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    史載祥教授運用大青龍湯治療Ⅰ型心腎綜合征經(jīng)驗

    2022-11-27 08:19:09于濱洋史載祥張久亮
    關(guān)鍵詞:水飲腠理外邪

    于濱洋,史載祥,張久亮

    Ⅰ型心腎綜合征(CRS)屬于臨床危重癥,常繼發(fā)于急性失代償性心力衰竭,是急性心功能不全引起急性腎損傷所導(dǎo)致的臨床綜合征[1]。目前,西醫(yī)治療Ⅰ型CRS的主要方法是糾正急性心力衰竭所導(dǎo)致的容量超負(fù)荷以及腎灌注不足,連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是該病終末期的唯一選擇,然而效果不盡理想[2]。流行病學(xué)顯示Ⅰ型CRS預(yù)后不佳,即使進(jìn)行CRRT治療,90 d的死亡率仍高達(dá)65.4%[3]。

    中醫(yī)無“心腎綜合征”病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“水腫”“痰飲”“喘證”范疇[4]。對于其病機(jī),目前中醫(yī)學(xué)者多從以下兩個方面進(jìn)行分析,第一,從“心腎不交”角度,認(rèn)為腎陽虛衰無力溫煦心陽,心腎陽虛,氣不化水,水飲內(nèi)停[5];第二,從“血液運行”角度,認(rèn)為心氣、心陽虛衰,推動血脈運行無力,血脈瘀滯,“血不利則為水”,導(dǎo)致水濕泛濫[6]。臨床上多采用溫陽利水或活血利水之法。而史載祥教授首創(chuàng)應(yīng)用大青龍湯治療Ⅰ型CRS,療效顯著,提示Ⅰ型CRS的病機(jī)除心腎陽虛等外,還存在其他的病機(jī)。本研究探討Ⅰ型CRS的中醫(yī)病機(jī)并分析大青龍湯的作用機(jī)制,總結(jié)該方在Ⅰ型CRS中的適用要點。

    1 Ⅰ型CRS的中醫(yī)病機(jī)

    Ⅰ型CRS多為急性心力衰竭導(dǎo)致的急性腎功能不全,由于水飲不僅貫穿于心力衰竭病程的始終,還在急性腎功能不全中起著重要的作用,詳細(xì)梳理水液代謝過程是找出Ⅰ型CRS病機(jī)的關(guān)鍵[7-8]。此外,《靈樞·百病始生》中言:“此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形”,因此,對于Ⅰ型CRS病因的深入剖析也是選方用藥的重要依據(jù)。

    1.1 水液代謝的生理過程 《素問·經(jīng)脈別論》系統(tǒng)描述了水液代謝過程,文中記載:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”。水飲入胃,先由胃吸收精微部分,然后經(jīng)過脾上輸于肺臟,肺氣肅降,將脾輸布的水液通過三焦水道輸布于膀胱,經(jīng)過腎的氣化作用,將尿液排出體外。另外,腠理也在水液運行輸布中起著重要作用,三焦通過腠理將水液輸布于全身[9]?!鹅`樞·本藏》云:“腎合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛以應(yīng)”,三焦作為諸氣和水液運行的通道,其功能的正常發(fā)揮,除了通過膀胱的氣化作用將水液轉(zhuǎn)化為尿液排出體外,還通過腠理這個遍布全身的、細(xì)微的、氣液運行的通道來輸布水液[10]。腠理為三焦功能的基本單位,三焦中的元氣和津液向外流入腠理,濡養(yǎng)皮膚毫毛,而后在衛(wèi)氣的作用下,調(diào)節(jié)腠理開闔,排出汗液[11]。

    1.2 Ⅰ型CRS病機(jī)分析 Ⅰ型CRS多由急性心力衰竭引起,分析心力衰竭狀態(tài)下機(jī)體水液代謝的病理過程有助于梳理Ⅰ型CRS的病機(jī)?!端貑枴の宀厣善罚骸案问苎芤?,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝”,人體所有臟腑形體官竅均需要血液的濡養(yǎng),如果缺少血液的濡養(yǎng)作用,各臟腑生理功能的發(fā)揮必然會受到影響。Ⅰ型CRS常由急性心力衰竭引起,心力衰竭時,心氣、心陽不足,心臟推動血液運行無力,各臟腑器官得不到氣血的濡養(yǎng),機(jī)能減退。由于心力衰竭主要表現(xiàn)為水液代謝的異常,提示負(fù)責(zé)水液代謝的肺、脾、腎、三焦等臟腑的功能出現(xiàn)了異常。當(dāng)肺失于氣血濡養(yǎng),其肅降、通調(diào)水道功能受損,水飲泛濫于上焦,故病人出現(xiàn)喘憋、呼吸困難;脾臟失于濡養(yǎng),不能將水液轉(zhuǎn)輸于肺,水飲彌漫于中焦,故病人出現(xiàn)腹脹、食欲欠佳;腎臟不能對水液進(jìn)行蒸騰氣化作用,水飲充斥于下焦,可見小便不利、肢體水腫。其中,三焦作為水液運行通道的作用尤為重要,水飲的輸布代謝雖然與肺、脾、腎三臟密切相關(guān),但水液的升降出入,運行周身,還必須依賴三焦通道來完成[12]。三焦運行水液是對肺、脾、腎等臟腑主司水液代謝的綜合概括[7]。若三焦水道不暢,則肺、脾、腎等臟腑調(diào)節(jié)水液代謝的功能將難以完成,必然會引起水液運行輸布障礙,產(chǎn)生痰飲、水腫等病變,正如《類經(jīng)·藏象類》:“上焦不治,則水泛高原;中焦不治,則水留中脘;下焦不治,則水亂二便”。

    1.3 外邪侵襲是Ⅰ型CRS的重要誘因之一 Ⅰ型CRS多由急性心力衰竭引起,呼吸道感染是急性心力衰竭最常見的誘因和加重因素[13]。而呼吸道感染與機(jī)體正氣不足,感受外邪密切相關(guān),提示外邪在Ⅰ型CRS的發(fā)病中起著重要作用。Ⅰ型CRS病人素體正氣不足,衛(wèi)外不固,易于感受外邪,外邪侵襲肌表,腠理閉塞故而無汗,衛(wèi)陽不能溫煦肌表則惡寒,正邪交爭則發(fā)熱,因此,病人出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、無汗。腠理受邪還會影響三焦水道的功能,腠理作為三焦通會元真之處,當(dāng)腠理閉塞,必然會影響三焦氣機(jī)的正常運轉(zhuǎn),導(dǎo)致三焦運行輸布水液障礙,壅塞于上焦心肺,則出現(xiàn)喘憋、呼吸困難等,停留于下焦則出現(xiàn)小便不利、肢體水腫,歇止于皮膚腠理,則出現(xiàn)皮膚浮腫??傊?,Ⅰ型CRS病人病機(jī)為素體正氣不足,感受外邪,腠理閉塞,肺、脾、腎功能失調(diào),三焦水道不利,水飲泛濫。

    2 大青龍湯方解

    大青龍湯出自《傷寒雜病論》,為辛溫解表方劑,方中麻黃六兩、桂枝二兩、杏仁四十粒、甘草二兩、石膏如雞子大、生姜三兩、大棗十二枚,主治外感風(fēng)寒、內(nèi)有郁熱證及溢飲證。對于溢飲證,《金匱要略》言:“飲水流行,歸于四肢,當(dāng)汗出而汗出,身體疼重,謂之溢飲”,溢飲由“不汗出”造成,為感受風(fēng)寒導(dǎo)致腠理閉郁,水濕外出不得停留于肌表腠理,病位趨近于表,故用大青龍湯因勢利導(dǎo),開通腠理,發(fā)汗散飲,就近祛邪[14]。

    從其組方來看,大青龍湯由麻黃湯和越婢湯組成,麻黃湯治風(fēng)寒束表,腠理閉郁,肺衛(wèi)失宣;越婢湯治療風(fēng)邪襲表,腠理閉塞,肺失宣降,三焦水道失職,水濕泛濫肌表。兩方合用,共奏發(fā)汗解表,開通腠理,通調(diào)水道,利尿消腫之功。方中麻黃、桂枝、生姜辛溫發(fā)汗,開通腠理,使外邪和水飲從汗孔而去。石膏辛涼,助麻黃、桂枝散邪而無助熱之虞。麻黃配杏仁,宣降肺氣、通調(diào)水道。生姜、大棗、甘草益氣和中,和營衛(wèi),運化水濕。本方妙在開鬼門,通腠理,以發(fā)越水氣,宣降肺氣,通調(diào)三焦水道使水飲從小便而去,不治飲而飲自去[15]。

    3 大青龍湯治療Ⅰ型CRS的機(jī)制

    中醫(yī)認(rèn)為Ⅰ型CRS的病機(jī)主要為心腎陽虛、血瘀水停,所以對于Ⅰ型CRS的治療主要采用益氣溫陽、活血利水之法。然而由于引起Ⅰ型CRS的誘因各不相同,所以治療方法也應(yīng)隨之調(diào)整。對于外感之后,使心力衰竭急性加重造成的Ⅰ型CRS,在外感余邪未能祛除的情況下,由于病人同時存在“外邪不解,腠理閉塞”“三焦失調(diào),水飲泛濫”的病機(jī)關(guān)鍵,可以通過發(fā)汗解表、利尿消腫的方法來治療該病。

    由于Ⅰ型CRS臨床主要表現(xiàn)為喘憋、呼吸困難、肢體水腫、小便不利、發(fā)熱、惡心嘔吐等不適,根據(jù)《素問·標(biāo)本病傳論》所言:“小大不利治其標(biāo),小大利治其本”,Ⅰ型CRS首先應(yīng)利尿消腫,消除體內(nèi)水飲,臨床可使用大青龍湯進(jìn)行治療。大青龍湯通過發(fā)汗解表,開通腠理,一者,可以解散外邪,使邪氣由汗孔而散,并可以排出肌表腠理郁積的水飲;二者,腠理開闔有度,三焦氣機(jī)調(diào)暢,有助于肺、脾、腎等主司水液代謝臟腑功能的正常發(fā)揮,腎和膀胱氣化功能正常,則水飲可以從小便而去,即為利尿之法。通過發(fā)汗之法,兼收利小便之功效,一方兩用,獲益匪淺,如此則水飲祛除,疾病當(dāng)愈。

    4 驗案舉隅

    病人,男,45歲,2017年3月9日初診,以“反復(fù)喘憋7年,加重伴發(fā)熱3 d”為主訴收入中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科。病人7年前感冒后逐漸出現(xiàn)胸悶、喘憋、活動后氣促、乏力,伴咳嗽、咳白色黏痰、夜間陣發(fā)性呼吸困難,后逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫,就診于北京大學(xué)第一醫(yī)院,考慮“擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭、肺部感染、胸腔積液”,予抗感染、利尿、強(qiáng)心等治療后出院。此后多次因喘憋、氣促、雙下肢水腫入院。3 d前病人外感后,喘憋癥狀較前加重,端坐呼吸,惡寒發(fā)熱,體溫最高38.9 ℃,伴有咽痛、咳黃痰、乏力、納差、小便量少等就診于我院急診,予以抗感染、擴(kuò)張冠狀動脈等對癥處理后轉(zhuǎn)入我科。

    2017年3月10日,血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白(CRP)檢測結(jié)果顯示:白細(xì)胞 11.52×109/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)76.1%,CRP 53 mg/L,肌鈣蛋白I 0.052 ng/mL,B型利鈉肽(BNP)2 091.8 pg/mL;腎功能檢查結(jié)果顯示:血尿素16.26 mmol/L,血肌酐179.3 μmol/L。胸部CT結(jié)果顯示:左心增大、肺淤血改變、兩側(cè)胸腔積液;超聲心動圖顯示:左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)30%,室間隔及左室壁稍厚、全心擴(kuò)大、左室壁運動彌漫性降低、左室收縮及舒張功能降低。

    西醫(yī)診斷:擴(kuò)張型心肌病,慢性心力衰竭急性加重,紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅳ級,胸腔積液,肺部感染,2型糖尿病,糖尿病腎?、羝冢哐獕?級。

    治療方法:①抗感染治療,予頭孢他啶靜脈輸注效果不佳,后改為亞胺培南西司他汀鈉抗感染治療;②利尿治療,立刻給予托拉塞米200 mg入壺靜脈輸注,后托拉塞米20 mg入壺靜脈輸注,每日2次,效果不佳,3月13日改為托拉塞米40 mg,每日1次,呋塞米40 mg,每日1次,靜脈泵入,氫氯噻嗪12.5 mg,每日1次,托伐普坦15 mg,每日1次;③強(qiáng)心藥物治療,給予地高辛片0.125 mg,每日1次;④降壓、降糖、擴(kuò)張冠狀動脈等對癥支持治療。

    3月14日,病人體溫36.8 ℃,但喘憋程度較前加重,端坐呼吸不能平臥,BNP 2 565.2 pg/mL,血肌酐上升至603.9 μmol/L,24 h尿量600 mL。腎內(nèi)科會診意見:病人慢性心力衰竭急性加重誘發(fā)急性腎功能不全,Ⅰ型CRS診斷成立,建議透析治療,但病人拒絕。

    3月15日,病人訴心前區(qū)冷痛,連及后背皆痛,無汗惡寒,胸悶、喘憋,端坐呼吸,伴有腹脹、飲食欠佳、眠差、四肢沉重,舌質(zhì)暗,苔膩,脈沉弦,24 h尿量680 mL,雙下肢重度指凹性水腫。史載祥教授查房后根據(jù)病人的臨床表現(xiàn),對病情進(jìn)行分析,認(rèn)為此病屬于中醫(yī)的“溢飲”,予大青龍湯治療。處方:麻黃30 g,桂枝20 g,杏仁20 g,石膏60 g,生姜15 g,大棗15 g,炙甘草15 g。3劑,水煎服:每日1劑,早晚兩次溫服;西醫(yī)治療不變。

    3月16日,病人喘憋程度較前減輕,雙下肢水腫減輕,24 h尿量4 340 mL,血肌酐降至373.7 μmol/L,BNP 3 256.5 pg/mL。

    3月17日,二診,病人喘憋、呼吸困難、雙下肢水腫較前明顯緩解,仍伴有前胸部寒冷感,納可,舌淡,苔白膩,脈弦滑。史載祥教授查房,病人癥狀明顯改善,24 h尿量2 370 mL,恢復(fù)正常,血肌酐水平下降至268.6 μmol/L,繼以益氣溫陽利水法善后。3月23日,病人所有癥狀均好轉(zhuǎn),未見明顯不適,血肌酐 194.2 μmol/L,白細(xì)胞計數(shù) 7.88×109/L,BNP 248.9 pg/mL,病人出院。

    按語:該例Ⅰ型CRS由外感誘發(fā),外邪侵襲肌表腠理,腠理閉塞,三焦氣機(jī)不暢,導(dǎo)致水液運行輸布障礙,外不能從汗孔而散,下不能由小便而出,彌漫于三焦之間。水飲內(nèi)停,上泛心肺,故出現(xiàn)喘憋,呼吸困難;停留于腎、膀胱,則出現(xiàn)肢體水腫,小便不利;外溢于肌表腠理,則出現(xiàn)皮膚浮腫。史載祥教授一診時,抓住病人肢體水腫、小便不利兼有惡寒等表證癥狀,從“溢飲”論治,選用大青龍湯,取其發(fā)汗解表、開通腠理之功。腠理開闔有度,肺氣肅降正常,三焦水道調(diào)暢,外邪水飲一并驅(qū)除,故而效如桴鼓。二診時病人喘憋、水腫均較前明顯減輕,尿量恢復(fù)正常,繼以益氣溫陽利水調(diào)理善后。臨床上使用大青龍湯治療Ⅰ型CRS必須滿足以下三點:第一,病人出現(xiàn)外感表證,無汗惡寒;第二,肢體水腫,喘憋,小便不利;第三,正氣不可過虛。

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