陳煒主任從“肺風(fēng)”辨治慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)

王麗雅，陳 煒

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

慢性咳嗽是指咳嗽時(shí)間超過(guò)8周以上，且胸片未見(jiàn)明顯異常者，為臨床常見(jiàn)肺系病證[1]。臨床以咳嗽變異性哮喘及過(guò)敏性咳嗽多見(jiàn)，檢查多提示氣道反應(yīng)性增高，表現(xiàn)為刺激性干咳。中醫(yī)屬“久咳”“久嗽”等范疇，典型癥狀為發(fā)病迅速、咽癢即咳、干咳頻作，其發(fā)病特點(diǎn)符合“風(fēng)善行而數(shù)變”的特征。我們將氣道高反應(yīng)性歸為中醫(yī)“肺風(fēng)”范疇，“風(fēng)邪伏肺”是其重要病理基礎(chǔ)。

陳煒，主任醫(yī)師，副教授，國(guó)家青年岐黃學(xué)者，師承于全國(guó)名中醫(yī)韓明向教授，第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事中醫(yī)呼吸臨床、教學(xué)及科研工作多年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病有自己獨(dú)到的見(jiàn)解，現(xiàn)將其從“肺風(fēng)”辨治慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “肺風(fēng)”溯源

“肺風(fēng)”病名最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·風(fēng)論》中記載：“肺風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，色然白，時(shí)咳短氣，晝輕夜甚。”張仲景秉承了《內(nèi)經(jīng)》的學(xué)術(shù)思想，將“肺風(fēng)”的臨床表現(xiàn)概括為：多汗惡風(fēng)、咳喘短氣、頭暈?zāi)垦?、肢體腫脹而重。

2 “肺風(fēng)”的病機(jī)探識(shí)

“肺風(fēng)”是指風(fēng)邪犯肺所致，以多汗惡風(fēng)、時(shí)咳短氣為主證的外感病證，其病機(jī)為風(fēng)邪迫肺，肺氣上逆?！额?lèi)經(jīng)》曰：“肺主皮毛，病則疏泄，故汗出”，肺主皮毛，司開(kāi)合，若肺失宣降，衛(wèi)陽(yáng)不固，腠理開(kāi)闔故汗出。《素問(wèn)·懸解》云：“肺氣上逆，故短氣時(shí)咳”，風(fēng)邪犯肺，肺氣上逆，故咳嗽氣短。

2.1 外風(fēng)引動(dòng)伏邪

外風(fēng)為六淫之首，具有善行、數(shù)變、開(kāi)泄等特征。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，其性開(kāi)泄，肺為嬌臟，易受風(fēng)邪輕擾，肺氣上逆而為咳。《素問(wèn)·風(fēng)論》中列舉了由風(fēng)引起的多種疾病，風(fēng)居于六淫之首。清·劉吉人《伏邪新書(shū)》云：“伏邪有感六淫而不即病，過(guò)后方而發(fā)者；亦有內(nèi)傷疾病日久，但邪氣未祛，病邪潛伏于內(nèi)者?！蓖怙L(fēng)因失治誤治等因素導(dǎo)致外風(fēng)久久不能散去而稽留體內(nèi)，肺氣上逆而咳，后每遇外風(fēng)觸動(dòng)伏邪而反復(fù)咳嗽，纏綿難愈。風(fēng)咳病名早在《諸病源候論》就有記載。申春悌認(rèn)為“風(fēng)邪犯肺、肺失肅降”為風(fēng)咳證的主要病機(jī)，治以疏風(fēng)宣肺、降氣止咳[2]。師藝航等[3]將慢性咳嗽的病機(jī)歸納為“風(fēng)邪留戀，風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)”，內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)共同作用，主張從風(fēng)論治，內(nèi)外兼治。韓明向教授認(rèn)為，素體虧虛尤以脾腎虛寒為主，痰飲內(nèi)伏加之風(fēng)邪上擾，肺氣遏阻而致咳嗽[4]。

2.2 肺氣虛弱，營(yíng)衛(wèi)失和

“肺風(fēng)”深伏，肺氣虛弱是導(dǎo)致慢性咳嗽的直接原因?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》指出：“若正氣虛弱，機(jī)體抵抗能力下降，正氣不勝邪氣，邪必乘虛而入導(dǎo)致疾病的發(fā)生?！毙l(wèi)氣是防衛(wèi)于體表的陽(yáng)氣，營(yíng)氣是能營(yíng)養(yǎng)全身的物質(zhì)基礎(chǔ)。營(yíng)氣、衛(wèi)氣運(yùn)行于周身，布散體表，風(fēng)邪襲肺，衛(wèi)外陽(yáng)氣虛弱，衛(wèi)表失固，則動(dòng)輒汗出。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 以止嗽散加減化裁治療外感咳嗽

葉天士首先提出“溫邪上受，首先犯肺”之說(shuō)。肺為華蓋，居于高位，易受外邪侵襲，故溫邪入侵，肺當(dāng)先受之。肺為嬌臟，不能耐受臟腑之病氣，病氣燥則嗆而咳。吳鞠通提出了“治上焦如羽，非輕不舉”的理論，組方選藥多為味辛質(zhì)輕之品。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，肺主皮毛，通太陽(yáng)膀胱，最易受風(fēng)邪，風(fēng)從寒化為風(fēng)寒咳嗽，從熱化則為風(fēng)熱咳嗽。故陳煒主任醫(yī)師在治療風(fēng)邪致久咳時(shí)常選用清輕靈動(dòng)之品，直達(dá)上焦，宣散透邪，臨證時(shí)常以止嗽散為主方加減化裁治療外感咳嗽。

證屬風(fēng)寒者，以咳聲重濁、痰稀色白為主癥，常伴有鼻塞、流清涕。陳煒主任醫(yī)師多選用麻黃、荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉旨在疏風(fēng)散寒、宣肺止咳；紫苑、款冬花、白前祛痰止咳，其中紫苑、款冬花相須為用，溫而不熱、潤(rùn)而不燥，以增強(qiáng)祛痰止咳的功效。鼻塞流涕者加蒼耳子辛夷、宣通鼻竅；咽癢甚者，加僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)止癢。證屬風(fēng)熱者，以咳嗽、痰多黏稠為主證，伴流黃濁涕、咽癢，陳煒主任醫(yī)師多用薄荷、桑葉、菊花直達(dá)上焦，輕宣肺氣?？诳始邮?、蘆根清熱生津；心煩加淡豆豉、梔子以清宣郁熱；便秘加牛蒡子、決明子瀉熱通便；咽痛加木蝴蝶、青果清熱利咽。證屬溫燥者，多因初秋氣燥，感之為病，癥見(jiàn)干咳無(wú)痰，口干咽燥，陳煒主任醫(yī)師遵《內(nèi)經(jīng)》“燥者潤(rùn)之”之法，用藥以辛涼甘潤(rùn)、化痰為主，常選用南沙參、麥冬、玉竹生津潤(rùn)肺，浙貝母、枇杷葉化痰止咳。

3.2 善用蟲(chóng)類(lèi)藥物以祛外風(fēng)、熄內(nèi)風(fēng)

風(fēng)邪可分為外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)，風(fēng)邪犯肺，若因肺氣虛弱或失治誤治等因素而致風(fēng)邪不祛者，病邪由表及里，稽留體內(nèi)漸成內(nèi)伏之風(fēng)，易與外風(fēng)相感，影響肺之肅降，從而引發(fā)劇烈咳嗽。久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻，唯有蟲(chóng)蟻搜剔之藥才能通達(dá)入絡(luò)。故陳煒主任醫(yī)師在治療上善用蟲(chóng)類(lèi)藥物以祛外風(fēng)、熄內(nèi)風(fēng)，常用藥包括蟬蛻、白僵蠶、地龍等熄風(fēng)止痙、通絡(luò)散結(jié)之品。蟬蛻性寒，對(duì)于風(fēng)熱之證有顯著療效，其性輕揚(yáng)，既可疏外風(fēng)，也可熄內(nèi)風(fēng)，對(duì)咽干喉癢者有顯著療效。僵蠶入肝、肺經(jīng)，既可祛風(fēng)通絡(luò)，又可清熱化痰，以達(dá)到利咽止痛止癢的效果。僵蠶、蟬蛻配伍使用，不僅可以疏風(fēng)祛邪，還可解痙止咳。地龍性寒，味咸，有清熱熄風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)、清熱平喘的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，地龍能緩解支氣管痙攣、增加毛細(xì)血管通透性，具有止咳平喘作用[5]。僵蠶具有抗菌消炎、抗驚厥等作用[6]。蟬蛻具有解熱鎮(zhèn)咳、祛痰、抑菌抗炎等作用[7]。

3.3 補(bǔ)益臟腑為本

“肺風(fēng)”本質(zhì)在于肺臟虛損，故陳煒主任醫(yī)師臨證施治時(shí)不僅從風(fēng)論治，善用風(fēng)藥，并且注重補(bǔ)益肺臟，臨床上常選用黨參、黃精、百合、麥冬等補(bǔ)益肺氣。又基于“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”這一理論，咳嗽的發(fā)生雖責(zé)之于肺，但不止于肺，其他臟腑功能的失調(diào)也會(huì)影響肺的宣發(fā)肅降而導(dǎo)致咳嗽。五臟六腑受邪，傳之于肺，導(dǎo)致肺失宣降而咳。陳煒主任醫(yī)師指出，咳嗽日久，久病必虛，肺病及脾，可導(dǎo)致肺脾兩虛，導(dǎo)致“久咳不瘥”，故臨床常用補(bǔ)脾益氣之品，如茯苓、白術(shù)、薏苡仁等。肺傷及腎，腎氣虛衰，納攝無(wú)權(quán)，則“由咳致喘”，正如《證治準(zhǔn)繩》所言：“若腎氣虧虛，納攝無(wú)權(quán)，不能助肺納氣，肺氣上逆而為喘；咳之日久，肺金肅降無(wú)權(quán)，累及腎水，腎氣不固，攝納失常，則氣逆于肺，久咳變喘?！惫赎悷樦魅吾t(yī)師譴方用藥時(shí)以“補(bǔ)腎固本”為原則，常選用葶藶子、細(xì)辛、五味子等溫腎納氣之品。

4 病案舉隅

患者常某，女，46歲，2020年6月8日初診。主訴：咳嗽、咳痰3個(gè)多月?，F(xiàn)病史：患者3個(gè)月前因感冒后出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，咽癢，夜間尤甚，時(shí)予口服消炎藥及止咳糖漿治療，癥狀有所改善，后每遇冷空氣刺激誘發(fā)咳嗽，平素自行口服鎮(zhèn)咳藥物，效果不甚明顯。查胸部CT未見(jiàn)明顯異常?？滔掳Y：陣發(fā)性咳嗽，痰少難咳，咽喉作癢，胃部不適，時(shí)有噯氣，納寐可，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽；中醫(yī)診斷：咳嗽(風(fēng)邪犯肺證)。治法：疏風(fēng)宣肺、熄風(fēng)止咳，處方：桑葉10 g，牛蒡子8 g，白僵蠶10 g，荊芥穗10 g，蜜紫菀15 g，款冬花15 g，桔梗10 g，炙百部15 g，白前15 g，陳皮10 g，紫蘇葉20 g，薄荷6 g，木香10 g，枳殼10 g，法半夏9 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2020年6月16日二診：患者訴咳嗽較前明顯緩解，仍有咽癢，胃部不適癥狀好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦。原方去牛蒡子、荊芥、木香、枳殼，加炒山藥20 g、炒白術(shù)15 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2020年6月24日三診：患者咳嗽、咽癢不適癥狀明顯緩解，無(wú)其他不適主訴，繼以上方服用2周，隨訪至2020年8月12日，咳嗽未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本案患者因感受風(fēng)邪而誘發(fā)咳嗽，患者咽癢難耐，提示肺風(fēng)為患，伏邪留于體內(nèi)，每遇外風(fēng)而誘發(fā)，致使肺失宣降而咳。治宜疏風(fēng)宣肺，熄風(fēng)止咳。方中桑葉、薄荷疏散風(fēng)熱；紫蘇葉宣散肺中伏風(fēng)，使伏邪祛則氣機(jī)暢，肺氣得以肅降；桔梗、百部、白前宣發(fā)肺氣，肺氣得宣，則咽癢止、咳嗽平；紫菀、款冬花相伍，共奏溫潤(rùn)止咳之效；荊芥祛風(fēng)解表，表邪去則肺氣宣，肺氣宣則咳嗽寧；僵蠶、蟬蛻散風(fēng)熱之邪，熄內(nèi)風(fēng)，止咽癢之咳；陳皮、法半夏健脾和中，暢中焦之氣機(jī)；牛蒡子可疏風(fēng)散熱，宣肺利咽，同時(shí)可瀉熱通便；加之患者胃部不適，時(shí)有噯氣，故加木香、枳殼行氣消滯。整體從“肺風(fēng)”論治，外疏散風(fēng)邪，內(nèi)熄臟腑伏風(fēng)，同時(shí)顧護(hù)脾胃，風(fēng)邪得祛，肺臟得以宣發(fā)肅降，咳嗽得止。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)隨著氣候條件的改變，大氣污染、霧霾問(wèn)題愈發(fā)嚴(yán)重，慢性咳嗽的發(fā)病率也逐年上升，現(xiàn)已發(fā)展成為各種呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病。慢性咳嗽病情復(fù)雜且病程較長(zhǎng)，病因也多種多樣，因此慢性咳嗽治療的關(guān)鍵在于明確病因[8]。西醫(yī)針對(duì)慢性咳嗽尚缺少特效治療藥物和方法，而中醫(yī)基于其“整體觀”及“辨證論治”理論體系，在治療慢性咳嗽方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和特色，體現(xiàn)了良好的臨床療效。陳煒主任醫(yī)師在治療慢性咳嗽時(shí)，以“肺風(fēng)”為出發(fā)點(diǎn)，著重抓住風(fēng)邪的致病特點(diǎn)及臨床證候，內(nèi)外兼治，為慢性咳嗽的治療提供參考。