間歇性導(dǎo)尿在脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展

何鶯娟 李宗康

1.廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院骨科，廣西梧州 543001；2.廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院急診科，廣西梧州 543001

脊髓作為控制排尿的人體初級(jí)中樞系統(tǒng)，在尿道內(nèi)、外括約肌和膀胱逼尿肌的活動(dòng)中主要起調(diào)控作用。當(dāng)患者脊髓受外界因素影響出現(xiàn)結(jié)構(gòu)及功能方面的損傷時(shí)，會(huì)導(dǎo)致其損傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)以及自主神經(jīng)等功能出現(xiàn)障礙[1]。并提高患者一系列并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其中，神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）作為脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高達(dá)70%～84%，NB指機(jī)體膀胱、尿道功能因控制排尿功能的神經(jīng)受損而出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致患者難以自主控制排尿反射行為。臨床上應(yīng)及時(shí)采取康復(fù)護(hù)理措施來(lái)保護(hù)NB患者的腎臟功能，降低其泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。其中，間歇導(dǎo)尿（intermittent catheterization，IC）作為一種管理患者膀胱功能的有效手段，也是評(píng)估其膀胱尿液是否排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”，常見(jiàn)應(yīng)用方式有無(wú)菌IC（sterile intermittent catheterization，SIC）、清 潔IC（clean intermittent catheterization，CIC）和無(wú)接觸式導(dǎo)尿?；诖?，本研究總結(jié)IC應(yīng)用方式、操作流程及相關(guān)并發(fā)癥，提出相應(yīng)防控措施，并針對(duì)如何強(qiáng)化IC干預(yù)效果提出個(gè)人見(jiàn)解，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 IC使用方式

1.1 SIC

SIC作為一種膀胱管理方式，要求操作人員嫻熟掌握無(wú)菌技術(shù)。因此，臨床建議由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員完成相關(guān)操作，確定患者體征指標(biāo)穩(wěn)定后，嚴(yán)格遵守?zé)o菌理念進(jìn)行導(dǎo)尿，并注意手衛(wèi)生、環(huán)境方面的清潔，做好患者院內(nèi)感染防控。

1.2 CIC

有臨床報(bào)道證實(shí)，在操作規(guī)范的前提下，即使非嚴(yán)格無(wú)菌，也能通過(guò)CIC來(lái)落實(shí)患者泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的防控工作[3]。CIC指在清潔條件下，經(jīng)患者尿道定時(shí)對(duì)其膀胱位置插入導(dǎo)尿管，通過(guò)規(guī)律排空尿液的方法來(lái)管理膀胱功能。大部分患者發(fā)生尿路感染是因其膀胱過(guò)度充盈而血流減少所致，因此無(wú)菌性導(dǎo)尿并非必要條件，只需患者及操作人員在留置導(dǎo)尿管前注意手衛(wèi)生清潔即可，機(jī)體攜帶的免疫細(xì)胞因子會(huì)自主清除經(jīng)導(dǎo)尿管帶入的少量病原體，故患者尿路感染風(fēng)險(xiǎn)極低[4]。同時(shí)，CIC較SIC操作優(yōu)勢(shì)更明顯，不僅能減少物品消耗，且操作簡(jiǎn)單，便于臨床指導(dǎo)NB患者掌握正確操作步驟，出院后可實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理。但患者因出院后IC操作過(guò)于頻繁，且SCI所致肢體功能障礙問(wèn)題難以完全解決，加上病癥久治不愈造成的心理負(fù)擔(dān)，大部分患者難以堅(jiān)持，普遍治療依從性較差[5]。因此，臨床強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員需重視患者出院后護(hù)理，通過(guò)加強(qiáng)健康宣教力度來(lái)提高患者治療依從性，強(qiáng)化其健康意識(shí)，對(duì)加快膀胱健康功能恢復(fù)進(jìn)度和提高療效有積極影響。

1.3 無(wú)接觸式導(dǎo)尿

無(wú)接觸式導(dǎo)尿與CIC相比，技術(shù)更符合無(wú)菌理念，主要選擇即開(kāi)即用型導(dǎo)尿管或接觸導(dǎo)尿管時(shí)使用牽引輔助件、特殊包裝物來(lái)完成操作，一定程度上能有效減少細(xì)菌進(jìn)入患者尿道，降低泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)。但是此類技術(shù)所用導(dǎo)尿管均為一次性用品，無(wú)法重復(fù)使用，目前臨床尚未確定該病治愈方法，而大部分NB患者需長(zhǎng)期進(jìn)行導(dǎo)尿來(lái)管理膀胱功能，參考當(dāng)前市面上IC導(dǎo)尿管的價(jià)格，頻繁更換導(dǎo)尿管會(huì)增加患者醫(yī)療費(fèi)用，一次性導(dǎo)尿管的使用會(huì)給患者家庭造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。因此，考慮多方面因素，目前無(wú)接觸式導(dǎo)尿在NB患者中仍然難以推廣，適用性不高。

2 IC實(shí)施流程

IC是指在患者有需求時(shí)再將導(dǎo)尿管插入膀胱，直至排空膀胱尿液后拔除導(dǎo)管，使膀胱的擴(kuò)張與收縮呈現(xiàn)周期性，促使其生理狀態(tài)接近正常水平。此類技術(shù)較傳統(tǒng)尿管留置而言，可有效降低患者膀胱內(nèi)壓，減輕黏膜損傷，抑制細(xì)菌繁殖，降低尿路感染風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，隨著IC技術(shù)在臨床中的不斷應(yīng)用，有大量研究報(bào)道證實(shí)，科學(xué)開(kāi)展IC能有效改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量[8]。基于此，筆者闡述IC實(shí)施流程、總結(jié)相關(guān)注意事項(xiàng)，為醫(yī)護(hù)人員科學(xué)操作提供依據(jù)，具體如下。

2.1 前提條件

在患者導(dǎo)尿前需對(duì)其病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括脊髓損傷階段、損傷程度、膀胱功能障礙級(jí)別，確認(rèn)患者無(wú)其他并發(fā)癥和感染跡象，且無(wú)需大量輸液，能規(guī)律飲水，保證膀胱容量符合標(biāo)準(zhǔn)后，再制訂針對(duì)性導(dǎo)尿計(jì)劃。臨床建議患者早期開(kāi)展導(dǎo)尿，即病發(fā)后8～35 d，導(dǎo)尿次數(shù)則根據(jù)自身尿量進(jìn)行調(diào)整，若導(dǎo)尿管選擇可重復(fù)使用的親水性涂層材質(zhì)，可在使用前30 min用碘伏或溫開(kāi)水浸泡導(dǎo)尿管，起到一定的消毒和殺菌作用，具體方式選擇可考慮患者出院后的操作便利性，囑患者無(wú)需過(guò)度追求無(wú)菌操作，適當(dāng)消毒即可[9]。

2.2 合理選擇導(dǎo)尿管

當(dāng)前，臨床所用導(dǎo)尿管材質(zhì)大多為涂層導(dǎo)管（含親水涂層及非親水涂層）和無(wú)涂層導(dǎo)管，有研究比較兩種材質(zhì)導(dǎo)尿管的泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，建議綜合考慮患者病情、經(jīng)濟(jì)條件、耐受度來(lái)合理選擇不同材質(zhì)導(dǎo)尿管，盡可能提高其實(shí)用性和有效性[10]。與此同時(shí)，選擇合適尺寸的導(dǎo)尿管也尤為重要，不僅能幫助患者尿液自流，還能有效保護(hù)尿道，避免侵入性器械損傷。一般情況下，成年女性和男性的導(dǎo)尿管直徑也有一定差別，前者通常是10～14 mm，后者通常是12～14 mm，若患者合并尿道創(chuàng)傷，應(yīng)在確保尿通道順暢的前提下盡量選擇小管徑導(dǎo)尿管，避免侵入性操作加劇患者尿道創(chuàng)傷[11]。

2.3 操作相關(guān)注意事項(xiàng)

規(guī)范操作是保證IC效果有效發(fā)揮的前提。醫(yī)護(hù)人員需落實(shí)患者健康宣教工作，首先，叮囑其合理飲水；其次，插管時(shí)注意動(dòng)作輕緩，插管前做好導(dǎo)管潤(rùn)滑工作，避免導(dǎo)管與患者尿道黏膜過(guò)度摩擦，增加機(jī)體不適和置入難度；最后，在充分引流尿液后，先夾閉導(dǎo)尿管末端再緩緩拔出導(dǎo)尿管，避免患者導(dǎo)尿管內(nèi)尿液反流至膀胱[12]。此外，臨床應(yīng)重視醫(yī)護(hù)人員IC培訓(xùn)工作，提高其操作流程的規(guī)范性，減少不規(guī)范操作發(fā)生概率。

3 SCI合并NB患者行IC護(hù)理方法

3.1 科學(xué)制訂飲水計(jì)劃

飲水量或進(jìn)食量是影響患者排尿次數(shù)及容量的主要因素，尤其是腎功能異常者，制訂正確飲水計(jì)劃至關(guān)重要，具體方法如下：①患者訓(xùn)練膀胱功能期間，每日飲水量保證在1500～2000 ml，于早上6∶00至晚上8∶00均衡完成飲水計(jì)劃，每次飲水量需低于400 ml，入睡前2 h盡可能不飲水[13]。②注意觀察患者意識(shí)和體征變化，避免出現(xiàn)脫水或意識(shí)不清等情況，導(dǎo)致尿液濃縮，增加對(duì)膀胱黏膜的刺激，從而引發(fā)尿頻或尿急。③禁止飲用利尿性飲品，如濃茶、咖啡、酒等，避免過(guò)多攝入刺激性、酸辣食物，禁食利尿食物（如西瓜、可樂(lè)等）。④抑制膀胱痙攣類藥物存在口渴的副作用，患者用藥后，需預(yù)見(jiàn)性地控制其飲水量，不可大量飲水緩解癥狀，應(yīng)間斷少量飲水，保證口腔濕潤(rùn)即可。⑤實(shí)時(shí)記錄患者每次攝入食物及液體的分量，包括靜脈輸液及飲食的攝入量，注意平衡機(jī)體每日進(jìn)出量，若患者未能達(dá)到當(dāng)日目標(biāo)，需根據(jù)患者自身情況進(jìn)行合理調(diào)節(jié)。

3.2 膀胱功能訓(xùn)練

根據(jù)條件反射理論，通過(guò)患者主觀意識(shí)和功能鍛煉可有效改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能，具體步驟如下：①評(píng)估患者膀胱情況，禁止意識(shí)不清、膀胱或尿路嚴(yán)重感染、嚴(yán)重前列腺肥大或腫瘤患者參與訓(xùn)練。②腹式呼吸：始終保持胸部不動(dòng)，吸氣時(shí)腹部盡可能向外擴(kuò)張，呼氣時(shí)，腹部盡量向內(nèi)收縮，每天進(jìn)行15～20次。③輔助者手握空拳對(duì)患者膀胱區(qū)叩擊15～20次，剌激膀胱收縮。④用不同力度牽拉陰毛，尋找扳機(jī)點(diǎn)。⑤對(duì)患者大腿內(nèi)側(cè)及腹股溝進(jìn)行刺激，尋找扳機(jī)點(diǎn)。⑥直腿抬高至45°，每次堅(jiān)持5 s，左右交替，各10次，肌力不夠者可由醫(yī)護(hù)人員或陪護(hù)人員輔助完成訓(xùn)練。⑦橋式運(yùn)動(dòng)：每次堅(jiān)持5 s，每天進(jìn)行15～20次。⑧用大拇指按揉60 s腰窩，即“拔尿穴”。⑨夾臀運(yùn)動(dòng)：輔助者兩手放在患者臀部，引導(dǎo)其發(fā)力，夾緊臀部，每次夾5 s后放松，進(jìn)行10～15次[14-15]。⑩模擬排尿訓(xùn)練：協(xié)助患者進(jìn)入廁所或放置便盆，通過(guò)想象排尿來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練。此外，行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練等，都是膀胱功能鍛煉的有效手段，臨床可評(píng)估患者膀胱障礙情況，制訂主動(dòng)、被動(dòng)結(jié)合的訓(xùn)練計(jì)劃，從而增強(qiáng)控尿能力，有助于恢復(fù)患者膀胱功能[16]。

3.3 并發(fā)癥防控

①泌尿系統(tǒng)感染：在SCI合并NB患者的膀胱管理中，所用IC技術(shù)為控制泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)，不斷改進(jìn)導(dǎo)管材料，但此類癥狀仍然是患者常見(jiàn)并發(fā)癥。究其原因，該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，導(dǎo)尿操作缺乏規(guī)范性、過(guò)量攝入流質(zhì)食物、高齡、高位截癱等都是導(dǎo)致其病發(fā)的影響因素。因此，臨床需進(jìn)一步優(yōu)化膀胱沖洗步驟，聯(lián)合膀胱內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)來(lái)完成IC操作，并加強(qiáng)患者自主排尿功能鍛煉，科學(xué)制訂飲水計(jì)劃，以期有效降低泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率[17]。②尿道創(chuàng)傷：尿道創(chuàng)傷會(huì)對(duì)患者尿道黏膜造成損傷，嚴(yán)重者可誘發(fā)繼發(fā)性感染和尿道狹窄。有研究報(bào)道指出，30%的NB患者尿道創(chuàng)傷后長(zhǎng)期可見(jiàn)尿道出血，尤其是女性患者，因男女解剖結(jié)構(gòu)存在差異，女性發(fā)病率高于男性[18]。導(dǎo)管潤(rùn)滑不足或?qū)Ч懿迦肓Χ冗^(guò)大都會(huì)對(duì)患者尿道造成創(chuàng)傷，深究其中緣由，又與導(dǎo)管材質(zhì)和操作者熟練度存在一定關(guān)聯(lián)。故患者行IC前需評(píng)估其尿道創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)優(yōu)先選擇親水涂層材質(zhì)導(dǎo)管，插管前做好充分潤(rùn)滑，注意插管速度和力度，遇到阻力切忌暴力插入，避免損傷尿道黏膜[19]。③疼痛：NB患者行IC時(shí)，無(wú)論是插管時(shí)操作不當(dāng)，還是拔管時(shí)抽吸效應(yīng)導(dǎo)致膀胱壁侵入導(dǎo)管孔，都會(huì)增加患者機(jī)體疼痛感，尤其是尿道狹窄者，不適感更加明顯。因此，醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)需注意插管或拔管時(shí)的力道，注意緩慢操作，保證操作穩(wěn)定，盡可能減輕患者不適感，并靈活應(yīng)用量表來(lái)評(píng)估患者疼痛程度，告知其科學(xué)緩解疼痛的物理手段[20]。④尿路結(jié)石：有研究指出，長(zhǎng)期行IC操作的患者，尿路結(jié)石發(fā)病率達(dá)10%，還會(huì)提高患者血尿發(fā)生頻率[21]。究其原因，患者尿素分解出的有機(jī)物會(huì)與殘尿相互影響，進(jìn)而引發(fā)膀胱感染，是尿路結(jié)石主要致病因素。因此，患者行IC時(shí)需充分飲水，加強(qiáng)泌尿系統(tǒng)的抗感染功能，定期進(jìn)行超聲復(fù)查和體征檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石并予以對(duì)癥處理，避免病情加劇。

4 IC發(fā)展方向

4.1 提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平和輔導(dǎo)能力

醫(yī)護(hù)人員不僅要具備良好的IC操作能力，還需提高對(duì)患者操作的輔導(dǎo)能力。一方面是通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)來(lái)提高其綜合能力，確保其在指導(dǎo)患者/照顧人員自主/協(xié)助操作時(shí)，能逐步提高操作水平，增強(qiáng)患者生活自理能力；另一方面是醫(yī)護(hù)人員在輔導(dǎo)患者掌握IC相關(guān)知識(shí)時(shí)，需在患者初步了解導(dǎo)尿設(shè)備、明確操作流程后，進(jìn)行示范性操作來(lái)幫助患者理解，加強(qiáng)患者規(guī)范操作記憶[22]。例如，若患者上肢功能受損，可借助模型來(lái)講解膀胱導(dǎo)管插入術(shù)，對(duì)患者自行插管予以鼓勵(lì)，使頸部下段脊髓損傷者也能自行導(dǎo)尿，提高其生活自理能力和獨(dú)立性，減輕家庭負(fù)擔(dān)，降低尿路感染、結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生率。

4.2 個(gè)體化IC

針對(duì)SCI合并NB患者膀胱管理，需考慮其機(jī)體舒適度和膀胱功能恢復(fù)進(jìn)度來(lái)制訂個(gè)體化導(dǎo)尿計(jì)劃，從未達(dá)到預(yù)期干預(yù)效果。秦靖婷等[23]的研究中，針對(duì)NB患者科學(xué)制訂飲水計(jì)劃及IC計(jì)劃，并由醫(yī)護(hù)人員全程督促其按計(jì)劃飲水、進(jìn)食、導(dǎo)尿，結(jié)果顯示90%的患者在1周內(nèi)掌握飲水計(jì)劃及IC的時(shí)間點(diǎn)，兩周內(nèi)所有患者均掌握相關(guān)知識(shí)并熟練應(yīng)用，提示個(gè)體化IC管理既能縮短患者治療過(guò)程，建立自信，又能節(jié)省人力和經(jīng)濟(jì)成本，促使患者盡早進(jìn)入社區(qū)康復(fù)階段，協(xié)助其盡快回歸社會(huì)，提高其生活質(zhì)量。

4.3 健康教育

周麗瓊等[24]的研究中，針對(duì)NB患者自我IC操作依從性的影響因素展開(kāi)分析，結(jié)果顯示患者對(duì)IC相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足、多重負(fù)性情感體驗(yàn)、肢體活動(dòng)障礙、生理解剖特殊、經(jīng)濟(jì)狀況都是降低其依從性的因素之一。因此，臨床需加強(qiáng)患者及其家屬的健康教育工作，幫助其正確進(jìn)行IC，掌握正確的膀胱管理要點(diǎn)，從而降低患者泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。詹也男等[25]的研究中，在NB患者行CIC期間予以延續(xù)性護(hù)理，利用電話、郵箱、QQ、微信等方式進(jìn)行定期隨訪，了解患者IC實(shí)施情況，做好患者撰寫排尿日記的督促工作，詳細(xì)記錄排尿情況，并指導(dǎo)其掌握七步洗手法，適時(shí)調(diào)整飲水計(jì)劃，正確開(kāi)展IC治療，切實(shí)解決患者所遇問(wèn)題。結(jié)果顯示患者出院3個(gè)月后CIC依從性、殘余尿量、健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)分較治療前均得到有效改善，且并發(fā)癥發(fā)生率降至16.67%，預(yù)后較好。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，SCI合并NB患者，除常規(guī)藥物保守治療外，膀胱護(hù)理措施也必不可少，通過(guò)安全有效的導(dǎo)尿措施來(lái)維持患者正常代謝是控制并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵前提。因NB患者膀胱管理中所用IC操作的影響因素較為復(fù)雜，包括家庭、照顧者、費(fèi)用、文化水平等，常規(guī)護(hù)理難以滿足其身心干預(yù)需求。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)健康宣教及出院后患者/照顧人員的IC規(guī)范操作步驟講解等，提高患者操作的規(guī)范性和對(duì)病癥及并發(fā)癥防控知識(shí)的了解程度，提高其治療依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善其預(yù)后。