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    一次性電子輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石的有效性及安全性分析

    2022-11-27 23:00:52丁彥才李飛宇馬小云席海峰邵永祥王喬峰
    現(xiàn)代泌尿外科雜志 2022年2期
    關(guān)鍵詞:石率軟鏡斑馬

    丁彥才,劉 麗,李飛宇,楊 濤,馬小云,席海峰,邵永祥,王喬峰

    (解放軍第942醫(yī)院泌尿外科,寧夏銀川 750003)

    近一年來,國內(nèi)陸續(xù)上市了一系列一次性電子輸尿管軟鏡(disposable-flexible ureteroscope,D-FURS)[1-2]。國內(nèi)多中心應(yīng)用結(jié)果顯示D-FURS術(shù)中視野清晰,操作靈活,達(dá)到與可重復(fù)輸尿管軟鏡類似的治療效果[3-5]。本研究回顧性分析我院2020年7月-2021年5月,引進(jìn)“斑馬(Zebra ScopeTM)”“普森”D-FURS治療腎下盞結(jié)石45例,探討其在腎下盞結(jié)石處理過程中的可操控性,并總結(jié)使用經(jīng)驗(yàn)。

    1 病例報(bào)告

    回顧性分析2020年7月-2021年5月在解放軍第942醫(yī)院行D-FURS(“斑馬”“普森”)聯(lián)合鈥激光碎石清石術(shù)治療腎下盞結(jié)石的45例患者的臨床資料,其中男性27例,女性18例,左側(cè)29例,右側(cè)16例;結(jié)石平均直徑1.3(1.0~2.4)cm,平均年齡49(19~71)歲;11例術(shù)前預(yù)置輸尿管內(nèi)支架管,所有患者均經(jīng)泌尿系彩超及泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描尿路造影(computed tomography urography,CTU)確診。術(shù)前均行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查,3例陽性(2例大腸埃希菌,1例真菌感染),經(jīng)抗感染治療再次培養(yǎng)陰性后行手術(shù)治療。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)彩色多普勒超聲、X線和泌尿系CTU檢查確診最大徑≤2.5 cm的單側(cè)腎下盞結(jié)石;②術(shù)前泌尿系感染已經(jīng)控制;③肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①患側(cè)合并泌尿系畸形,如腎盂輸尿管連接處梗阻、輸尿管明顯狹窄等;②腎盞憩室結(jié)石;③合并腎功能不全、免疫功能低下者;④妊娠或哺乳期;⑤心肺功能嚴(yán)重異?;驘o法耐受全身麻醉的患者。

    所有病例均由同一術(shù)者完成,使用D-FURS聯(lián)合鈥激光碎石清石術(shù),總體手術(shù)成功率91.1%(41/45),剔除11例術(shù)前置管患者,手術(shù)成功率88.2%(30/34);4例輸尿管相對(duì)狹窄置管后擇期碎石成功(置管時(shí)間4~12周不等,置管時(shí)間依據(jù)輸尿管硬鏡探查情況及個(gè)人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)制定),1例術(shù)中一次性電子軟鏡損壞更換重復(fù)使用軟鏡手術(shù)成功;手術(shù)時(shí)間平均37.6(42.91±11.47)min,術(shù)后住院時(shí)間平均2.8(4.05±1.12)d。術(shù)后4周結(jié)石清除率87.8%(36/41);術(shù)后所有病例均出現(xiàn)輕度血尿;發(fā)熱患者占比11.1%(5/45),其中低熱4例(<38.5 ℃),未處理恢復(fù),1例高熱(39.7 ℃),術(shù)后尿培養(yǎng)提示真菌感染,經(jīng)抗真菌后治愈。無輸尿管撕裂、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

    2 討 論

    逆行輸尿管軟鏡(retrograde intrarenal surgery,RIRS)聯(lián)合鈥激光及取石網(wǎng)籃等工具處理腎下極≤2.5 cm的結(jié)石,術(shù)后恢復(fù)快、清石率高、并發(fā)癥少,較經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy,PCNL)優(yōu)勢(shì)明顯,被廣泛應(yīng)用于臨床[6]。但RIRS治療腎下盞結(jié)石時(shí)因結(jié)石位置、腎盂輸尿管夾角、腎盞發(fā)育異常等多重因素易造成鏡體損壞[7]??芍貜?fù)使用的輸尿管軟鏡,因購買價(jià)格昂貴,治療腎下盞結(jié)石時(shí)易損壞,術(shù)后難保養(yǎng)、維修價(jià)格高等缺點(diǎn),術(shù)者權(quán)衡利弊及出于對(duì)輸尿管軟鏡損壞后維修成本的考慮,可能放棄手術(shù),導(dǎo)致腎下盞結(jié)石清石率降低或手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)升高。D-FURS因其為一次性使用,無需后續(xù)的維護(hù)、保養(yǎng),并避免了因可重復(fù)使用的輸尿管軟鏡消毒不規(guī)范而導(dǎo)致的交叉感染風(fēng)險(xiǎn),在處理腎下盞結(jié)石,特別是復(fù)雜性結(jié)石時(shí)可大膽使用,優(yōu)勢(shì)明顯。對(duì)于復(fù)雜性腎下盞結(jié)石,術(shù)中巧用取石網(wǎng)籃位移結(jié)石至腎臟中盞或上盞可提高碎石、清石效率。部分腎臟盞頸狹窄者,可行盞頸切開提高手術(shù)成功率。

    本組結(jié)果顯示,采用D-FURS治療腎下盞結(jié)石碎石成功率達(dá)到91.1%。4例手術(shù)失敗患者輸尿管狹窄明顯,常規(guī)輸尿管鏡(F8/8.9)探查輸尿管進(jìn)鏡困難,換用Wolf輸尿管鏡(F6.5)進(jìn)鏡仍困難,為避免發(fā)生輸尿管損傷、撕裂、撕脫等,置管后行擇期手術(shù)治療。對(duì)于輸尿管明顯狹窄者或節(jié)段性狹窄伴黏膜蒼白者,建議置管時(shí)間延長至8~12周,可在提高手術(shù)成功率的基礎(chǔ)上明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率,減輕術(shù)后排石癥狀,提高術(shù)后清石率。本組術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率(stone free rates,SFR)達(dá)到87.8%。

    D-FURS還具備以下優(yōu)點(diǎn):①D-FURS在集合系統(tǒng)內(nèi)可靠的彎曲能力、良好的操控性,提高了手術(shù)成功率;D-FURS彎曲度損失較小而不考慮損壞風(fēng)險(xiǎn),增加腎下盞可及性,提高SFR[8]。②纖細(xì)且質(zhì)地較硬的鏡體在不過多占用操作通道大小的情況下,手術(shù)視野清晰,提高手術(shù)成功率;Zebra ScopeTM鏡體較奧林巴斯的URFVTM更細(xì)(F8.7vs.F9.9),因此在使用相同直徑的輸尿管輸送鞘時(shí),可使腎盂內(nèi)沖洗液快速流出而保證視野清晰。③D-FURS的使用給了醫(yī)生大膽嘗試的空間,極限彎曲下更易達(dá)到腎下盞從而提高清石率,且不必考慮重復(fù)使用輸尿管鏡損壞而帶來的維修成本。當(dāng)然,一次性輸尿管軟鏡使用目前也存在一定的局限性。①由于使用的D-FURS在我國尚無具體的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),因此未能詳細(xì)地分析兩種輸尿管軟鏡在手術(shù)經(jīng)濟(jì)效益上的優(yōu)劣。②由于一次性輸尿管軟鏡屬于耗材,在增加耗占比的同時(shí)也增加了患者及醫(yī)保支出成本。③本研究隨訪時(shí)間較短,對(duì)于手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥及術(shù)后效果,暫未追蹤及評(píng)估。兩種D-FURS(“斑馬”“普森”),均具備視野清晰,操作簡便、可靠等功能。但“斑馬鏡”售價(jià)相對(duì)較高(12 800~13 800元)?!捌丈R”價(jià)格相對(duì)較低(6 000~7 000元),但電子輸尿管鏡內(nèi)置芯片,使用總時(shí)長限制4 h以內(nèi),超過時(shí)限自動(dòng)報(bào)廢。當(dāng)然對(duì)于單次使用時(shí)間足夠,除外費(fèi)用兩者在使用過程中無明顯區(qū)別。

    綜上所述,D-FURS相比可重復(fù)使用輸尿管軟鏡同樣具備使用安全、可靠、視野清晰和高效碎石等特點(diǎn)。同時(shí),因其為一次性使用,無需后續(xù)的維護(hù),在消毒、保存方面可省去大量的人力物力;也減少了因輸尿管軟鏡消毒不規(guī)范而導(dǎo)致的損壞及交叉感染風(fēng)險(xiǎn),尤其是在處理腎下盞結(jié)石及相對(duì)復(fù)雜位置的腎結(jié)石時(shí)可大膽使用,推薦臨床應(yīng)用。

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