《傷寒論》六經(jīng)治喘淺探

宋元澤，李 穎

1 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院

喘證是指由于外感或內(nèi)傷導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆或氣無所主，腎失攝納，以致呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥等為主要臨床特征的一種病證。嚴(yán)重者可由喘致脫出現(xiàn)喘脫之危重證候［1］。《傷寒論》是中醫(yī)經(jīng)典著作，獨(dú)創(chuàng)六經(jīng)辨證，為后世醫(yī)家所重。其對于喘證的論述多散見于六經(jīng)辨證條文中，探尋《傷寒論》中治療喘證的學(xué)術(shù)思想及理法方藥規(guī)律對于提高臨床治喘療效具有重要指導(dǎo)價(jià)值?，F(xiàn)就涉及喘證的條文［2］總結(jié)分析如下。

1 六經(jīng)病喘

1.1 太陽病喘太陽居六經(jīng)之首，主一身之表，外邪侵襲，太陽首當(dāng)其沖。《傷寒論》第35 條曰：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之?！狈沃骱粑?，外合皮毛，風(fēng)寒之邪束于肌表，肌腠失宣，影響及肺，肺失宣降，故無汗而喘。治宜麻黃湯，辛溫發(fā)汗，宣肺平喘。方中麻黃辛溫散寒，桂枝祛風(fēng)解肌，以助麻黃發(fā)汗之力，杏仁宣肺降氣，增麻黃平喘之功，炙甘草和中護(hù)胃，以防發(fā)散太過?，F(xiàn)代藥理提示麻黃湯可抑制氣道炎癥介質(zhì)，減輕氣道炎癥，改善呼吸道癥狀。如劉瑩等［3］通過Meta分析提出麻黃湯加味聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可提高急性喘息型支氣管炎的臨床療效，縮短癥狀時(shí)間。王思齊等［4］通過細(xì)胞實(shí)驗(yàn)指出麻黃-甘草可一定程度抑制人支氣管上皮細(xì)胞向上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化。YU HE 等［5］認(rèn)為麻黃湯可通過調(diào)節(jié)大鼠哮喘模型中IL-21/STAT3 信號通路減輕氣道炎癥?！秱摗返?0 條曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！本壔颊咚赜兴嬎藜玻瑥?fù)外感風(fēng)寒，引動內(nèi)飲，或肺衛(wèi)不解，水液代謝失調(diào)，聚濕成飲，水飲壅塞于肺，肺失清肅而喘。治宜小青龍湯辛溫解表，化飲平喘。方中麻黃辛溫解表；桂枝、芍藥相伍調(diào)和營衛(wèi)；干姜、細(xì)辛溫化痰飲；五味子止咳；半夏下氣止嘔；炙甘草調(diào)和諸藥。張?zhí)m蘭等［6］認(rèn)為小青龍湯可降低TSLP-DCs 體系白細(xì)胞介素4(interleukin-4，IL-4)表達(dá)，升高白細(xì)胞介素10(interleukin-10，IL-10)、干擾素γ(interferonγ，IFN-γ)表達(dá)，改變Th2 優(yōu)勢分化的微環(huán)境可起抗過敏作用。鐘連江等［7］應(yīng)用小青龍湯聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)可促使老年慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者降鈣素原水平下降，有效改善患者呼吸功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，減輕患者臨床癥狀?！秱摗返?3 條曰：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之?！睘樘柌”聿唤?，當(dāng)以汗解，誤用下法，表邪仍在，肺氣上逆而微喘，此時(shí)因表邪仍未解，當(dāng)先解表。因誤下傷陰，不可強(qiáng)發(fā)汗，當(dāng)以桂枝湯解表，加厚樸、杏子降氣平喘?！秱摗返?8 條：喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳。患者素有咳喘，久病體虛，又復(fù)感風(fēng)寒之邪，引發(fā)宿疾，致咳喘發(fā)作。其喘屬風(fēng)寒迫肺，肺寒氣逆，宣降失常，因患者久病體虛，是以用桂枝湯解肌祛風(fēng)，治新感，加厚樸、杏子降氣平喘，治宿疾。全國名中醫(yī)王自立緊抓太陽中風(fēng)兼肺氣上逆喘息之證，應(yīng)用此方取得較好臨床療效［8］?！秱摗返?3條曰：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！绷?62 條述：“下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”太陽病，誤下誤汗后致脈微弱，不可強(qiáng)發(fā)太陽汗，當(dāng)從太陰解。外邪入里化熱，內(nèi)舍于肺，熱壅于肺，故喘逆。肺合皮毛，熱迫津泄，則汗出。治宜麻黃杏仁甘草石膏湯清宣肺熱，方中麻黃配石膏，清宣肺中郁熱而定喘逆，杏仁宣降肺氣，協(xié)同麻黃增平喘之效，甘草和中，與麻黃相伍以太陰解太陽。臨床麻黃杏仁甘草石膏湯多用于肺炎及流行性感冒，戴樂鳳［9］通過觀察麻杏石甘湯治療成人社區(qū)獲得性肺炎痰熱蘊(yùn)肺證的臨床療效，認(rèn)為在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用麻杏石甘湯加減能降低患者炎癥因子水平，改善臨床癥狀，增強(qiáng)免疫功能，提高療效。白辰等［10］分析麻杏石甘湯與抗病毒西藥治療流感輕癥的機(jī)制差異，提出與抗病毒西藥相比，中藥復(fù)方通過多靶標(biāo)、多通路調(diào)節(jié)人體的功能，更集中于提高人體免疫能力，促進(jìn)宿主自身抗感染能力。

1.2 陽明病喘陽明病是外感病過程中邪入陽明，正邪相爭劇烈，邪熱盛極的階段，其性質(zhì)多屬里、熱、實(shí)證?！秱摗返?21 條曰：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。”陽明邪熱熾盛，熱壅氣滯故腹?jié)M而喘，熱傷元?dú)鈩t身體沉重。治當(dāng)用清法宜白虎湯。方中石膏辛甘大寒，善能清熱；知母苦寒而潤，長于泄火滋燥；炙甘草、粳米益氣和中?，F(xiàn)代研究表明其在解熱、抑菌、抗炎、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫、抗痛風(fēng)、降血糖及降脂方面均有作用。其原方和合方常用于急性傳染病及感染性疾病的治療［11］。《傷寒論》第242 條曰：“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。”由于陽明腑實(shí)，燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通，故大便乍難。復(fù)因小便不利，津液又未至枯竭，部分津液還入腸中，有時(shí)又呈現(xiàn)出乍易之象。因燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通，濁邪上干于肺則喘，宜用大承氣湯攻下燥屎。方中大黃苦寒瀉下，芒硝軟堅(jiān)，枳實(shí)、厚樸行氣通腑。XINGXING HU 等［12］通過動物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為大承氣湯可通過TLR4/NF-κB 信號通路減輕急性肺損傷，抑制炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。

1.3 太陽陽明合病病喘《傷寒論》第36 條載：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯?！贝藶樘柵c陽明合病，而以太陽傷寒為主，見喘而胸滿者為表寒外束，肺胃之氣被阻之證，病在太陽，非陽明里實(shí)之喘，故禁用攻下，治宜麻黃湯。《傷寒論》第34 條曰：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！碧柌。鹬ψC為太陽中風(fēng)風(fēng)邪在表，當(dāng)汗不當(dāng)下，誤下致傷腸胃，故下利不止。邪束于表，熱傳于里，下迫大腸，肺與大腸相表里，里熱外蒸于肌表，故喘而汗出。治以葛根芩連湯，方中葛根解表，又能升津液起陰氣而治下利；黃芩、黃連苦寒堅(jiān)陰；甘草和胃安中，調(diào)和諸藥。

1.4 三陽合病病喘《傷寒論》第189 條載：“陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M小便難也。”邪在三陽未全入胃腑，治宜和解少陽，少陽為三陽之樞，樞機(jī)一轉(zhuǎn)，邪可從表而解。治宜小柴胡湯［13］，方中柴胡舒解少陽，黃芩清瀉邪熱，半夏、生姜降逆止嘔，人參、炙甘草、大棗益氣和中。小柴胡湯是治療邪郁少陽的專方，小柴胡湯可通達(dá)氣機(jī)，正如古人所說，出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。

1.5 少陰病喘少陰病是以心腎虛衰、水火不交為主要病理變化的疾病，涉及人體根本，病多危重，復(fù)雜多變?！秱摗返?99 條載：“少陰病，六七日，息高者死?！鄙訇帤饨^于下，肺氣脫于上。肺為氣之主，腎為氣之根。少陰病日久，正氣日衰，腎陽日少，病已危重，治當(dāng)回陽救逆，宜四逆湯。方中附子溫腎回陽，干姜溫中散寒，兩藥合用，增強(qiáng)回陽之力，炙甘草溫補(bǔ)調(diào)中。

1.6 厥陰病喘厥陰病是六經(jīng)病證最后階段，若病入厥陰，則肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不利，陰陽失調(diào)?！秱摗返?62 條載：“下利，手足厥逆，無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死。”下利、肢厥、無脈是陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛的厥陰病危候，此時(shí)使用湯劑恐緩不濟(jì)急，故用灸法急救。若灸后手足仍不溫，脈搏不起，反見微喘者，是真陽竭絕于下，肺氣越脫于上，故斷為死證。

2 《傷寒論》喘證病因病機(jī)和證治規(guī)律

2.1 病因病機(jī)病因病機(jī)可概括為：1）邪犯太陽，肺失宣降而喘；2）陽明熱盛，迫肺作喘；3）邪郁少陽，樞機(jī)不利作喘；4）少厥陽微，腎不納氣而喘。簡言之，則不外乎表、里、寒、熱、虛、實(shí)六字。雖五臟均有喘癥，如《素問·臟氣法時(shí)論篇》曰：“肺病者，喘咳逆氣，肩背疼汗出；腎病者，腹大脛腫，喘咳身重。”［14］《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“淫氣病肺，有所墜恐，喘出于肝；淫氣害脾，有所驚恐，喘出于肺；淫氣傷心，度水跌仆，喘出于腎與骨?！保?4］《金匱要略》在肺痿肺癰、痰飲咳嗽、胸痹心痛、血痹虛勞、水氣病等篇均有喘證論述［15］。然此皆屬雜病，與六經(jīng)辨證關(guān)系尚淺，本篇不予贅述。

2.2 證治規(guī)律1）對于邪犯太陽，多見風(fēng)寒束表，肺失宣降，采用辛溫發(fā)汗，宣肺平喘之法，方以麻黃湯為首。若心下有水氣，其人咳者，可加干姜、細(xì)辛之屬，溫肺化飲，如小青龍湯。汗法禁忌頗多，特別強(qiáng)調(diào)固護(hù)津液。若誤汗、誤下、誤吐，表證未解者，麻黃湯不中予，多采用桂枝湯發(fā)汗解表，加厚樸、杏仁降氣平喘。若外邪客肺或下迫大腸，表證不解，多屬壞證，不可更行桂枝湯，當(dāng)知其所逆，隨證治之，麻黃杏仁甘草石膏湯、葛根黃芩黃連湯皆屬此類。2）對于陽明熱盛氣逆之喘，多采用清法，治宜白虎湯。若表證不解，太陽陽明合病，多先解表，宜麻黃、桂枝之屬。若三陽合病，當(dāng)予小柴胡湯和之。慎不可隨意攻下，否則必腹?jié)M小便不利。對于陽明燥屎內(nèi)結(jié)，濁邪干肺之喘，多采用攻下之法，大承氣湯主之。若其人不能食，小便不利，手足濈然汗出，大便初硬后溏，不可下之。下之必噦，以胃中虛冷故也。3）對于腎陽虛衰，腎不納氣之喘，厥陰病與少陰病殊途同歸。當(dāng)回陽救逆，溫補(bǔ)腎陽，方宜四逆湯、腎氣丸之屬。

綜上所述，在《傷寒論》六經(jīng)辨證中，喘證多發(fā)生于三陽傳變過程中，其中太陽病，最易誤治及傳變，臨床可見太陽陽明合病甚至太陽少陽陽明合病。三陰傳變以少陰、厥陰病為主，且多屬重癥、危癥。治法分汗法、和法、清法、下法、補(bǔ)法。治喘者，自當(dāng)辨證施治。不可見喘治喘，動輒五味子、訶子、罌粟殼等斂肺平喘藥，而忽略治病求本的意義。