髕上與髕下入路髓內(nèi)釘置入術(shù)在脛骨干遠(yuǎn)段骨折復(fù)位中的應(yīng)用對(duì)比觀察

尹進(jìn)，陳明，史冊(cè)，陳浩，楊光輝，王冰

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院骨科南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院骨科，江蘇 宿遷 223800

脛骨干遠(yuǎn)段骨折通常是指距離脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面（4～12 cm）的脛骨干骨折，在臨床較為常見且治療具有挑戰(zhàn)性［1-2］。目前髓內(nèi)釘（IMN）和微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定（MIPPO）是治療脛骨干遠(yuǎn)段骨折的兩種主流微創(chuàng)手術(shù)方式。髕下入路髓內(nèi)釘（IPN）已廣泛應(yīng)用于脛骨干中段骨折并取得良好臨床療效，然而在治療脛骨干近段及遠(yuǎn)段骨折時(shí)術(shù)后常出現(xiàn)力線不良［3］。MIPPO技術(shù)通過間接復(fù)位、微創(chuàng)小切口置入鋼板，避免了對(duì)骨折周圍軟組織的廣泛剝離，減少了創(chuàng)傷，然而MIPPO屬于偏心固定，且由于鋼板對(duì)皮膚的局部刺激，術(shù)后常出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死、鋼板外露等并發(fā)癥［4］。李孟杰等［5］進(jìn)行了針對(duì)MIPPO與IMN治療脛骨干遠(yuǎn)段骨折的Meta分析，證實(shí)MIPPO組的淺表感染率高于IMN組。髕上入路髓內(nèi)釘（SPN）最早應(yīng)用于脛骨近段骨折，與IPN相比，半伸直位的SPN緩解了腓腸肌和伸膝肌對(duì)骨折端的牽拉作用力，明顯降低了脛骨近段骨折術(shù)后向前及向內(nèi)成角力線不良的發(fā)生率［6-7］。近年SPN逐漸被應(yīng)用于脛骨干遠(yuǎn)段骨折，SPN能否糾正IPN在治療脛骨干遠(yuǎn)段骨折時(shí)術(shù)后容易出現(xiàn)力線不良的缺點(diǎn)目前仍無定論。本研究對(duì)髕上與髕下入路髓內(nèi)釘置入術(shù)治療脛骨干遠(yuǎn)段骨折的生物力學(xué)進(jìn)行對(duì)比觀察，以期對(duì)臨床脛骨干遠(yuǎn)段骨折的治療選擇提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2017年1月—2021年12月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院診治的脛骨干遠(yuǎn)段骨折患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；確診為脛骨干遠(yuǎn)段關(guān)節(jié)外骨折，矢狀面與冠狀面骨折中心距離脛骨遠(yuǎn)段關(guān)節(jié)面（4～12）cm；閉合性骨折或開放性骨折Gustilo1/2型；采用髕上或髕下脛骨髓內(nèi)釘治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：脛骨干近段及中段骨折；Gustilo3型脛骨開放性骨折；病理性骨折。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為SPN組和IPN組。SPN組40例，男25例、女15例，年齡19～70（47.58±11.19）歲。IPN組40例，男23例、女17例，年齡21～76（43.89±12.73）歲。SPN組AO/OTA分型為42-A 19例，42-B 9例，42-C 5例，43-A 7例，43-B1 0例；SPN組分別為22、6、9、0例。SPN組29例合并腓骨骨折，其中22例行內(nèi)固定治療；IPN組33例合并腓骨骨折，其中25例行內(nèi)固定治療。SPN組骨折端在冠狀面及矢狀面距離脛骨遠(yuǎn)端 關(guān) 節(jié) 面 分 別 為（100.54±12.60）、（100.40±13.57）mm；IPN組 分 別 為（104.53±11.30）、（102.33±10.85）mm。SPN組包含開放性骨折6例，其中包括Gustilo 1型4例，Gustilo 2型2例；IPN組包括Gustilo1型5例，Gustilo2型2例。兩組年齡、性別、側(cè)別、分型及骨折端與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面距離等均具有可比性。本研究通過徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理審查（SBE2019740177），臨床患者均知情同意并簽署知情同意書，通過中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心審核注冊(cè)（ChiCTR2100052737）。

1.2 髕上、髕下入路髓內(nèi)釘置入術(shù)方法SPN組：麻醉成功后，患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊高。傷側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°置于海綿墊上，健側(cè)肢體過伸15°～20°放置。抬高患肢并上充氣式止血帶，取髕骨上極近端3 cm作長(zhǎng)2～3 cm縱形切口，劈開股四頭肌腱進(jìn)入膝關(guān)節(jié)。插入保護(hù)套筒，若髕股間隙過窄可進(jìn)行部分股四頭肌腱側(cè)方切開松解關(guān)節(jié)間隙。標(biāo)準(zhǔn)入針點(diǎn)為正位位于脛骨平臺(tái)外側(cè)髁間棘內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位位于脛骨平臺(tái)前緣與斜坡交點(diǎn)［8-9］。入針點(diǎn)開口并插入圓頭導(dǎo)針，縱向牽引恢復(fù)脛骨力線，若為斜形骨折可用髕鉗輔助復(fù)位，將圓頭導(dǎo)針插入遠(yuǎn)端髓腔松質(zhì)骨內(nèi)，并正側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針位置居中及骨折復(fù)位良好。逐級(jí)擴(kuò)髓并插入合適髓內(nèi)釘，進(jìn)行骨折遠(yuǎn)端雙平面3枚螺釘、近端2枚螺釘鎖定，擰入髓內(nèi)釘尾帽。至少3 000 mL生理鹽水徹底沖洗掉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨屑，膝關(guān)節(jié)內(nèi)放置負(fù)壓引流管并縫合切口。

IPN組：麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單。助手把持并將患側(cè)膝關(guān)節(jié)保持在過度屈曲位（130°～140°），自脛骨結(jié)節(jié)至髕骨下極偏內(nèi)側(cè)作長(zhǎng)3～4 cm縱行切口，劈開髕韌帶，標(biāo)準(zhǔn)入針點(diǎn)開口并插入導(dǎo)針。通過觸摸脛骨前緣并牽引下恢復(fù)脛骨力線，將圓頭導(dǎo)針插入遠(yuǎn)端髓腔，C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置。導(dǎo)針位置確認(rèn)后，逐級(jí)擴(kuò)髓并插入合適直徑及長(zhǎng)度髓內(nèi)釘，并進(jìn)行遠(yuǎn)近端鎖定。目前的專家型脛骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端具有多平面鎖定孔并且更接近末端，擴(kuò)大了IPN在脛骨干遠(yuǎn)段骨折中的適用范圍。沖洗切口，放置引流管并縫合切口。

1.3 脛骨干遠(yuǎn)段骨折復(fù)位效果評(píng)價(jià)指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)指標(biāo)包括骨折端成角、骨折端力線不良發(fā)生率。骨折端成角指骨折近端與骨折遠(yuǎn)端解剖軸間形成的角度。骨折端力線不良發(fā)生率：冠狀面或矢狀面任一平面骨折端成角≥5°患者所占比例。骨折端成角及力線不良發(fā)生率均為術(shù)后3 d復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)脛腓骨正側(cè)位片時(shí)測(cè)量獲得，包括冠狀面與矢狀面兩個(gè)平面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻次或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后骨折端成角比較術(shù)前SPN組骨折端在冠狀面及矢狀面成角分別為5.53°±4.78°、5.03°±5.49°，IPN組分別為5.26°±3.42°、4.32°±3.23°，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為1.040、0.438，P＞0.05）。術(shù)后SPN組骨折端在冠狀面及矢狀面成角分別為2.25°±1.43°、2.45°±1.22°，IPN組分別為2.25°±2.08°、2.89°±2.31°，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為0.735、1.305，P＞0.05）。兩組術(shù)后骨折端成角均得到有效糾正，術(shù)前術(shù)后骨折端成角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組力線不良發(fā)生率比較SPN組、IPN組術(shù)后總體下肢力線不良發(fā)生率分別為5%（2/40）、22.5%（9/40），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.165，P=0.023）。SPN組、IPN組術(shù)后矢狀面力線不良發(fā)生率分別為5%（2/40）、20%（8/40），兩組比較，P=0.043。SPN組、IPN組冠狀面力線不良發(fā)生率分別為2.5%（1/40）、7.5%（3/40），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.263，P=0.608）。

3 討論

脛骨干骨折是臨床最常見的長(zhǎng)骨骨折，約占全身骨干骨折的40%［10-11］。根據(jù)骨折部位的不同，脛骨干骨折包括了近段、中段及遠(yuǎn)段骨折。脛骨干遠(yuǎn)段骨折一般是指距離脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面4～12 cm的脛骨干骨折，包括AO/OTA分類中42-A，B，C及43-A，B1［12］。脛骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)具有皮質(zhì)薄，內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋少及髓腔寬大等特點(diǎn)，臨床的治療仍存在爭(zhēng)議。手術(shù)治療的目的主要包括矢狀面及冠狀面力線的糾正、長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)的恢復(fù)、早期膝踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)等［13］。IMN是治療四肢長(zhǎng)骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，屬于中心性固定，創(chuàng)傷小且具有更好的生物力學(xué)。根據(jù)手術(shù)入路的不同，脛骨髓內(nèi)釘有髕下、髕旁、髕上及逆行入路髓內(nèi)釘，其中IPN應(yīng)用最為廣泛。IPN在脛骨干遠(yuǎn)段骨折中的應(yīng)用一直備受爭(zhēng)議，IPN操作時(shí)需要將膝關(guān)節(jié)過度屈曲至120°～130°，過度屈曲位明顯增加了骨折復(fù)位、擴(kuò)髓、置釘?shù)仁中g(shù)步驟的難度，需要至少4人相互協(xié)作才能完成，同時(shí)也大大增加了術(shù)中透視的難度。加之脛骨干遠(yuǎn)段髓腔寬大，髕下髓內(nèi)釘插入時(shí)力線不好掌控和調(diào)整，調(diào)整好的力線在操作過程中也容易丟失。因此，IPN治療脛骨干遠(yuǎn)段骨折后容易出現(xiàn)力線不良，即骨折端矢狀面或冠狀面成角≥5°。KRETTEK等［14］利用在脛骨遠(yuǎn)端置入阻擋釘，以縮小脛骨遠(yuǎn)端髓腔的大小，從而人為調(diào)整髓內(nèi)釘?shù)牟迦敕较?，降低IPN治療脛骨干遠(yuǎn)段骨折后發(fā)生力線不良的概率。然而阻擋釘?shù)闹萌霑?huì)明顯增加手術(shù)的難度和延長(zhǎng)手術(shù)的時(shí)間，效果不確切，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，在臨床很難推廣。

SPN最早由TORNETTA等［15］于1996年首先應(yīng)用于脛骨近段骨折。SPN的優(yōu)點(diǎn)已被廣泛報(bào)道，包括便于操作和透視，進(jìn)針點(diǎn)更準(zhǔn)確，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，術(shù)后膝痛發(fā)生率低等［16-18］。髕上入路是在髕骨上緣約3 cm處劈開股四頭肌腱進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，操作時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，位置相對(duì)固定，不需要過分屈曲膝關(guān)節(jié)。術(shù)中不需要改變肢體的位置即可進(jìn)行完整的手術(shù)操作并獲得標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位透視影像，因此一旦骨折獲得良好的復(fù)位，在擴(kuò)髓和置釘?shù)刃枰敢曔^程中均不需改變體位，避免了骨折的再移位及力線的丟失。HESSMANN等［19］研究證實(shí)，術(shù)中半伸直體位能夠緩解伸膝肌及腓腸肌對(duì)骨折端的牽拉作用，明顯降低脛骨近段骨折術(shù)后發(fā)生力線不良的概率。馬梓元等［20］應(yīng)用SPN治療脛骨中段骨折亦取得良好的臨床效果，與IPN相比，SPN具有更低的膝痛、內(nèi)外翻發(fā)生率。近年，SPN也逐漸被應(yīng)用于治療脛骨干遠(yuǎn)段骨折。然而，由于脛骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，SPN對(duì)脛骨干遠(yuǎn)段骨折的復(fù)位效果仍存在爭(zhēng)議。AVILUCEA等［21］對(duì)此進(jìn)行了回顧性研究，對(duì)比了髕上髕下兩種入路髓內(nèi)釘治療的266例脛骨干遠(yuǎn)段骨折術(shù)后下肢力線情況，發(fā)現(xiàn)SPN術(shù)后發(fā)生下肢力線不良的概率明顯低于IPN（3.8%vs26.1%，P＜0.001）。然而在PACKER等［22］的Meta分析中，810例采用髕上入路與940例采用髕下入路脛骨干遠(yuǎn)段骨折患者術(shù)后發(fā)生畸形愈合的概率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。BAKER等［23］對(duì)比了不同入路髓內(nèi)釘治療的57例不同節(jié)段脛骨骨折術(shù)后骨折端成角及復(fù)位情況，發(fā)現(xiàn)SPN及IPN對(duì)脛骨干近端、中段、遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)合文獻(xiàn)將術(shù)后冠狀面或矢狀面任一平面骨折端成角≥5°視為下肢力線不良，HAGUE［24］等證實(shí)下肢骨折端成角≥5°的患者容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)疼痛，并且有較高的術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。本研究結(jié)果與AVILUCEA的研究一致，即SPN對(duì)脛骨干遠(yuǎn)段骨折的復(fù)位效果優(yōu)于IPN，SPN術(shù)后力線不良發(fā)生率更低。然而本研究發(fā)現(xiàn)，SPN的復(fù)位優(yōu)勢(shì)主要在矢狀面，而冠狀面兩組的力線不良發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SPN的復(fù)位優(yōu)勢(shì)一方面主要與它的半伸直操作體位有關(guān)系；另一方面也可能與以下兩種因素有關(guān)：一是相較于矢狀面的復(fù)位，術(shù)者一般會(huì)將更多的精力放在冠狀面上復(fù)位；二是在IPN手術(shù)操作過程中，前后位透視影像更易于獲得，因此更有利于術(shù)者對(duì)冠狀面的力線進(jìn)行調(diào)整。SPN與IPN作為治療脛骨干骨折的兩種閉合復(fù)位方式，復(fù)位效果不及傳統(tǒng)切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定。本研究中SPN與IPN術(shù)后在兩個(gè)平面的骨折端成角總體上無明顯差異，說明IPN也是治療脛骨干遠(yuǎn)段骨折的有效手段，并不能因?yàn)镾PN的力線不良發(fā)生率低而全盤否定IPN治療脛骨遠(yuǎn)段骨折的價(jià)值。本研究亦有不足之處：①本研究是回顧性研究，可靠性不及前瞻性研究；②樣本數(shù)偏少，可能存在數(shù)據(jù)偏倚和統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差；③兩組患者骨折中心距脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面較遠(yuǎn)（約10 cm），因此不能完全體現(xiàn)SPN的復(fù)位優(yōu)勢(shì)；沒有考慮腓骨骨折固定與否對(duì)脛骨骨折端復(fù)位影響。未來仍需更大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步研究。