津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派傳承創(chuàng)新“給邪出路”理論在瘍科方面的應(yīng)用*

宋子豪，徐強，孫瀚馳，孫旭，張朝暉

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

傳承精華，守正創(chuàng)新是中醫(yī)藥人努力探索的目標(biāo)和方向。瘍科對中醫(yī)理法之“正”的堅守，以及對于中醫(yī)道、方、技之“新”的追求，在現(xiàn)代外科日新月異的發(fā)展及抗生素濫用、敷料亂用、耐藥菌感染的現(xiàn)狀下更顯得尤為迫切和重要。津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派自清末民初創(chuàng)立時起，在5代人的百年流傳中始終以“給邪出路”作為瘡瘍疾病的診治方法，通過中西內(nèi)外手段促進機體內(nèi)“邪”的排出，從而利于正氣來復(fù)，達(dá)到促進瘡瘍愈合的目的，取得了良效。在瘍科的發(fā)展過程中緊跟新時代，切實做到以中醫(yī)中藥為主的中西醫(yī)結(jié)合，使得新技術(shù)為中醫(yī)所用，為中醫(yī)藥的傳承創(chuàng)新貢獻(xiàn)瘡瘍外科的特色力量。

1 學(xué)派起源，精神傳承

清末民初光緒十三年（1887年）流派創(chuàng)始人高思敬先生由江蘇入津，當(dāng)時津沽百姓由于從事各種粗放型產(chǎn)業(yè)以及在戰(zhàn)爭內(nèi)外交患的影響下易于罹患各類瘡瘍疾病，高思敬先生閱盡津沽百姓飽受瘡瘍之苦，至此開山立派。由于天津通商口岸的開放使西方文化與醫(yī)學(xué)得以迅速傳入，高先生在以中醫(yī)思想指導(dǎo)的瘍科的治療上衷中參西、取西補中，療效明確，活人無數(shù)，對津沽瘡瘍病學(xué)乃至近代中醫(yī)外科學(xué)的形成和發(fā)展都發(fā)揮了重要的作用。高思敬先生在對疔瘡、流注等外科疾病的辨證、治法及刀針應(yīng)用等多方面，與心得派創(chuàng)始人高秉鈞具有相似性[1]，其學(xué)術(shù)思想核心都在于“治外本于內(nèi)”，著有《高憩云外科全書》[2]，包括《外科醫(yī)鏡》《外科三字經(jīng)》《外科問答》《逆癥匯錄》等。第3代傳承人李競教授總結(jié)前人經(jīng)驗，凝練出治療瘡瘍疾病“給邪出路”的學(xué)術(shù)思想，第4代傳承人代表張朝暉師承李競教授，在傳承“給邪出路”學(xué)術(shù)精神的指導(dǎo)下創(chuàng)新“箍圍護場”“化腐再生”“筋之血化”等學(xué)術(shù)思想，將瘡面愈合每一階段的“邪”賦予新的定義，貫穿治療始終，并聯(lián)合外治時新工具，以內(nèi)外中西結(jié)合最佳手段、最快速度使“邪”排出體外，促進創(chuàng)面愈合，對慢性難治的糖尿病性、周圍血管性瘡面具有獨特療效。形成了以“給邪出路”為中心思想指導(dǎo)下道、法、術(shù)完備，以中醫(yī)中藥為主的中西結(jié)合原創(chuàng)瘡瘍診療體系。津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派同心得派、顧氏外科、燕京流派等中醫(yī)外科學(xué)派相比，各流派均有其明顯的地域特色和優(yōu)勢病種的發(fā)展方向。

2 給邪出路，首提其名

“給邪出路”正式作為中醫(yī)瘍科理論的提出，始自中國著名中西醫(yī)結(jié)合瘡瘍病學(xué)奠基人、津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派第3代傳人李競教授。李競教授指出，在瘡瘍疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，“邪”可以是具體有形的血腫、膿腐、死骨、水腫等失活組織以及污染線結(jié)、異物等，也可以是“陰陽失衡、氣血逆亂、痰瘀阻滯”等無形的病理狀態(tài)，“邪”從始至終都是阻礙瘡瘍類疾病向愈的致病因素，對于無論何種傷口，必須給“邪”以出路而排出體外，否則病情不會緩解甚至加重，因此“給邪出路”原則必須貫穿瘡瘍疾病治療的始終。瘡瘍治療過程中，李競教授提出以“給邪出路”學(xué)術(shù)思想為中心的特色外治法主要包括洞式引流、封閉抽吸引流、鯨吞蠶食清創(chuàng)引流等以達(dá)到最快速度將膿腐最大限度引出體外，并減少對正常組織的傷害。

2.1 外治手段，傳承精華 《外科醫(yī)鏡·子部·論癰疽成形莫畏刀針》中“凡治癰疽大要，不外初起、將成、已成三者而已……已成用刀或針，量其淺深而施治之?！睂δ摮傻夺樀膽?yīng)用，體現(xiàn)了精準(zhǔn)辨膿之后運用“給邪出路”的最初應(yīng)用原則?！澳摐\用刀當(dāng)頭刺破，膿出腫消，不過六七日或十余日膿凈而愈。膿深用火針當(dāng)頭針潰，輕則十余日，重則廿多天膿凈收功，斷無淹纏不愈之弊?！闭f明瘡瘍癰疽的膿成不僅需辨膿邪深淺，還務(wù)必以膿出為要，“膿邪”有出路可去，才可使瘡瘍從善易愈?！锻饪漆t(yī)鏡·卯部上卷·流注治法》記載：“若因循失治，患者畏懼刀針，不肯刺破，致瘡頭越套越大，卒至自潰，潰膿出綠色，筋脈已傷，亦頗危險，因而喪命者不少?！比魞H因患者對刀針畏懼不已而讓邪膿自尋出路，任其潰破，終將導(dǎo)致性命陷入危難，無異于養(yǎng)癰遺患、坐以待斃，令枉死者眾多，體現(xiàn)膿成后莫畏刀針的重要性，以及要“給邪出路”的主動性、必要性。

2.1.1 洞式引流，守正創(chuàng)新 “洞式引流”是李競教授“給邪出路”方法論指導(dǎo)下最經(jīng)典的治療手段，適用于任何類型的膿腫，此治法特征是形成圓洞型引流口及腔內(nèi)凸面狀引流通路，特點為操作簡單、創(chuàng)口小、出血少、引流通暢、經(jīng)濟有效。高思敬先生著《外科醫(yī)鏡·午部》所載“痰包”一案是李競教授形成“給邪出路”學(xué)術(shù)思想的雛形，書中記載一中年婦人患舌下痰包膿成后用刀刺之，膿始多漸少流出不暢，遂“始悟刀口僅一小縫易合，遂用利剪向腫處高尖上剪去豆粒大一塊，流出蛋清稍帶血……到期果來，破處已泯然無跡，此即一剪之功也”，說明刀口小縫的“線性切口”易閉合，致使引流不利，通而不暢，“利剪剪去豆粒大一塊”的洞式切口與容易閉合而形成“袋膿”的傳統(tǒng)線性引流相比，保證了膿汁更加通暢的引流，因此，“一剪之功”的圓洞式切口直接促進了李競教授“給邪出路”經(jīng)典理論的形成及正式提出。

李競教授在膿腫洞式切口的基礎(chǔ)上，更進一步用手術(shù)刀切去膿腫腔壁一塊圓柱狀組織，或直接用火針烙法在膿腫表面形成一個圓洞式的引流口后利用高溫作用直接灼燒去除壞死組織，以造成凸面狀引流通路，使得正常組織和瘡瘍周圍形成一種間生態(tài)組織，即使在受到外力作用時也可以產(chǎn)生互相抵消分力而不致輕易閉合，也避免了十字切開切口過大且不宜掌控深度而造成感染擴散、延長愈合時間的弊端，將傷口的炎癥限制在一定的范圍內(nèi)，減少出血與疼痛，從而為組織的愈合提供基礎(chǔ)。李競教授強調(diào)在瘡瘍疾病的診療中，任何抗菌藥物不能完全代替通暢的外科引流，且合理的引流較預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物更為有效，因此洞式引流的通暢排膿是李競教授“給邪出路”方法最好的體現(xiàn)。

張朝暉教授秉承李競教授提出的“給邪出路”的診療原則，在洞式引流、封閉抽吸的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代診療手段，進一步創(chuàng)電刀引流、電火針引流等多種新手段達(dá)到“給邪出路”通暢引流的效果。電火針洞式引流[3]是用電刀改良，然后將電刀頭加裝一枚無菌針灸針，對皮下有膿腫尚未潰破處進行自皮膚至筋膜適當(dāng)直徑的洞式切開，膿液可順暢流出，這種造口較火針烙法有更好的優(yōu)越性，精細(xì)的工具既可避免患者受驚嚇，且使患者依從性增加，又能保證引流通暢，避免交叉感染，節(jié)約耗費，可謂簡便廉驗。

2.1.2 封閉抽吸，異曲同工 自制封閉抽吸引流適用于各類瘡瘍清創(chuàng)后的傷口生長前期，因為此時的膿液都是傷口腐物形成，急需徹底通暢的引流以盡快“給邪出路”。封閉抽吸特點在于主動排膿，引流持續(xù)，并且經(jīng)濟便宜。封閉抽吸是使用簡易低壓吸引器為引流裝置，以十字塑料管作引流管，將引流管橫向穿入與傷口形狀、深度一致的無菌海綿片內(nèi)部以利引流，最后加壓覆蓋傷口，用醫(yī)用薄膜嚴(yán)密覆蓋，保持創(chuàng)面負(fù)壓6～10 kP，進一步主動引邪外出，不僅減少分泌物對周圍組織的腐蝕，還可以改善局部血液循環(huán)，達(dá)到全創(chuàng)面的引流，促進瘡面護場的形成及瘡面的愈合。

《外科醫(yī)鏡·未部》載1例取嚏排膿的妙法，與閉式引流的主動排膿使邪有出路有異曲同工之處。沈氏患右肋癰，雖按之似無膿，但高思敬先生據(jù)脈象滑數(shù)知膿已成，遂予外貼內(nèi)服兩劑再察病狀。10日之后沈氏僅余疼痛較重也堅決邀請高先生去家中就診，恰逢雨中泥濘，距離六七里也只能靠步行前往，引來沈氏村中不下二三十圍觀高先生診病，查瘡口情形與前相似，“即用刀當(dāng)頭刺進，約五六分深，出刀而視，不但無膿，并血亦無一滴”，在眾口訾議下，高先生仍斷有膿，并想一計：“用臥龍丹嗅鼻取噴涕，膿如噴壺，遠(yuǎn)射丈許，約有一二碗”，這使二三十村民無一不高聲佩服。高先生通過切按之法堅信此肋癰患者有膿已成，此病若不排膿，使膿從內(nèi)潰，即使不死也會成為漏癥，下刀有神及取嚏的主動排膿，更是“給邪出路”的點睛之筆，體現(xiàn)出辨“膿邪”的高度精準(zhǔn)性與“給邪出路”在膿成必排的重要性。

2.2 外證內(nèi)治，調(diào)和氣血 高思敬先生內(nèi)外兼修，主張治外證需精通內(nèi)科，強調(diào)內(nèi)外統(tǒng)一，在治療過程中尤重氣血。在此基礎(chǔ)上，津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派第2代傳人楊新三、第3代傳人楊鶴儕在治療周圍血管性瘡面的過程中從血入手，認(rèn)為“血瘀”是其病理基礎(chǔ)，治療上立“通”為主法，采用活血化瘀的重劑抵當(dāng)湯為主方，并根據(jù)其寒、熱、虛的不同分別配以陽和湯、四妙勇安湯、八珍湯加減化裁使用，以通瘀祛邪。張朝暉教授在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，以“給邪出路”為靈感，并結(jié)合對糖尿病足病機的認(rèn)識，將“給邪出路”理論引入內(nèi)治法。對糖尿病性、周圍血管性瘡面分期治療，結(jié)合臨床實踐，提出了消毒圍邪、托毒驅(qū)邪、補正祛毒的內(nèi)治原則，并強調(diào)從肝肺論治，注重調(diào)和營衛(wèi)氣血、顧護脾胃，“給邪出路”、護場理論貫穿瘡面治療始終。在腫瘍期以二陳湯、桃紅四物湯、瓜蔞薤白半夏湯、補陽還五湯[4]、糖足1號方[5]、玉屏風(fēng)散合葶藶大棗瀉肺湯[6-7]、溫膽湯、四君子湯合四妙散、桂枝湯、血府逐瘀湯等加減，以消為貴，消諸邪于無形中，恢復(fù)氣血運行通暢，防止病情發(fā)展，消“邪”而不擾動護場，注重調(diào)和營衛(wèi)氣機，補足正氣，增強抵御外邪之力，從脾胃以達(dá)營衛(wèi)，從脾肺二臟入手，使外邪不易侵襲，箍圍護場，易于散邪外出；膿瘍期使用黃連解毒湯、清營湯、承氣湯、糖足2號方等加減，以托為法，此期正邪交爭正劇，護場始生，使用托法增強護場之功，對邪展開有力圍困，重點以驅(qū)邪為主，主張從衛(wèi)氣營血論治，強調(diào)心肺二臟協(xié)調(diào)作用，肺與大腸相表里，通過干預(yù)肺臟以調(diào)節(jié)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，驅(qū)痰、濕、瘀之邪下泄，使邪從大便而出，調(diào)整氣血恢復(fù)平衡；潰瘍期用補陽還五湯、陽和湯、六味地黃湯、糖足3號方、四君子湯、四物湯等加減，以“補”為主，護場已成，瘡雖穩(wěn)定，然正氣耗損，余邪仍未盡，治療重點為調(diào)補氣血，扶正袪毒，避免邪氣突出護場之圍，鞏固加強護場的作用，防止疾病復(fù)發(fā)，益氣活血通絡(luò)，建立側(cè)支循環(huán)，行氣活血，散瘀通絡(luò)，生肌長皮促進愈合。

3 原創(chuàng)思想，精準(zhǔn)去“邪”

津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派對瘍科診療的重點在于精準(zhǔn)分期辨邪，判斷“邪”之性質(zhì)、位置、運動趨勢以及如何根據(jù)上述特點，以最短的距離、最快的速度促進“邪”自然排出，此為“給邪出路”之關(guān)鍵，在瘍科疾病診治全過程都要精準(zhǔn)。李競教授在對瘡瘍的診療過程中，總結(jié)出“腐不去則肌不生，肌不平則皮不長”的皮膚瘡瘍愈合規(guī)律[8-10]，此時的“邪”便是未完全脫離的壞死組織與凹凸不平的肉芽，需要將其去除。學(xué)派后輩在此基礎(chǔ)上提出“箍圍護場”“化腐再生”“筋之血化”“藥瘡交互”等理論，進一步完善了給邪出路思想，覆蓋瘡面治療的全過程，形成完整的瘍科原創(chuàng)診療體系?！肮繃o場”理論同“給邪出路”相伴而行，一圍一給，始終貫穿瘡瘍疾病治療的始終，指通過內(nèi)服益氣托瘡之藥，瘡周使用紅腫消酊、通脈酊等箍圍藥使局部氣血充盛，令正氣箍圍邪氣，避免邪的內(nèi)陷與擴散，膿未成則消，已成則使膿腐有外出之力，促進引流通暢，而不擾動護場之外的正常組織，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)護場形成可以降低皮膚膿腫大鼠的白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）測定值[11]，抑制炎癥因子[12-14]及促進抑炎因子的表達(dá)[15-17]，使感染局限，形成瘡面局部血管-神經(jīng)-免疫穩(wěn)態(tài)[18]，減少抗生素的使用。瘡面分期辨證施用金黃、紫草、生肌紗條、引流條或膏劑，使瘡面與藥物產(chǎn)生物質(zhì)交換，通暢引流、偎膿長肉，起到“藥瘡交互”的作用。腐去肌生指在瘡瘍治療之初，瘡面常伴有血痂、血腫、膿腐、死骨等失活組織以及污染線結(jié)、異物等極易造成瘡瘍“陰陽失衡、氣血逆亂”，以上都是阻礙瘡面愈合之“邪”，首要去除染線結(jié)、異物等，而護場形成是清創(chuàng)的最佳時機，通過去腐生肌1-5號靶向清創(chuàng)，致新丹、生肌玉紅膏等藥物蠶食清創(chuàng)，干性療法快速木乃伊化后鯨吞等去腐方式，加強引流，多手段去除壞死組織，為后續(xù)生“肌”提供條件，加速瘡面肉芽化。當(dāng)表面壞死組織明顯減少后，在伴有肌腱壞死的瘡面中“邪”已轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)部“壞死的肌腱組織”，使用菠蘿蛋白酶液化、靶向清除壞死的肌腱組織，避免缺血瘡面的過度清創(chuàng)，結(jié)合生肌橡皮膏外敷，使創(chuàng)面保持濕潤，改善創(chuàng)面生長環(huán)境，使未完全失活的肌腱組織肉芽化，達(dá)到“化腐再生”“筋之血化”“藥瘡交互”偎膿長肉的目的，實驗[19-21]觀察到化腐再生法對大鼠慢性潰瘍、糖尿病大鼠伴肌腱壞死潰瘍創(chuàng)面的肌腱肉芽化有促進作用，可使感染范圍局限，實現(xiàn)感染性瘡面肉芽生長，避免壞死肌腱的逆行感染而截趾（指）截肢而盡最大的程度保肢保功。當(dāng)腐已基本去除，進入肉芽生長階段，若肉芽始終高出瘡面，或為沒有效用的水腫肉芽，也是阻礙瘡面愈合的“邪”，這時應(yīng)將肉芽剪平、去除水腫肉芽，擇期點狀植皮，使“肌平皮長”，瘡面最終愈合，得以實現(xiàn)糖尿病足不截肢、少截肢的目的，提高患者的生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

“給邪出路”是津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派第3代傳人李競教授受流派創(chuàng)始人高思敬先生所著《外科醫(yī)鏡》中“痰包”治驗“一剪之功”啟發(fā)，結(jié)合瘍科治療60余年寶貴經(jīng)驗創(chuàng)造性提出的針對瘍科治療的精準(zhǔn)方法。在第4代傳人張朝暉教授對“給邪出路”的進一步繼承創(chuàng)新下，從點的突破邁向系統(tǒng)能力提升，提出“箍圍護場”“化腐再生”“筋之血化”等一系列瘍科診療思想及內(nèi)治法。創(chuàng)新是傳統(tǒng)中醫(yī)藥療效不斷發(fā)展的必然要求，但無論如何創(chuàng)新，都要堅守中醫(yī)藥對疾病自身規(guī)律的認(rèn)知，即“傳承精華”。津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派為了人民的健康生活不斷努力，在橫跨兩個世紀(jì)的瘍科診療實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，憑借流派傳承的獨特優(yōu)勢，傳承“給邪出路”的精華學(xué)術(shù)思想，精準(zhǔn)辨邪，一以貫之，將“給邪出路”思想始終貫穿于瘍科應(yīng)用的各個方面，努力使中醫(yī)瘍科可持續(xù)發(fā)展。