正如火如荼地開展。精準(zhǔn)治療效果往往優(yōu)于化療、放療等傳統(tǒng)治療手段，且具有不良反應(yīng)輕的優(yōu)勢?，F(xiàn)代生命科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展使得分子檢測成為快速、準(zhǔn)確、價(jià)格相對(duì)低廉的檢測手段［3-4］，為胰腺癌精準(zhǔn)治療的開展提供了有利條件。

1 胰腺癌精準(zhǔn)治療現(xiàn)狀

胰腺癌精準(zhǔn)治療起步較晚，這與胰腺癌可治療靶點(diǎn)少、標(biāo)本難獲得、患者病情進(jìn)展快等有關(guān)。2019年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（New England Journal of Medicine）報(bào)道了針對(duì)具有BRCA1或BRCA2胚系突變的晚期胰腺癌進(jìn)行多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶［poly (ADP-ribose)polymerase，PARP］抑制劑奧拉帕利維持治療的POLO研究［5］，從而拉開了胰腺癌精準(zhǔn)治療的序幕。2020年，美國得克薩斯大學(xué)MD安德森癌癥中心（The University of Texas MD Anderson Cancer Center）Pishvaian等［6-7］報(bào)道了“知道您的腫瘤（Know Your Tumor，KYT）”計(jì)劃，在1856例胰腺癌患者中，1082例（58%）患者接受了基因檢測，其中282例（26%）存在可治療的靶點(diǎn)。后續(xù)研究［8］報(bào)道了677例有完整生存資料的胰腺癌患者的治療情況，其中189例具有可治療的靶點(diǎn)。結(jié)果表明，具有可治療靶點(diǎn)且匹配對(duì)應(yīng)治療的患者（46例，中位生存期為2.58年）其預(yù)后明顯優(yōu)于具有可治療靶點(diǎn)但未匹配對(duì)應(yīng)治療的患者［143例，中位生存期為1.51年，風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）=0.42，P=0.004］以及無可治療靶點(diǎn)的患者（488例，中位生存期為1.32年，HR=0.34，P＜0.0001）。然而，具有可治療靶點(diǎn)但未匹配對(duì)應(yīng)治療的患者的預(yù)后卻與無可治療靶點(diǎn)的患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.10）。這項(xiàng)真實(shí)世界研究表明，對(duì)有可治療靶點(diǎn)的胰腺癌實(shí)施精準(zhǔn)治療可將胰腺癌患者的生存期延長1年以上。雖然該研究作為回顧性分析存在各種偏倚，但研究結(jié)果仍然振奮人心，掀起了胰腺癌精準(zhǔn)治療的熱潮。

目前研究［9］表明，約25%的胰腺癌患者存在可治療的分子靶點(diǎn)，這主要集中在KRAS突變、同源重組修復(fù)缺陷、融合基因改變、免疫微環(huán)境等4個(gè)方面（表1）。此外，胰腺癌中存在各種潛在可治療靶點(diǎn)，包括CDK4、CDK6、IDH1、STK11、AKT1-3、CCND1-3、FGF3、FGF6、FGF23、FGF41、PIK3K等，這些靶點(diǎn)的可行性尚需數(shù)據(jù)積累。各種針對(duì)特異分子改變而不針對(duì)某一惡性腫瘤的“籃子試驗(yàn)（basket trial）”則為胰腺癌的精準(zhǔn)治療提供了日益增多的靶標(biāo)。

表1 胰腺癌常見可治療靶點(diǎn)匯總Tab.1 Summary of common therapeutic targets for pancreatic cancer

雖然精準(zhǔn)治療是大勢所趨，然而其在胰腺癌中實(shí)施的現(xiàn)狀卻令人堪憂。2015年，澳大利亞金霍恩癌癥治療中心報(bào)道了個(gè)體化分子胰腺癌治療（individualized molecular pancreatic cancer therapy，IMPaCT）研究，這項(xiàng)研究初始設(shè)計(jì)通過精準(zhǔn)治療靶標(biāo)來決定治療方案，檢測內(nèi)容包括人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）基因擴(kuò)增、KRAS野生型以及DNA損傷修復(fù)突變（BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM），中位獲得檢測報(bào)告的時(shí)間是21.5 d，由于樣本量較小，且患者病情容易惡化，導(dǎo)致該項(xiàng)目實(shí)施極其困難，最終只能更改治療流程和研究策略［10］。2017年，一項(xiàng)來自美國紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center，MSKCC）的研究檢測了336例胰腺癌患者腫瘤組織中的基因突變，其中26%的患者存在潛在可治療靶點(diǎn)，然而僅4%的患者匹配了對(duì)應(yīng)的精準(zhǔn)治療，且從送樣到獲得精準(zhǔn)檢測報(bào)告的中位時(shí)間為20 d［11］。美國約翰斯·霍普金斯醫(yī)院（Johns Hopkins Hospital）于2013—2017年共對(duì)92例胰腺癌患者進(jìn)行了基因檢測，其中11%的患者存在同源重組修復(fù)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路改變（BRAC2占6%，ATM占3%，BRAC1占1%），然而僅對(duì)3%的患者實(shí)施了匹配的精準(zhǔn)治療［12］。因此，盡管約1/4的胰腺癌患者可能從精準(zhǔn)治療中獲益，然而由于醫(yī)師對(duì)于胰腺癌精準(zhǔn)治療認(rèn)識(shí)上的不足，最終接受精準(zhǔn)治療的患者卻往往不到4%。

2 美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦

精準(zhǔn)治療是近幾年NCCN指南更新最活躍的版塊。2022年第1版NCCN指南在胰腺癌精準(zhǔn)治療方面占有較大的篇幅，體現(xiàn)出專家委員會(huì)對(duì)精準(zhǔn)治療的重視。NCCN指南推薦對(duì)所有胰腺癌患者進(jìn)行胚系突變檢測；推薦對(duì)晚期以及根治術(shù)后復(fù)發(fā)的胰腺癌患者進(jìn)行腫瘤/體細(xì)胞分子譜檢測（tumor/somatic molecular profiling），由于80%的胰腺癌確診時(shí)即為晚期，且多數(shù)胰腺癌患者根治術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，因此基本上所有的胰腺癌患者都推薦行腫瘤/體細(xì)胞分子譜檢測。具體內(nèi)容包括［13］：①對(duì)于所有確診為胰腺癌的患者推薦行遺傳性基因突變檢測，使用遺傳腫瘤綜合征方面的全基因合集。對(duì)于具有致病性基因突變（包括ATM、BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、PALB2、PMS2、STK11和TP53），或有惡性腫瘤家族史尤其是胰腺癌家族史的患者，不管是否檢測出致病性的基因突變，都推薦到專業(yè)人員處進(jìn)行遺傳咨詢；② 推薦對(duì)局部晚期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及根治術(shù)后復(fù)發(fā)的胰腺癌患者進(jìn)行腫瘤/體細(xì)胞分子譜檢測，以鑒定潛在的可治療靶點(diǎn)?？芍委煹捏w細(xì)胞相關(guān)靶標(biāo)包括但不限于：融合基因（ALK、NRG1、NTRK、ROS1、FGFR2、RET）、基因突變（BRAF、BRCA1/2、KRAS、PALB2）、基因擴(kuò)增（HER2）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）和（或）錯(cuò)配修復(fù)缺陷（mismatch repair，MMR）等。推薦使用腫瘤組織進(jìn)行檢測，當(dāng)腫瘤組織無法提供時(shí)，可考慮使用循環(huán)中的細(xì)胞游離DNA（cell-free DNA，cfDNA）來替代。

更新點(diǎn)1：融合基因檢測中新增FGFR2和RET兩個(gè)可治療靶點(diǎn)。

更新點(diǎn)2：免疫檢測中新增MSI檢測，以篩選出更多的免疫治療獲益患者。

更新點(diǎn)3：將HER2突變改為擴(kuò)增，原因是胰腺癌中HER2突變較為罕見，而相比HER2擴(kuò)增則更多見。然而作者認(rèn)為，HER2突變和擴(kuò)增都應(yīng)該納入檢測范圍。

更新點(diǎn)4：將胚系突變檢測（germline testing）改為遺傳性基因突變檢測（genetic testing for inherited mutations），以方便大眾理解。

更新點(diǎn)5：將檢測方法［免疫組織化學(xué)檢測、聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）、二代測序（next-generation sequencing，NGS）］去除。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的相關(guān)技術(shù)被應(yīng)用于臨床，因此不限于上述所列技術(shù)。

更新點(diǎn)6：將“基因”改為“分子”，這主要是由于有的靶點(diǎn)可以不在基因水平檢測，比如可在蛋白水平檢測免疫治療相關(guān)分子如PD-1、PD-L1、MLH1、MSH2、MSH6等的表達(dá)。

3 胰腺癌精準(zhǔn)治療靶點(diǎn)

3.1 KRAS突變狀態(tài)

KRAS是惡性腫瘤中最為常見的致癌基因，其突變可引起下游相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的持續(xù)激活，導(dǎo)致惡性腫瘤發(fā)生。KRAS突變約見于90%的胰腺癌中，是胰腺癌發(fā)病過程中最為重要的分子改變。在KRAS突變的腫瘤中，80%的致癌突變發(fā)生在12號(hào)密碼子中，最常見的突變位點(diǎn)有G12D、G12V、G12R和G12C等。雖然KRAS突變一直被認(rèn)為是無法靶向的目標(biāo)，但近年來的研究進(jìn)展使得KRAS突變狀態(tài)成為指導(dǎo)胰腺癌精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵信息，這些包括KRAS野生型胰腺癌的靶向治療、KRASG12C小分子抑制劑的成功上市以及正在研究的針對(duì)KRAS其他類型突變的免疫和靶向治療等。

3.1.1KRAS野生型

KRAS野生型胰腺癌約占胰腺癌的10%，基本上所有KRAS野生型胰腺癌都存在精準(zhǔn)治療靶點(diǎn)，包括針對(duì)表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）的基因和融合基因（NRG1、NTRK1等）的靶向治療，另外BRAF、FGFR1、HER2、MAP2K1、PIK3CA的突變或拷貝數(shù)擴(kuò)增也是重要的治療靶點(diǎn)。

一項(xiàng)來自德國波鴻大學(xué)的Ⅱb期臨床研究探索了針對(duì)EGFR的尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱對(duì)比安慰劑聯(lián)合吉西他濱治療晚期胰腺癌的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尼妥珠單抗能顯著改善患者的預(yù)后（中位生存期：8.6個(gè)月vs6.0個(gè)月，P=0.0341），KRAS野生型胰腺癌患者的療效更佳（1 年生存率：53.8%vs15.8%，P=0.026）［14］。2022年，秦叔逵等在美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）年會(huì)上報(bào)道了尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱治療KRAS野生型局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的Notable研究，該研究為前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、雙盲、多中心Ⅲ期臨床研究，納入92例局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，按1∶1隨機(jī)分配接受尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱對(duì)比安慰劑聯(lián)合吉西他濱治療［15］。結(jié)果顯示，尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱組的中位生存期顯著延長，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低50%（10.9個(gè)月vs8.5個(gè)月，P=0.025，HR=0.50）。亞組分析顯示，未經(jīng)膽道梗阻治療的患者以及無手術(shù)史的患者生存獲益更大。

Knepper等［16］對(duì)100例胰腺癌患者進(jìn)行基因檢測，發(fā)現(xiàn)13%的患者為KRAS野生型，其中31%（4/13）存在融合基因改變，包括FGFR2、MET、NRG1、RAF1，這些患者接受了對(duì)應(yīng)的靶向治療，其中1例患者出現(xiàn)腫瘤完全緩解，而KRAS突變型胰腺癌患者未檢測到融合基因改變。

3.1.2KRASG12C突變

盡管KRAS是較早發(fā)現(xiàn)的致癌基因之一，但KRAS突變被認(rèn)為是無法靶向的“銅豌豆”，其靶向治療藥物的研究一直未有突破，主要原因是KRAS蛋白缺少理想的小分子結(jié)合凹槽，難以設(shè)計(jì)高親和力的變構(gòu)抑制劑。2019年，Canon等［17］發(fā)現(xiàn)AMG 510可與KRAS G12C蛋白的凹槽結(jié)合，從而抑制KRASG12C基因突變惡性腫瘤的生長，并可誘發(fā)腫瘤形成促炎性反應(yīng)微環(huán)境，提高免疫治療的效果。此后臨床研究證實(shí)，索托拉西布（sotorasib，AMG510）對(duì)于KRASG12C基因突變的非小細(xì)胞肺癌患者具有良好的效果［18］。2021年5月，首個(gè)靶向于KRAS突變的藥物索托拉西布經(jīng)美國食品藥品管理局批準(zhǔn)上市。

3.1.3KRAS其他類型突變

3.1.3.1 免疫基因治療

2022年，Leidner等［19］報(bào)道了應(yīng)用T細(xì)胞受體（T-cell receptor，TCR）基因療法治療胰腺癌患者的研究。研究者對(duì)患者自體T細(xì)胞進(jìn)行基因工程改造，使其表達(dá)兩種異基因的T細(xì)胞受體，其主要組織相容性復(fù)合物（major histocompatibility complex，MHC）基因型限定為人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）-C*08:02，同時(shí)能夠靶向識(shí)別KRASG12D基因突變的腫瘤產(chǎn)生的新抗原，之后將T細(xì)胞回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，患者肺部轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，6個(gè)月時(shí)縮小幅度達(dá)72%，并且在該論文提交時(shí)患者緩解仍然持續(xù)。然而，僅約8%的白種人和11%的黑種人表達(dá)HLA-C*08:02基因型，這嚴(yán)重限制了其潛在應(yīng)用范圍。此外，另外1例具有KRASG12D突變以及HLA-C*08:02基因型的胰腺癌患者卻沒有從該治療中獲益，表明不同患者之間或不同部位轉(zhuǎn)移灶仍存在異質(zhì)性［20］。盡管如此，該研究為針對(duì)KRAS突變胰腺癌的免疫治療帶來了曙光。

3.1.3.2 靶向KRAS下游關(guān)鍵分子及協(xié)同致死

由于目前大多數(shù)KRAS突變胰腺癌仍缺乏有效的靶向治療藥物，因此闡明KRAS下游關(guān)鍵信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路有著尤為重要的意義。磷酸化蛋白質(zhì)組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)的整合分析顯示，5對(duì)激酶-磷酸化底物（CDK7-MCM2、AKT1-FLNA、PAK1-BAD、PAK2-MAPK6、SRC-STAT3）在胰腺癌中顯著高表達(dá)，而聯(lián)合抑制PAK1/2和KRAS下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，如絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）/細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extracellular regulated protein kinase，ERK）和磷脂酰肌醇3-激酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，AKT）/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）則可最大限度地抑制腫瘤細(xì)胞的增殖［21］。另外，有研究表明，KRAS可通過KRAS/PI3K/PDK1信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路發(fā)揮促胰腺癌作用，而該通路并不在同樣具有KRAS突變的肺癌中起作用，提示其對(duì)于胰腺癌有相對(duì)特異性，阻斷該通路能抑制胰腺導(dǎo)管腺癌的癌變過程［22］。Ko等［23］開展了一項(xiàng)Ⅱ期多中心臨床研究，針對(duì)既往化療耐藥的晚期胰腺癌患者，實(shí)施厄洛替尼（針對(duì)EGFR）和司美替尼［針對(duì)絲裂原活化蛋白激酶激酶（mitogen-activated protein kinase kinase，MEK）1/2］的雙靶向治療，共入組了46例患者，其中41%的患者病情穩(wěn)定超過6周，中位無進(jìn)展生存期為1.9個(gè)月。因此，該研究中雙靶向抑制顯示了一定的抗胰腺癌效果，然而有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持聯(lián)合靶向治療策略。

3.1.3.3 RNA干擾

來自于以色列特拉維夫大學(xué)的Golan等［24］針對(duì)15例有KRASG12D突變的局部晚期胰腺癌患者，通過超聲胃鏡注射RNA干擾藥物siG12DLODERTM至腫瘤內(nèi)部，結(jié)果表明，在12例進(jìn)行計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）評(píng)估的患者中，2例部分緩解，10例疾病穩(wěn)定，中位生存期為15.12個(gè)月，其中5例患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。目前，該團(tuán)隊(duì)正在開展一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究（NCT01676259）。

3.2 同源重組修復(fù)基因突變

DNA損傷修復(fù)（DNA damage repair，DDR）包括同源重組修復(fù)（homologous recombination repair，HRR）和非同源重組修復(fù)，相比非同源重組修復(fù)，同源重組修復(fù)利用同源片段來修復(fù)損傷DNA，因而修復(fù)更為準(zhǔn)確。同源重組修復(fù)缺陷在胰腺癌中以胚系突變（germline mutation）更為常見。胚系突變指在人的胚胎發(fā)育時(shí)便已攜帶的變異（幾乎全部遺傳自父母，人體的所有細(xì)胞都帶有一致的胚系變異），可從外周血白細(xì)胞檢出，這有別于在腫瘤發(fā)生過程中產(chǎn)生、只存在腫瘤細(xì)胞中的體細(xì)胞突變（somatic mutation）。有研究［25-27］報(bào)道，12% ～ 25%的胰腺癌患者存在胚系或者體細(xì)胞同源重組缺陷，其中7% ～ 10%的無胚系gBRCA/PALB2突變的患者具有體細(xì)胞同源重組缺陷，這部分患者也可能受益于鉑類藥物或PARP抑制劑的治療。

2020年，美國癌癥研究協(xié)會(huì)（American Association for Cancer Research，AACR）年會(huì)報(bào)道了一項(xiàng)檢測轉(zhuǎn)移性胰腺癌標(biāo)本中同源重組修復(fù)基因突變（homologous recombination repair gene mutations，HRRm）的研究［28］結(jié)果，該研究檢測了POLO研究中保存的腫瘤標(biāo)本，并與癌癥基因組圖譜計(jì)劃（the Cancer Genome Atlas，TCGA）以及基金醫(yī)學(xué)公司（Foundation Medicine Inc.，F(xiàn)MI）的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果表明，在POLO、FMI和TCGA三個(gè)隊(duì)列中，HRRm發(fā)生頻率分別為15.5%、12.0%和11.0%，其中非BRCA相關(guān)的HRRm（non-BRCAHRRm）發(fā)生頻率分別為7.5%、5.6%和8.9%，這種不同突變頻率可能與腫瘤大小、不同種族或標(biāo)本來源（原發(fā)或不同部位轉(zhuǎn)移灶）等有關(guān)。HRRm中以BRCA2、BRCA1和ATM最為常見，并且三者存在互斥性。在POLO和FMI隊(duì)列中，BRCA1/2體細(xì)胞突變發(fā)生頻率約為2%，BRCA1/2的胚系突變和體細(xì)胞突變存在互斥。一項(xiàng)來自美國梅奧診所的研究［29］收集了250例胰腺癌患者進(jìn)行病理性胚系突變（pathogenic germline variant，PGV）檢測，這些患者并未從家族史或年齡方面進(jìn)行篩選，結(jié)果表明，15.2%的患者存在PGV，具有惡性腫瘤家族史的患者具有更高的PGV發(fā)生率，這些PGV中，68%為同源重組修復(fù)相關(guān)基因，包括BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、CHEK2、NBN和RAD51C。

2019年，Golan等［5］報(bào)道了針對(duì)具有BRCA1或BRCA2胚系突變的晚期胰腺癌進(jìn)行PARP抑制劑奧拉帕利維持治療的POLO研究。該研究為一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的Ⅲ期臨床研究，患者既往接受鉑類藥物一線化療過程中未出現(xiàn)疾病進(jìn)展，而后接受奧拉帕利或安慰劑的維持治療。結(jié)果表明，奧拉帕利能顯著延長患者的無進(jìn)展生存期（7.4個(gè)月vs3.8個(gè)月，P=0.004），然而在中期的生存分析中（數(shù)據(jù)成熟度為46%的條件下），奧拉帕利組與對(duì)照組相比并未有總體生存獲益（中位生存期：18.9個(gè)月vs18.1個(gè)月，P=0.68）。該研究為胰腺癌領(lǐng)域首個(gè)基于生物標(biāo)志物的Ⅲ期臨床研究。雖然POLO研究在提高總體生存方面仍有待數(shù)據(jù)積累，但毋庸置疑的是，該研究開啟了胰腺癌基于生物標(biāo)志物治療的新紀(jì)元，是胰腺癌治療領(lǐng)域的里程碑。此外，Pishvaian等［30］使用“KYT”計(jì)劃中收集的820例胰腺癌患者的標(biāo)本進(jìn)行胚系和體細(xì)胞同源重組缺陷檢測，相關(guān)基因包括BRCA1/2、PALB2、ATM/ATR/ATRX、BAP1、BARD1、BRIP1、CHEK1/2、RAD50/51/51B、FANCA/C/D2/E/F/G/L等。結(jié)果表明，對(duì)于晚期實(shí)施鉑類藥物治療的胰腺癌患者，同源重組缺陷患者預(yù)后明顯優(yōu)于非同源重組缺陷患者（中位生存期：2.37年vs1.45年，P=0.000072），而未接受鉑類藥物治療的患者兩組之間生存情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，在手術(shù)切除且接受鉑類藥物治療的胰腺癌患者中，兩組之間的總體生存情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 融合基因

融合基因是兩個(gè)或多個(gè)基因的編碼區(qū)首尾相連.置于同一套調(diào)控序列（包括啟動(dòng)子、增強(qiáng)子、核糖體結(jié)合序列、終止子等）控制之下，構(gòu)成的嵌合基因。檢測手段包括NGS、熒光原位雜交技術(shù)（fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH）和PCR等。胰腺癌中融合基因以KRAS野生型、年輕患者或腺泡細(xì)胞癌更為多見。

德國國家癌癥中心Heining等［31］在17例年輕（24 ～ 49歲）胰腺癌患者中進(jìn)行了全基因組和轉(zhuǎn)錄組測序，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4例KRAS野生型胰腺癌患者的腫瘤中存在融合基因改變（3例NRG1，1例RET），其中2例具有NRG1基因重排的患者對(duì)ERBB靶向治療抑制劑如阿法替尼、厄洛替尼等有效，轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)了明顯的退縮，糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）也明顯下降。這項(xiàng)研究表明，融合基因改變?cè)贙RAS野生型胰腺癌中較為常見，具有融合基因改變的胰腺癌往往提示對(duì)某些靶向治療藥物有效果。Laetsch等［32］對(duì)17例具有NTRK1-3融合基因改變的晚期惡性腫瘤兒童患者（非胰腺癌）進(jìn)行了拉羅替尼的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些患者對(duì)拉羅替尼的客觀緩解率高達(dá)93%，而不具有NTRK1-3融合基因改變的7例患者均未出現(xiàn)客觀緩解。

3.4 免疫治療

免疫治療是當(dāng)前惡性腫瘤治療研究中最為活躍的領(lǐng)域，在胰腺癌中主要集中在針對(duì)PD-1的免疫檢查點(diǎn)抑制劑。然而一項(xiàng)meta分析表明，僅1.1%的胰腺癌存在高腫瘤突變負(fù)荷，這部分腫瘤以黏液性或髓樣病理學(xué)類型更為常見，對(duì)免疫治療具有較好的效果［33］。免疫治療效果預(yù)測指標(biāo)包括：①腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden，TMB），指對(duì)腫瘤組織樣本進(jìn)行測序，每Mb堿基序列中體細(xì)胞突變的總數(shù)，臨界值13.8 mut/Mb；② MSI，指DNA序列中簡單重復(fù)序列的堿基長度和（或）重復(fù)次數(shù)的增加或減少，18或以上定義為高M(jìn)SI（MSI-high，MSI-H）；③MMR相關(guān)基因胚系突變（EPCAM、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、POLE），具有錯(cuò)配損傷修復(fù)缺陷的患者可從PD1靶向治療抑制劑治療中獲益［34］。其他潛在預(yù)測指標(biāo)包括：①PD-1/PD-L1表達(dá)，主要通過免疫組織化學(xué)法來檢查，目前尚未有充分的證據(jù)表明PD-1/PD-L1的表達(dá)能預(yù)測胰腺癌免疫治療的效果；② HLA分型：又被稱為人類的MHC是調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的一組緊密連鎖基因群，具有高度的遺傳多態(tài)性。HLA分型是免疫細(xì)胞“區(qū)分?jǐn)澄摇钡年P(guān)鍵，不同HLA分型可能會(huì)影響免疫治療的效果。

MSKCC的Hu等［35］對(duì)833例胰腺癌患者進(jìn)行錯(cuò)配損傷修復(fù)缺陷（mismatch repair deficient，MMR-D）檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，0.8%（7/833）的腫瘤組織中存在錯(cuò)配損傷修復(fù)缺陷，所有7例患者都有林奇綜合征家族史，其中4例患者對(duì)免疫治療有效（1例完全緩解，2例部分緩解，1例疾病穩(wěn)定）。

絕大多數(shù)胰腺癌為免疫“冷”腫瘤，因此，除了如何鑒定胰腺癌免疫“熱”腫瘤外，探索“冷”腫瘤的免疫排斥機(jī)制更為重要。研究［21］表明，免疫“冷”腫瘤具有更高水平的糖酵解以及細(xì)胞連接蛋白的磷酸化，而細(xì)胞連接蛋白在調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞通透性中起重要作用，因而免疫“冷”亞型與內(nèi)皮細(xì)胞重塑、糖酵解增加和細(xì)胞連接蛋白失調(diào)有關(guān)。

對(duì)于胰腺癌，若聯(lián)合其他治療，包括運(yùn)動(dòng)、化療、放療、靶向治療等有可能會(huì)使免疫“冷”腫瘤變?yōu)槊庖摺盁帷蹦[瘤。如來自美國紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)免疫動(dòng)員和腫瘤浸潤性IL-15Rα+CD8 T細(xì)胞的積聚，抑制腫瘤生長，延長生存期，并增強(qiáng)化療敏感性［36］。來自海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院的張火俊團(tuán)隊(duì)開展了一項(xiàng)針對(duì)根治術(shù)后復(fù)發(fā)胰腺癌的Ⅱ期臨床研究，發(fā)現(xiàn)立體定向放療（stereotactic body radiotherapy，SBRT）聯(lián)合帕博利珠單抗（pembrolizumab，抗PD-1/PD-L1藥物）和曲美替尼（trametinib）可改善這類患者的預(yù)后［37］。

3.5 其他可治療靶點(diǎn)

3.5.1BRAF

BRAF是一個(gè)重要的癌基因，通過調(diào)節(jié)MEK/ERK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路發(fā)揮作用，影響細(xì)胞分裂和增殖，其突變多見于黑色素瘤、結(jié)直腸癌、甲狀腺癌等。Hendifar等［38］發(fā)現(xiàn)2.2%（84/3781）的胰腺癌患者存在RAF相關(guān)基因改變，以BRAF V600E（外顯子15）、BRAFΔNVTAP（外顯子11）和SND1-BRAF融合基因等最為常見，這些患者可能從MEK/ERK抑制劑治療中獲益，尤其是KRAS野生型胰腺癌患者。此外，RAF基因突變的胰腺癌更可能從5-FU治療中獲益。美國丹娜-法伯癌癥研究所Aguirre等［39］報(bào)道了1例66歲的女性晚期胰腺癌患者，該患者存在BRAF框內(nèi)缺失，在二線化療耐藥后，使用曲美替尼達(dá)到部分緩解。更為重要的是，研究者對(duì)這例患者cfDNA中MEK突變進(jìn)行了實(shí)時(shí)追蹤，發(fā)現(xiàn)當(dāng)這例患者對(duì)曲美替尼耐藥時(shí)出現(xiàn)了新的MEK2突變。

3.5.2HER2基因

HER2基因是表皮生長因子受體家族的一員，該基因的拷貝數(shù)擴(kuò)增激活下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。HER2作為惡性腫瘤的有效治療靶點(diǎn)已在乳腺癌、胃癌中得到證實(shí)，HER2基因拷貝數(shù)擴(kuò)增的腫瘤可能對(duì)曲妥珠單抗敏感?；蚩截悢?shù)變異（copy number variant，CNV）是一種介于1 kb ～ 3 Mb的DNA片段的變異，大部分拷貝數(shù)變異都與復(fù)雜疾病密切相關(guān)。在胰腺癌中，HER2基因擴(kuò)增可發(fā)生于2%的胰腺癌中，較HER2突變較為常見［40］，因此2022年第1版NCCN指南將HER2基因由突變改成擴(kuò)增，然而實(shí)質(zhì)上兩者皆應(yīng)囊括。

4 精準(zhǔn)檢測重點(diǎn)推薦人群

胰腺癌患者的家族史和個(gè)人史等對(duì)于精準(zhǔn)治療有重要的提示意義，因此門診接診患者時(shí)要注意詢問病史。推薦有惡性腫瘤家族史或病理學(xué)分子改變的胰腺癌患者進(jìn)行專業(yè)的遺傳咨詢。對(duì)于年輕發(fā)病的胰腺癌患者，如＜50歲，或具有腺泡細(xì)胞分化的胰腺癌患者，建議進(jìn)行遺傳咨詢。

4.1 惡性腫瘤家族史

對(duì)于具有家族性惡性腫瘤病史的胰腺癌患者，包括胰腺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌等，這些患者更容易攜帶遺傳性基因改變，因而推薦進(jìn)行基因檢測。所有胰腺癌患者中，約10%的患者為家族性胰腺癌（familial pancreatic cancer，F(xiàn)PC）。一項(xiàng)前瞻性登記研究分析了838個(gè)家系中5179個(gè)體，發(fā)現(xiàn)僅有1名直系親屬患胰腺癌，其余親屬患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的4.6倍，而如果有2名直系親屬患胰腺癌，其余親屬患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的6.4倍［41］。如果家族中出現(xiàn)＜50歲的年輕胰腺癌患者，則一級(jí)親屬患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)9.3倍［42］。相關(guān)的PGV包括BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、CDKN2A、TP53等。一項(xiàng)來自美國梅奧診所的研究［43］對(duì)1652例患者進(jìn)行了遺傳相關(guān)胚系突變檢測，發(fā)現(xiàn)20.73%的胰腺癌患者存在遺傳相關(guān)胚系突變，其中ATM、BRCA2、CDKN2A、MSH2、MSH6、PALB2、TP53等突變會(huì)增加5倍以上患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)，而BRCA1突變會(huì)增加2倍以上風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于具有遺傳性胚系基因突變的患者，建議其一級(jí)親屬行相關(guān)基因檢測，并對(duì)具有胚系基因突變的親屬進(jìn)一步行胰腺癌相關(guān)篩查。

4.2 惡性腫瘤個(gè)人史

胰腺癌患者既往個(gè)人惡性腫瘤史方面，以乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、卵巢癌等更為常見，這部分患者應(yīng)推薦進(jìn)行分子檢測。研究［43］表明，具有乳腺癌個(gè)人史的胰腺癌患者具有更高的BRCA2和ATM突變的比例，因而可能對(duì)鉑類藥物和PARP抑制劑治療敏感。

4.3 年輕患者

MSKCC的Varghese等［44］收集了450例＜50歲的年輕胰腺癌患者，對(duì)其中132例患者進(jìn)行了體細(xì)胞突變檢測，發(fā)現(xiàn)15.9%（21/132）的患者為KRAS野生型，這些患者具有可治療的基因改變，包括ETV6-NTRK3、TPR-NTRK1、SCLA5-NRG1、ATP1B1-NRG1融合、IDH1R132C突變以及錯(cuò)配損傷修復(fù)缺陷等。另外，31.9%（44/138）患者存在病理性的胚系基因改變，具有病理性胚系基因改變的年輕胰腺癌患者預(yù)后要顯著優(yōu)于無病理性胚系基因改變的年輕胰腺癌患者（HR=0.42，95% CI：0.26 ～ 0.69）。這項(xiàng)研究表明，年輕胰腺癌患者具有更多的潛在可治療靶點(diǎn)，更有可能從基因檢測及精準(zhǔn)治療中獲益。

4.4 作為特殊病理學(xué)類型之一的腺泡細(xì)胞癌

胰腺外分泌惡性腫瘤病理學(xué)類型中，除了導(dǎo)管腺癌（包括黏液性非囊性癌、印戒細(xì)胞癌、腺鱗癌、未分化癌等）外，還存在腺泡細(xì)胞癌、胰母細(xì)胞瘤等罕見病理學(xué)類型。腺泡細(xì)胞癌占所有胰腺惡性腫瘤的1% ～ 2%，其中兒童患者約占15%，男性好發(fā)，惡性程度高。來自于MSKCC的研究［45］對(duì)44例腺泡細(xì)胞癌標(biāo)本進(jìn)行分子檢測，發(fā)現(xiàn)23%的病例中存在BRAF及RAF1的基因重排，其中BRAF重排中以SND1-BRAF更為常見，該亞型用MEK抑制劑治療有效。更為重要的是，45%的病例中存在DNA損傷修復(fù)通路的失活，這部分病例往往缺乏RAF基因重排改變，因而接近70%的腺泡細(xì)胞癌患者存在潛在可治療的靶點(diǎn)。來自于約翰斯·霍普金斯大學(xué)的Jiao等［46］對(duì)23例手術(shù)切除的具有腺泡細(xì)胞分化的胰腺癌（包括腺泡細(xì)胞癌、胰母細(xì)胞瘤、混合型腫瘤等）進(jìn)行全外顯子測序，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超過1/3的病例存在可治療的靶點(diǎn)，包括BRCA2、PALB2、ATM、BAP1、BRAF和JAK1等。因此，對(duì)于罕見病理學(xué)類型的胰腺外分泌腫瘤患者，應(yīng)重視精準(zhǔn)檢測和治療。

5 精準(zhǔn)檢測技術(shù)及行業(yè)規(guī)范

目前市場上有許多基因檢測單位，然而由于缺乏對(duì)胰腺癌遺傳背景的認(rèn)識(shí)，因此許多檢測都缺乏針對(duì)性，檢測質(zhì)量參差不齊，主要包括四大常見問題：

①缺乏KRAS突變信息：盡管目前針對(duì)絕大多數(shù)KRAS突變還缺乏有效的靶向治療藥物，但KRAS野生型胰腺癌基本上都有治療靶點(diǎn)，因此基因檢測報(bào)告應(yīng)常規(guī)列出KRAS突變狀態(tài)；② 缺乏腫瘤細(xì)胞含量信息：由于胰腺癌間質(zhì)含量豐富，許多測序結(jié)果由于腫瘤細(xì)胞含量低而未能反映胰腺癌的真實(shí)分子變異；③缺乏融合基因信息：由于技術(shù)原因而未列出融合基因改變；④ 缺乏胚系基因突變信息：只檢測了腫瘤組織中的體細(xì)胞突變，未檢測血液中的胚系突變。因此，建立標(biāo)準(zhǔn)化的胰腺癌分子檢測模板，提供原始數(shù)據(jù)以便質(zhì)控和再分析使用，建立遺傳咨詢和可提供精準(zhǔn)建議的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，這些措施將有利于推動(dòng)胰腺癌精準(zhǔn)治療的實(shí)施。

5.1 胰腺癌分子檢測質(zhì)控要求

⑴ 列出送檢DNA總量：DNA總量低會(huì)影響測序準(zhǔn)確性。

⑵ 列出腫瘤細(xì)胞含量（%）：樣本經(jīng)H-E染色后進(jìn)行腫瘤細(xì)胞占比的病理學(xué)檢查評(píng)估。血漿cfDNA或循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）樣本無需腫瘤細(xì)胞占比評(píng)估。

⑶ 列出樣本質(zhì)量等級(jí)：利用瓊脂糖凝膠電泳評(píng)估DNA片段的完整性。

⑷ 列出平均測序深度（X）：目標(biāo)基因每個(gè)堿基被測到的平均次數(shù)。

⑸ 列出堿基質(zhì)量Q30或Q20比率（%）：測序數(shù)據(jù)中堿基質(zhì)量在Q30以上（即錯(cuò)誤率千分之一以下）或Q20以上（即錯(cuò)誤率百分之一以下）的占比。

⑹ 列出覆蓋度（%）：目標(biāo)檢測區(qū)域被reads覆蓋到的比例。

⑺ 列出四大指標(biāo)：KRAS突變狀態(tài)、融合基因、胚系同源重組修復(fù)缺陷及免疫治療相關(guān)指標(biāo)。

5.2 標(biāo)本問題

⑴ 標(biāo)本來源：推薦行腫瘤組織樣本的分子檢測，可考慮行空芯針穿刺以獲得更多的標(biāo)本行分子檢測。若獲取不到組織標(biāo)本，則由cfDNA或ctDNA代替。是否可通過患者來源移植瘤（patient-derived xenograft，PDX）模型和患者來源類器官（patient-derived organoid，PDO）來進(jìn)行分子檢測并指導(dǎo)臨床治療，目前正在探索中［47］。

⑵ 取材部位：由于胰腺癌異質(zhì)性的存在，原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶分子改變可存在明顯差異，考慮到轉(zhuǎn)移灶對(duì)患者的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于原發(fā)腫瘤，因此首選推薦行轉(zhuǎn)移腫瘤的基因檢測［48］。研究［49］表明，MYC擴(kuò)增常見于胰腺癌肝轉(zhuǎn)移灶，STK11突變多見于肺轉(zhuǎn)移灶，而ATM和ARID2突變則多見于腹膜轉(zhuǎn)移灶。

6 總結(jié)與展望

精準(zhǔn)治療是提高胰腺癌患者療效的必經(jīng)之路。由于胰腺癌精準(zhǔn)治療的靶點(diǎn)相對(duì)有限，且存在生存期短及標(biāo)本難獲得等劣勢，因此必須強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)檢測技術(shù)規(guī)范的重要性，強(qiáng)調(diào)各中心協(xié)作而積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的緊迫性。因此，應(yīng)進(jìn)行針對(duì)胰腺癌的專業(yè)檢測而非泛腫瘤檢測，明確胰腺癌分子檢測質(zhì)控要求，設(shè)計(jì)并優(yōu)化檢測流程從而提高檢測率，建立專業(yè)化的精準(zhǔn)分析團(tuán)隊(duì)，提供可治療靶點(diǎn)及對(duì)應(yīng)藥物的定期更新，進(jìn)而推動(dòng)胰腺癌精準(zhǔn)治療從小眾走向主流。相信隨著業(yè)內(nèi)對(duì)精準(zhǔn)治療的重視，胰腺癌的精準(zhǔn)治療必將迎來春天。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。