非酒精性脂肪性肝病的中醫(yī)治療研究進展

叢百紅，范 妤，段麗芳，史曉燕

陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽 712046

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指無過量飲酒史，其肝細胞中三酰甘油(TG)簡單地積累而未出現(xiàn)任何肝臟損傷的臨床綜合癥狀。NAFLD在世界范圍內(nèi)整體患病率約為25%[1]。而肥胖人群患病率約為30%～37%[2]。NAFLD是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)，無特殊的臨床癥狀，并與肥胖、糖尿病和血脂異常等代謝性疾病有關(guān)[3]。目前研究認為，引起NAFLD的機制非常復(fù)雜和多樣化，中醫(yī)以整體觀念為主，通過病因病機進行辨證論治，利用單味中藥、方劑及其他輔助治療，可有效改善臨床癥狀。本研究搜集了中醫(yī)對NAFLD病因病機及治療的相關(guān)文獻，并進行歸納整理，為 NAFLD的治療提供了新思路。

1 NAFLD的中醫(yī)病名

西醫(yī)對NAFLD有明確的病名，而中醫(yī)的命名比較寬泛，將NAFLD歸于“脅痛”、“肝癖”、“積聚”和“癥瘕”等范疇?！痘实蹆?nèi)經(jīng)·素問》曰：“肝奎，兩脅痛”?！吨T病源候論》云“癖者，謂僻側(cè)在于兩脅之間”?！端氖バ脑础しe聚根原》中“積聚者，氣血之凝瘀也?！北M管古代醫(yī)家對NAFLD的病名有著不同的理解，但都以疾病的發(fā)病部位和基本癥狀為主，這也為研究者提供了眾多的角度來認知此疾病。

2 NAFLD的病因病機

2.1 病因

NAFLD的病因有很多，中醫(yī)現(xiàn)多認為本病多因飲食不節(jié)、勞逸過度、情志失調(diào)和久病體虛等引起?！峨y經(jīng)》中提到肥氣二字，認為“肥氣”一般由過食肥甘厚味所引起?，F(xiàn)代社會中，隨著人們高糖高脂和嗜咸嗜辣等生活習(xí)慣的養(yǎng)成，使飲食內(nèi)傷，導(dǎo)致脾胃運化功能受損，痰濁內(nèi)生，郁久化熱，痰熱互結(jié)，阻遏氣機，使氣血運行不暢，郁滯于肝，導(dǎo)致NAFLD的產(chǎn)生?！端貑?· 上古天真論》云：“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形神俱”。豐富的娛樂活動與繁重的工作壓力，使人們勞逸失衡，作息不規(guī)律，晚睡晚起，久坐不動，陽氣虛衰，脾陽不升，致使水濕運化失調(diào)，痰濕壅滯于肝?！端貑枴吩唬骸疤竦摕o，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”。情緒的穩(wěn)定，使疾病無從而生，而情志失調(diào)最先累及于肝，從中醫(yī)五行相克的角度來看，木克土(肝克脾)，由于情志不遂，肝氣過盛，橫犯脾土，使土壅木郁，脾失健運，水液代謝功能失調(diào)，痰濕內(nèi)生。若疾病遷延不愈，使肝氣受損，必定累及其他四臟，導(dǎo)致五臟氣血陰陽俱虛。還有學(xué)者提出如體質(zhì)因素、濕熱疫毒、脾腎虧虛和他病失治等多種病因，皆是引起NAFLD發(fā)病的原因[4-6]。

2.2 病機

NAFLD的病位主要在肝，與脾腎密切聯(lián)系，以脾失健運、肝失疏泄、痰濁內(nèi)蘊、痰瘀互結(jié)和腎氣虧虛為主要病機[7]。五行功能紊亂，肝氣過盛，相克于脾，脾胃運化功能減弱；脾失健運，水液代謝失調(diào)，濕邪內(nèi)生；肝失疏泄，氣機不暢，血液停聚，日久互結(jié)，阻遏經(jīng)脈；腎氣日久虧虛，使水不涵木，肝木失于調(diào)達，間接影響脾土運化。肝脾腎之間存在如環(huán)如端的聯(lián)系，共同影響水液的代謝和氣血的運行，最終導(dǎo)致NAFLD的形成。脾為土，后天之本，調(diào)節(jié)五臟的中間樞紐，又為生痰之源，脾失健運，水液停聚，痰濕內(nèi)生，阻遏中焦，影響脾升清降濁的功能。肝主疏泄，怒則傷肝，由于情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，阻遏氣機傷于肝。梁惠卿等[8]總結(jié)了吳耀南的“痰瘀論”，發(fā)現(xiàn)NAFLD的病理產(chǎn)物主要以痰瘀,認為痰與瘀同源、互化和同病。因脾失健運，肝失疏泄，使痰濁內(nèi)生，氣機不暢，血脈郁阻，痰瘀內(nèi)停，日久不去，凝結(jié)于脈絡(luò)，發(fā)為本病[9]。腎為先天之本，主水，調(diào)節(jié)水液代謝。人隨著年齡的增長，腎氣逐漸消耗，導(dǎo)致腎氣虧虛，蒸騰氣化功能下降，使水液代謝失調(diào)，津液輸布紊亂。除上述病機外，許多學(xué)者提出了不同的觀點，李莎等[10]總結(jié)了薛敬東教授提出的“濁毒理論”，認為由于各種病因引起脾胃運化功能失常，致使津液輸布異常，氣機不利，內(nèi)生濁氣，日久累積，化生為濁邪，與阻遏的氣、血相結(jié)合，發(fā)展為濁毒，侵襲于肝。楊茹文等[11]認為升清降濁為正常氣機的運行，若升降失調(diào)容易引發(fā)本病。郭靜等[12]認為“濁陰凝痞”為NAFLD的主要病機，臟腑功能失調(diào)，清陽不升，導(dǎo)致氣、血和津液停聚，形成濁陰凝結(jié)成痞而發(fā)病。

3 NAFLD的臨床辨證分型與治療原則

從古至今，許多醫(yī)家與學(xué)者根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，結(jié)合病因病機，總結(jié)出許多關(guān)于NAFLD的辨證分型。呂霞霞等[13]根據(jù)中醫(yī)臨床特點，將中醫(yī)證型分為肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊、痰瘀互結(jié)和肝腎虧虛4類。連雅君等[14]認為肝郁氣滯、肝郁脾虛、脾虛濕蘊、濕濁內(nèi)停、痰濕內(nèi)阻、濕熱內(nèi)蘊、痰瘀互結(jié)和肝腎虧虛為NAFLD的主要辨證分型。范小芬等[15]針對大量NAFLD患者進行調(diào)查與分析，將中醫(yī)證型分為肝郁脾虛、脾虛痰濕、濕熱內(nèi)蘊、痰瘀互結(jié)和肝腎不足。危北海等[16]在中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會中將NAFLD的中醫(yī)證型分為肝郁氣滯、肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊、痰濕內(nèi)阻和痰瘀互結(jié)。總體來看，常見的證型主要有肝郁脾虛、濕濁內(nèi)停、濕熱內(nèi)蘊和痰瘀互結(jié)等證型。各證型的表現(xiàn)各有特點，具有一定的臨床代表性，如胸脅部的不適感、飲食、口渴、精神、大小便的狀況及舌苔和脈象都有不同的表現(xiàn)。不同的辨證分型表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，使治療原則也不同。劉素芳等[17]分別以健脾、疏肝、化痰、利濕、化瘀和補腎的方法對NAFLD進行論治。朱奧翔等[18]總結(jié)了張赤志教授關(guān)于NAFLD的治療不應(yīng)只局限于治肝的觀點，并提出“從肺治肝”的理論。根據(jù)臨床常見的辨證分型，主要的治療原則可以總結(jié)為疏肝健脾、祛濕化痰和行氣化瘀。

4 NAFLD的中醫(yī)治療

4.1 單味中藥治療

經(jīng)大量的文獻研究發(fā)現(xiàn)，單味中藥雖少而精，但對NAFLD的預(yù)防與治療效果明顯，并可從動物實驗和臨床試驗中得出的有效數(shù)據(jù)來證明其治療作用。黃元御在《玉楸藥解》中提到丹參的藥性歸經(jīng)入足厥陰肝經(jīng)。林道斌等[19]運用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究顯示，丹參的主要活性成分分別存在大量的治療靶點，可以保護肝功能，改善肝臟脂肪變性程度和調(diào)節(jié)血脂。龔杰等[20]對澤瀉治療NAFLD進行大鼠造模研究發(fā)現(xiàn)，澤瀉可以使CYP2E1/CYP2A5呈誘導(dǎo)表達狀態(tài)，c-Jun氨基末端激酶1(JNK1)和C / EBP同源蛋白(CHOP)等水平降低，信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白3(STAT3)表達增強，可有效抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，緩解肝臟脂質(zhì)的沉積。林道斌等[21]總結(jié)發(fā)現(xiàn)，山楂有6種主要活性成分，148個治療靶點，可以緩解肝損傷，降低炎性反應(yīng)。駱文婷等[22]在絞股藍的活性成分及制劑的研究過程中發(fā)現(xiàn)，絞股藍中含有許多成分，如多糖、皂苷、黃酮和微量元素等，不同的部位其成分含量不同，并發(fā)現(xiàn)絞股藍有抗氧化、降血糖和調(diào)節(jié)血脂的作用。HUANG X Q等[23]實驗研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)造模成功后的小鼠給予絞股藍飲用水進行治療，結(jié)果顯示，小鼠的體質(zhì)量有所減輕，血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平降低，分化抗原36(CD36)、乙酰輔酶A羧化酶-1(ACC1)和過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ)等下調(diào)，腸道菌群得到改善，說明絞股藍可以通過調(diào)節(jié)腸道菌群對NAFLD起到治療作用。王玉等[24]針對大黃的有效成分及藥理分析進行研究，發(fā)現(xiàn)大黃酸是從大黃中提取的有效蒽醌類化合物，具有抗炎、抗氧化和抗腫瘤等作用。林曉平等[25]在臨床上對不同飼料喂養(yǎng)的NAFLD小鼠模型進行大黃酸的灌胃治療，研究結(jié)果表明，脂肪相關(guān)基因(FTO)蛋白表達在大黃酸治療后明顯下調(diào)，同時，脂肪沉積減少，脂質(zhì)代謝加快，大黃的有效提取物對NAFLD起到一定的治療作用。艾則孜江·艾爾肯等[26]研究發(fā)現(xiàn)，黑果枸杞含有豐富的花青素成分，具有調(diào)節(jié)血脂和抗氧化的作用。目前，黑果枸杞治療NAFLD還沒有明確的研究，還需更深入了解其藥理作用。根據(jù)多個研究分析發(fā)現(xiàn)，姜黃素在臨床上可有效改善患者的ALT、AST、血脂和尿酸等指標(biāo)，對NAFLD的治療效果顯著[27-28]。

4.2 復(fù)方藥物治療

臨床上，一般根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)進行辨證論治，并針對其相應(yīng)的證型選用適合的方藥，更有醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗建立自擬方或?qū)痉竭M行加減，療效顯著。謝添弘等[29]總結(jié)李軍祥教授治療NAFLD的臨床方法，認為此病病位主要在肝、涉及于脾，由于脾失健運使病理產(chǎn)物郁結(jié)引發(fā)本病，故自擬健脾疏肝方進行治療，其研究結(jié)果顯示，李軍祥教授的疏肝健脾方在臨床上可有效緩解患者胸脅部疼痛、面色萎黃和乏力等癥狀，降低ALT的表達,緩解炎癥反應(yīng)和脂肪沉積。謝維寧等[30]研究發(fā)現(xiàn)，柴胡疏肝散對NAFLD肝郁脾虛型有顯著療效。將80名患者隨機分為治療組與對照組，每組40例，對照組服用安慰劑治療后有效率為68.57%，治療組用柴胡疏肝散治療后有效率為81.08%，結(jié)果顯示，白細胞介素-6(IL-6)和Toll樣受體-4(TLR-4)等炎癥因子水平降低，腸道菌群改善，達到治療效果。盧雙等[31]認為NAFLD的病理因素是痰濁，故選用清化方祛濕化痰，其研究結(jié)果顯示，治療組有效率高于對照組，清化方有明顯的健脾、祛濕和化濁等效果，能有效緩解肝細胞的變性程度，保護肝功能。周健翔等[32]總結(jié)黃祥武(黃老)多年的臨床經(jīng)驗，在傳統(tǒng)經(jīng)典方劑苓桂術(shù)甘湯的基礎(chǔ)上自擬加味，并通過相應(yīng)的臨床試驗和動物實驗驗證了其療效。臨床研究提示，加味苓桂術(shù)甘湯能有效緩解胸脅疼痛、周身疲乏、無力和小便不利等臨床癥狀。動物實驗發(fā)現(xiàn)，加味苓桂術(shù)甘湯具有改善胰島素抵抗(IR)和降脂減肥的作用。由于每個人的臨床癥狀不同，會相應(yīng)選擇隨癥加減，以達到更好的治療效果。孫枚等[33]認為溫膽湯對NAFLD有治療作用。為驗證其療效，特選取94名NAFLD患者，隨機分為對照組和觀察組，每組47例，2組均調(diào)整患者的不良生活習(xí)慣，在此基礎(chǔ)上，對照組給予常規(guī)的西藥治療，觀察組給予柴胡疏肝散加味苓桂術(shù)甘湯溫膽湯加減(半夏、茯苓、丹參、生山楂、竹茹、枳殼、萊菔子、陳皮、甘草、夏枯草、生牡蠣和山慈菇)治療，治療后結(jié)果顯示，觀察組總有效率為 89.36%，高于對照組的 70.21%，柴胡疏肝散加味苓桂術(shù)甘湯溫膽湯加減治療能提高抗炎因子水平，有效改善患者的免疫功能及肝功能，治療效果顯著。左瑞菊等[34]對馬萬千老中醫(yī)治療痰瘀互結(jié)型的NAFLD進行研究總結(jié)，認為本病主要因痰、瘀互結(jié)，阻遏氣血運行，停聚難散，阻遏于肝。臨床上隨機將患者分為2組，對照組僅給予基礎(chǔ)治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用化痰祛瘀方，結(jié)果顯示，觀察組治愈率明顯高于對照組，觀察組有效改善了脅下刺痛、胸膈痞滿、面色晦暗等癥狀，降低TG和總膽固醇(TC)等指標(biāo)，調(diào)節(jié)血脂效果明顯，值得臨床推廣。

4.3 中醫(yī)的其他治療方法

中醫(yī)博大精深，治療方法不僅僅只局限在藥物方面，還可以配合一些輔助的治療方法，如針灸、電針、刺絡(luò)瀉血法和穴位刺激法(包括穴位貼敷、穴位埋線、穴位注射和耳穴)等方法，可達到預(yù)防和治療的作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》最早提到有關(guān)針灸的基礎(chǔ)理論知識及治療準(zhǔn)則，全面分析針灸在疾病治療中的重要作用。錢靜娟等[35]采用針灸治療NAFLD，治療組選穴：關(guān)元、足三里、中脘、合谷、豐隆、太沖和內(nèi)關(guān)。根據(jù)辨證分型對穴位使用相應(yīng)的補瀉手法，對照組使用藥物治療，結(jié)果顯示，治療組有效率為90.00%，對照組有效率為64.00%，臨床癥狀得到顯著改善。李天國[36]研究發(fā)現(xiàn)，在中藥治療的基礎(chǔ)上配合足三里、豐隆和解溪穴位的針刺，其療效明顯優(yōu)于單純服用血脂康，起到降脂保肝的作用。李玥等[37]研究發(fā)現(xiàn)，刺絡(luò)瀉血療法可有效排除體內(nèi)瘀血，加快血液循環(huán)，對NAFLD達到治療效果，觀察組單純選用瀉血法治療，分別選取足三里、陰陵泉，委陽、陽陵泉，豐隆、曲泉三組穴位，與對照組(口服血脂康膠囊)形成對比。其研究結(jié)果顯示，觀察組有效率明顯高于對照組，其B超顯示脂肪肝狀況好轉(zhuǎn)，調(diào)脂效果明顯。葉欣等[38]研究發(fā)現(xiàn)，中藥泡服加穴位貼敷有治療NAFLD的作用，其治療組有效率達到93.33%，明顯高于對照組的有效率(66.67%)，起到降低血糖和調(diào)節(jié)IR的作用。陳枝俏等[39]研究發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷與穴位注射配合使用可明顯減輕NAFLD患者的臨床癥狀，改善患者的肝功能和血脂水平，從而達到緩解疾病的目的。閻曉悅等[40]在臨床選取215 例NAFLD患者，分為A、B和C組，均采用自擬四生降脂湯治療，A組在此基礎(chǔ)上采用穴位埋線至肌肉層治療，B組將穴位埋線脂肪層，C組單純使用藥物治療。治療后，A、B和C組總有效率分別為 90.40%、77.80 %、61.40%，說明埋線對NAFLD有治療作用，在肌肉層更容易被吸收，效果更佳。孔杜娟等[41]以耳穴貼壓聯(lián)合阿托伐他汀為治療組，與單用阿托伐他汀進行比較，治療組有效率為95.00%，對照組有效率為80.00%，IR、TG和TC等臨床指標(biāo)明顯下降，可有效改善肝功能。

除以上治療方法，還要從日常飲食、運動和作息等方面注意，飲食應(yīng)清淡，保護脾胃；加強運動頻率，降脂減肥，保持體質(zhì)量；早睡早起，保持精力充沛，提高代謝，保護肝臟。日常習(xí)慣的改變有助于調(diào)和陰陽，使五行恢復(fù)正常運行，達到預(yù)防與治療NAFLD的目的。

5 總結(jié)

通過整理分析以上研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD的中醫(yī)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，需結(jié)合其病因病機，全面辨證論治并有針對性地進行治療。中醫(yī)治療NAFLD的方法有很多，不僅只是單一的藥物治療，還可以結(jié)合針灸與穴位刺激等安全、簡便和有效的輔助治療手段，有助于提高療效，延緩疾病的進展。隨著人們對中醫(yī)認同度的進一步提高，相信在未來，隨著更多中醫(yī)學(xué)者的研究和努力，中醫(yī)的特長會得到更好地發(fā)揮，對疾病的治療會取得更大的突破，能夠更好地造福于人類。