體外膜肺氧合并發(fā)癥的防治研究進(jìn)展

蔣國平 徐永山

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）系統(tǒng)，也叫體外生命支持系統(tǒng)（extracorporeal life support,ECLS），具有強(qiáng)大的心、肺支持能力，可以對重癥心肺功能衰竭患者進(jìn)行長時間心肺支持，為維持患者生命體征或保存移植捐贈器官等延長了有效治療時間窗[1]。目前ECMO主要應(yīng)用于重癥肺炎、重度急性呼吸窘迫綜合征等難治性重度低氧血癥或呼吸衰竭、或暴發(fā)性心肌炎、重度心臟瓣膜性病變、重度心力衰竭、致命性心律失常、心臟大血管術(shù)后等導(dǎo)致的心源性休克、心搏驟停、循環(huán)衰竭、或重癥創(chuàng)傷和（或）胸外疾病導(dǎo)致的重癥心肺衰竭等致命性疾病的搶救治療[1]。隨著技術(shù)水平的提高及耗材費(fèi)用的下降，ECMO被越來越多的應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但ECMO作為一種高風(fēng)險操作技術(shù)，在實(shí)施過程中易出現(xiàn)大血管撕裂、大出血、血管或心室血栓形成、感染、休克等致命性并發(fā)癥。本研究就ECMO臨床應(yīng)用中并發(fā)癥的防治研究進(jìn)展作一述評。

1 出血與血栓

出血、血栓是ECMO患者最多見的并發(fā)癥之一[2-7]。

1.1 出血 出血發(fā)生率可高達(dá)30%～70%[2]。最常見的出血部位為手術(shù)創(chuàng)面、插管部位，口腔、鼻腔、消化道與泌尿道等均為易出血部位，胸、腹腔的出血較隱秘，需注意病情觀察、及時床旁超聲檢查等才能發(fā)現(xiàn)。顱內(nèi)出血發(fā)生率一般為1.8%～9.0%，但卻是致命性的。接受ECMO治療的患者是否發(fā)生出血與疾病性質(zhì)、嚴(yán)重程度、休克程度及其對組織器官的損傷程度、基礎(chǔ)狀態(tài)、有無感染、血管及其內(nèi)皮層有無損傷、血液成分破壞的程度、凝血系統(tǒng)與抗凝、纖溶系統(tǒng)的消耗與協(xié)調(diào)性等有關(guān)。ECMO的正常運(yùn)轉(zhuǎn)需要抗凝以防止ECMO回路及體內(nèi)血管中血栓形成，但抗凝同時亦造成患者全身出血風(fēng)險增加。

既往認(rèn)為創(chuàng)傷出血、肺出血等是ECMO的禁忌證，但近來有較多的證據(jù)表明，對出血患者及早予ECMO穩(wěn)定心肺功能及循環(huán)支持，其改善預(yù)后的收益超過了出血的風(fēng)險[2]。Willers等[2]統(tǒng)計(jì)了181例出血患者（創(chuàng)傷出血96例，肺出血53例，其他產(chǎn)后出血、肺動脈內(nèi)膜剝離術(shù)后出血、顱內(nèi)出血等32例），根據(jù)凝血功能狀態(tài)進(jìn)行無抗凝或低目標(biāo)滴定抗凝，恢復(fù)并穩(wěn)定循環(huán)，按需行止血手術(shù)，實(shí)行個體化的管理策略，獲得了總生存率82.3%（149/181）。循環(huán)衰竭是大出血死亡的主要原因之一，尤其是創(chuàng)傷大出血約占創(chuàng)傷早期死亡的23%，其院內(nèi)急診和ICU的創(chuàng)傷死亡的常見原因多為出血低容量性、心源性、分布性休克及遲發(fā)性多器官衰竭。故通過ECMO循環(huán)支持、保障組織灌注、氧合和代謝需要，可進(jìn)一步防止休克引起的器官損傷、大大減少創(chuàng)傷中后期的器官功能衰竭，從而降低死亡率。但值得注意的是無法控制的大出血和出血凝血障礙仍是ECMO的禁忌證。

治療性低溫也可能與出血有關(guān)，大多出現(xiàn)于深度或中度低體溫狀態(tài)下，并與抗凝藥物的性質(zhì)特點(diǎn)有關(guān)。如肝素可能在低體溫條件下失效。目前，尚有許多藥物缺乏在低體溫下的藥代動力學(xué)與藥效動力學(xué)研究，值得臨床醫(yī)生重視[3]。

血小板減少癥與ECMO患者大出血或顱內(nèi)出血有關(guān)。按照高級創(chuàng)傷生命支持指南需維持PLT在（80～100）×109/L 的合理閾值。

ECMO出血的處理：至今尚無ECMO出血抗凝治療指南。目前的主要治療措施為：（1）宜立即暫時或短期停止抗凝治療，并加大ECMO流量，如系肝素抗凝治療，可予魚精蛋白拮抗肝素的過度抗凝效果，直接凝血酶抑制劑（direct thrombin inhibitors,DTIs）如比伐盧定或阿加曲班等無特異的抗凝拮抗劑[5]，但這類抗凝劑大多半衰期短，當(dāng)減少或停止用藥后，抗凝效果快速消失；（2）血栓彈力圖（thromoela-stogram,TEG）評估出血原因；（3）排除手術(shù)出血：對于可探查創(chuàng)面，應(yīng)積極探查止血；（4）必要時輸血；（5）早期彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）患者加大肝素抗凝治療；（6）原發(fā)性纖溶亢進(jìn)者予TEG指導(dǎo)氨甲環(huán)酸抗纖溶治療；（7）出血量較大威脅生命時，可予凝血酶原復(fù)合物、新鮮血漿、冷沉淀等快速糾正凝血功能；（8）一旦停止出血立即開始以小劑量抗凝治療，并根據(jù)凝血指標(biāo)調(diào)整為低目標(biāo)值的抗凝藥物劑量與速度；（9）全血活化凝血時間（activated clotting time,ACT）在原目標(biāo)范圍上降低20～40 s。仔細(xì)地操作、盡可能地維持PLT≥50×109/L，以及維持ACT在目標(biāo)范圍，均能夠降低出血風(fēng)險。

1.2 血栓 ECMO患者的血栓形成包括體外ECMO回路中血栓形成和患者體內(nèi)血栓形成。血流緩慢、岔流、渦流的部位更易發(fā)生血栓，如氧合器、血泵、引血導(dǎo)管、回血導(dǎo)管和管路是發(fā)生血栓最常見的部位，且隨時間的延長，發(fā)生血栓的機(jī)會成倍增加。低血壓、脈壓差減小、搏動性血流消失、左心衰竭、右心衰竭、前負(fù)荷不足、靜脈回流不暢、靜脈曲張、低氧血癥、休克、肢體末端缺血或淤血、炎癥、溶血、出血、抗凝目標(biāo)值控制不佳、ECMO環(huán)路低流量、“南北綜合征”等均為血栓形成和栓塞的高危因素。當(dāng)ECMO回路中血栓形成時，伴隨血小板、凝血物質(zhì)消耗，凝血功能障礙，出血風(fēng)險增高，因此需及時輸注血小板、凝血因子等保持正常凝血功能。

循環(huán)低流量的影響：循環(huán)低流量時易產(chǎn)生血液淤滯，尤其是比伐盧定易在局部快速降解失去抗凝作用，導(dǎo)致局部血栓形成，在ECMO主動脫機(jī)試驗(yàn)時值得注意。

心腔血栓（心房、心室）：左心室血栓的發(fā)生率約為0.07%，80%與缺血性心臟病有關(guān)，其余大多與心肌病有關(guān)[4]。近20多年來，開展ECMO治療的患者較易發(fā)生心腔血栓，但無確切統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，如若不能早期預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致治療失敗的嚴(yán)重后果。心功能不全時，常易致心腔血液淤滯，比伐盧定等抗凝劑可局部快速降解易致心腔血栓形成，因此任何心肌運(yùn)動差、局部房室壁心肌運(yùn)動障礙、心尖收縮力極度減弱或消失、心臟室壁瘤形成、頻發(fā)房顫、嚴(yán)重室性心動過速、心室顫動、心臟換瓣術(shù)后抗凝不當(dāng)、心臟術(shù)后低心排綜合征、心內(nèi)膜炎、菌血癥、感染、炎癥、嚴(yán)重心源性休克、心腔低血流或低搏動狀態(tài)、局部心肌受損、高凝狀態(tài)、心腔擴(kuò)大、心腔內(nèi)導(dǎo)管留置、應(yīng)用β受體阻滯劑等醫(yī)源性因素等均系心腔內(nèi)血栓形成的高危因素，對此類患者應(yīng)多做床旁超聲檢查。左心室血栓的超聲影像特點(diǎn)：（1）心內(nèi)血液回聲有明顯變化、或有血流呈“云霧影”改變；（2）這類影像變化局部常有室壁運(yùn)動弱的特點(diǎn)，應(yīng)高度懷疑心腔內(nèi)血栓形成；（3）易出現(xiàn)于心尖部；（4）可有清晰的血栓邊界；（5）血栓回聲與心內(nèi)膜、心肌層不同；（6）心腔內(nèi)血栓邊界可有一定的活動性；（7）動態(tài)超聲檢查可觀察到血栓的動態(tài)變化；（8）心臟換瓣術(shù)后或心內(nèi)膜炎等感染者應(yīng)關(guān)注各瓣膜的回聲改變，結(jié)合ECMO低血流狀態(tài)、或主動撤機(jī)試驗(yàn)、或試停機(jī)、凝血譜異常改變等臨床情況，將有助于診斷。一般來說，ECMO低血流狀態(tài)，特別是接受靜脈-動脈（VA）ECMO治療撤機(jī)時，如無禁忌以改用肝素抗凝為宜，并盡量縮短撤機(jī)時間。治療以調(diào)整抗凝藥物為主，有條件者予心腔內(nèi)置管抽吸減壓。

1.3 抗凝與血栓監(jiān)測 常用的凝血與血栓監(jiān)測指標(biāo)包括：ACT（一般目標(biāo)檢測要求 160～230 s）、APTT（維持監(jiān)測目標(biāo)值50～80 s）、TT、PT和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（監(jiān)測目標(biāo)值為正常的2～3倍）、Fib定量≥160～200 mg/dl、D-二聚體、PLT及功能測定、內(nèi)源性抗凝血酶Ⅲ。

蛇靜脈酶凝血時間測定法和染色抗凝血因子Ⅱa試驗(yàn)是直接凝血酶抑制劑可靠的檢測方法，卻因?qū)嶒?yàn)條件要求高與試劑采購難等因素難以在臨床廣泛開展。

床旁超聲檢查、多普勒超聲血流檢測對于發(fā)現(xiàn)血栓具有較大意義。

1.4 抗凝管理及治療 當(dāng)發(fā)現(xiàn)血栓形成高危因素時需及時采取相應(yīng)對策。當(dāng)血流量下降，ECMO回路中血栓形成風(fēng)險增高，因此當(dāng)下調(diào)血流量時應(yīng)相應(yīng)上調(diào)ACT范圍。ECMO相關(guān)的導(dǎo)管、體外環(huán)路、膜氧合器等材料和離心泵的作用使血液有形成分有一定破壞、激發(fā)凝血系統(tǒng)，易形成血栓，故必須予以藥物維持抗凝。日常應(yīng)檢查ECMO管路的所有接口、氧合器上血栓情況，監(jiān)測氧合器前后壓力梯度。壓力梯度的突然增加，氧合器后的氧分壓顯著下降提示血栓形成，如氧合器功能顯著障礙，需及時更換管路。VA ECMO治療時，如果左心室輸出量低，血液淤滯，容易導(dǎo)致心室內(nèi)血栓形成。通過正性肌力藥物增加心肌收縮力、主動脈球囊反搏及左心室減壓可降低風(fēng)險。

1.4.1 肝素抗凝管理 普通肝素和低分子肝素需要與抗凝血酶結(jié)合，形成復(fù)合物，隨后與凝血酶結(jié)合位點(diǎn)2結(jié)合并阻斷催化位點(diǎn)，屬于間接凝血酶抑制劑，僅對循環(huán)凝血酶有作用，對與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶催化位點(diǎn)被預(yù)先結(jié)合無作用，是ECMO患者最常用的抗凝劑，可獲得性好，臨床應(yīng)用較多，具有起效快、不良反應(yīng)少、半衰期短、凝血檢測指標(biāo)可靠、藥物過量可用魚精蛋白拮抗、迅速恢復(fù)凝血功能及費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。主要的憂慮為出血、免疫性和非免疫性肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（haparin induced thrombocytopenia,HIT）和獲得性抗凝血酶缺乏癥，從而導(dǎo)致血栓形成和肝素抵抗等。

1.4.2 HIT、抗凝血酶缺乏癥、肝素抵抗的抗凝管理非ECMO患者HIT發(fā)生率為2%～3%，ECMO患者疑似HIT發(fā)生率為0.36%～20%，差異較大，主要原因是HIT的4Ts評分標(biāo)準(zhǔn)不適用于ECMO患者，易過度診斷HIT。對ECMO運(yùn)行過程中，高肝素負(fù)荷者或較易產(chǎn)生血栓者，應(yīng)立即監(jiān)測抗凝血酶活性和血小板以排除HIT、抗凝血酶缺乏癥、肝素抵抗。HIT可大量激活血小板、使凝血級聯(lián)反應(yīng)激活、肝素失去抗凝作用，產(chǎn)生血栓，這對ECMO患者是致命性的。故一旦懷疑HIT，宜立即停用肝素，改用DTIs比伐盧定或阿加曲班等[5-6]，即使是肝素涂層的管路和導(dǎo)管也必須更換。

DTIs的優(yōu)勢：（1）因與催化位點(diǎn)直接結(jié)合、或與凝血酶外結(jié)合點(diǎn)1和催化位點(diǎn)同時結(jié)合發(fā)揮抗凝作用，故與循環(huán)凝血酶、與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶均具有藥理作用，相對于肝素，功效更強(qiáng)；（2）抗凝作用不依賴于抗凝血酶，抗凝監(jiān)測指標(biāo)可靠性更高，也不需擔(dān)憂抗凝血酶的消耗失去抗凝效果；（3）DTIs不會引起HIT、抗凝血酶缺乏癥；（4）安全性至少不低于肝素；（5）與肝素相比，半衰期均較短，即使是器官功能衰竭的患者出血也只要減少或停用藥物即可快速失去抗凝效用；（6）具有劑量依賴性的延長PT和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，故在DTIs過渡華法林治療時值得注意，宜選用Ⅹa因子作為監(jiān)測指標(biāo)較好。

DTIs不足之處：（1）費(fèi)用較肝素昂貴；（2）無特異性拮抗劑；（3）也可能存在藥物抵抗；（4）缺少大規(guī)模的臨床多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。比伐盧定的特點(diǎn)：在腎功能不全時半衰期延長、需降低輸注速度、減少用量；APTT監(jiān)測的可靠性相對較差。阿加曲班的特點(diǎn)：有較高的蛋白結(jié)合力，存在利多卡因時藥物濃度降低20%（故在應(yīng)用利多卡因抗心律失常、麻醉等狀況時需注意）；肝功能不全時半衰期延長，需減少輸注速度、減少用量，腎功能不全時不受影響；以APTT作為監(jiān)測目標(biāo)值時，＞50～60 s易出現(xiàn)出血并發(fā)癥，故一般建議 APTT≤50 s[7]。

值得注意的是抗凝與血栓監(jiān)測不能依賴于單項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)，而需要每隔一段時間檢測多項(xiàng)指標(biāo)，以避免單項(xiàng)指標(biāo)的不可靠誤判實(shí)際的凝血功能狀態(tài)、遺漏血栓的實(shí)際存在、不能及時發(fā)現(xiàn)；另外，ECMO管理的規(guī)范性、潛在的血栓和出血并發(fā)癥臨床指標(biāo)的綜合考慮作為抗凝滴定的最終指導(dǎo)十分重要。

2 溶血

溶血是ECMO治療的并發(fā)癥之一。ECMO管路扭曲、管路與膜氧合器生物相容性差、機(jī)械性動力泵或離心泵轉(zhuǎn)速過大、靜脈引流負(fù)壓過大、回輸血液導(dǎo)管管徑過細(xì)、長時間流量過大、血栓形成、感染及其毒素作用、心瓣膜置換術(shù)后等均為溶血的高危因素。凡是具有這些高危因素的患者出現(xiàn)腎功能急劇惡化或發(fā)生DIC、黃疸，應(yīng)立即檢測血漿游離血紅蛋白、膽紅素、肝腎功能、網(wǎng)織紅細(xì)胞比率、尿常規(guī)、尿血紅蛋白等，如果血漿游離血紅蛋白濃度≥300 mg/dl、血紅蛋白尿有助于溶血診斷。如確立溶血診斷，需盡可能找出溶血原因、對因處置，并予堿化尿液、利尿、護(hù)腎等治療，必要時予血漿置換。

3 左心室擴(kuò)張

VA ECMO經(jīng)下腔靜脈右心房口引流靜脈血可降低右心室前負(fù)荷，但經(jīng)股動脈或腋動脈逆向血流灌注會增加左心室后負(fù)荷，從而增加嚴(yán)重左心功能不全患者血液泵出至主動脈的阻力，使得左心室舒張末期壓力升高，進(jìn)一步導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血和左心室擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致左心房壓力升高和急性肺水腫；同時，左心室壓力負(fù)荷過高增加室壁壓力和心肌耗氧量，影響心室功能的恢復(fù)。當(dāng)左心室收縮功能明顯受損，在VA ECMO處于高流量狀態(tài)下，左心室后負(fù)荷將處于極度增高狀態(tài)，即使在收縮期主動脈瓣仍無法開放，極易導(dǎo)致左心室血液淤滯、血栓形成。應(yīng)用左心室減壓技術(shù)，可以減少或者避免左心室后負(fù)荷增加帶來的相關(guān)并發(fā)癥[8]。

左心室擴(kuò)張的處置：（1）應(yīng)用床旁經(jīng)胸超聲評估肺水腫程度、肺血流、肺動脈壓力、各心腔的舒縮狀態(tài)、血流狀態(tài)、壓力與流量負(fù)荷狀態(tài)、有無左側(cè)房室擴(kuò)張、射血分?jǐn)?shù)等；（2）對心臟手術(shù)的VA ECMO患者，可通過右上肺靜脈、或左心耳、心尖手術(shù)方式置入左心室減壓管道，連接至靜脈引血管路，可充分保證減壓血流量及其效果；（3）經(jīng)皮穿刺通過股動脈或腋動脈、右鎖骨下動脈入路至主動脈或通過靜脈入路至右心房穿刺房間隔至左心房或肺動脈置入左心室減壓管道，連接至靜脈引血管路實(shí)行左心室減壓；VA ECMO對存在房間隔缺損或卵圓孔未閉、存在左向右分流時，可自然實(shí)行左心室減壓，房間隔穿刺可利用球囊擴(kuò)張、刀片或Brockenbrough針進(jìn)行房間隔造口置入左心房引流導(dǎo)管達(dá)到左心室減壓效果，房間隔造口左心房減壓技術(shù)系有創(chuàng)操作，可能造成心包積液、心包填塞、嚴(yán)重心律失常等后果，屬于間接的左心室減壓，無法預(yù)防左心室血液淤滯、血流緩慢、血栓形成，大多數(shù)醫(yī)源性房間隔缺損可自然修復(fù)，少數(shù)須經(jīng)手術(shù)修復(fù)[9]；應(yīng)用Brockenbrough針進(jìn)行房間隔造口置入多側(cè)孔靜脈導(dǎo)管可行雙心房引流減壓；經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈將導(dǎo)管置入肺動脈以減少左心室血流達(dá)到左心室減壓效果；（4）主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump,IABP）理論上可增加主動脈舒張壓、冠狀動脈血流量、降低左心室負(fù)荷，已有學(xué)者證明VA ECMO聯(lián)合IABP可降低左心室后負(fù)荷、左心室擴(kuò)張，增加冠狀動脈血流，提高撤機(jī)率和生存率[10]；但也有不同意見[11]。（5）Impella：是一種微小的軸流泵設(shè)備，該裝置在床旁超聲引導(dǎo)下經(jīng)股動脈或腋動脈或右鎖骨下動脈入路安置在左心室、主動脈瓣和主動脈內(nèi)，將左心室血液泵出至主動脈達(dá)到直接左心室減壓效果，并可使主動脈根部的血液流動加快，防止主動脈根部血液淤滯、血栓形成及冠脈的血栓形成與栓塞，改善左心室功能效果顯著、大大降低住院死亡率[12]；但有可能增加溶血，值得注意[13]。（6）Tandem Heart：該裝置經(jīng)上、下腔靜脈穿越房間隔至左心房引流血液，達(dá)到間接降低左心室擴(kuò)張目的，可提高血流動力學(xué)的穩(wěn)定性、糾正循環(huán)衰竭的效果，但有可能穿透主動脈根部、冠狀動脈竇、右心房后游離壁等導(dǎo)致致命性大出血等并發(fā)癥，值得臨床醫(yī)生重視[14-17]。

4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

ECMO治療期間發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥將導(dǎo)致嚴(yán)重后果，最近的頭顱成像研究中，其發(fā)生率為5%～21%[18]。Prinz等[19]對513例ECMO患者并發(fā)顱內(nèi)出血分型及手術(shù)治療情況進(jìn)行單中心回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)63例（12.3%）發(fā)生腦出血，大多為ECMO運(yùn)行7 d內(nèi)；小出血33例（6.4%）、大出血24例（4.7%），其中11例死于腦葉大出血），腦內(nèi)小出血者與無腦出血者死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究還發(fā)現(xiàn)早期（腦出血診斷后12 h內(nèi)）糾正凝血異?？山档退劳雎?，腦出血類型、出血體積、有無腦實(shí)質(zhì)出血對預(yù)后判斷有參考意義。另3例開顱手術(shù)治療者全部死亡。

4.1 靜脈-靜脈（VV）ECMO中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥AL-Kawaz等[20]對ELSO數(shù)據(jù)庫2013—2019年366個中心15 872例VV ECMO進(jìn)行分析，腦卒中發(fā)生率為5.1%（812/15 872），其中腦梗死占腦卒中的26.1%（212/812），腦出血占 59.6%（484/812），腦死亡占25.1%（204/812）；按時間分析，腦出血發(fā)生率自2013年后明顯降低，腦梗死則無明顯變化；觀察時段內(nèi)VV ECMO總死亡率為36%～38%，腦梗死、腦出血死亡率分別為68%、73%。ECMO前的低pH、低氧血癥時長及嚴(yán)重程度為缺血性腦損傷的獨(dú)立危險因素，血小板、連續(xù)性腎臟替代治療、腎功能衰竭為腦出血的危險因素，ECMO運(yùn)行過程中的凝血功能紊亂與急性腦損傷相關(guān)。

4.2 VA ECMO中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 ELSO數(shù)據(jù)庫1992—2013年VA ECMO中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為15%。Cho等[21]對ELSO數(shù)據(jù)庫2013—2017年VA ECMO發(fā)生缺血性和出血性卒中的可控危險因素、死亡率進(jìn)行分析，10 342例VA ECMO中，813例（7.9%）發(fā)生至少1種類型的急性腦損傷，401例（3.9%）為缺血性卒中，229例（2.2%）為出血性卒中；2013年急性腦損傷的發(fā)生率為10%，2017年為6%，近年來隨著材料和技術(shù)的改進(jìn)總體呈下降趨向。

VA ECMO中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較VV ECMO高。Chapman等[22]報(bào)道 244例VA ECMO和131例VV ECMO中經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥55例（13.3%），缺血性卒中7%，出血性卒中3.4%，缺血缺氧性損傷3.6%，脊髓損傷1.2%，VA ECMO、VV ECMO發(fā)生中樞神經(jīng)并發(fā)癥分別為18%、4.6%，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者的院內(nèi)死亡率高出無并發(fā)癥者2倍，為院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險因素。

4.3 ECMO中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診斷 由于急性腦損傷已成為ECMO治療患者的主要死亡原因之一，故及時診斷十分重要?；颊叱Ｌ幱谥猩疃孺?zhèn)靜狀態(tài)，臨床實(shí)際工作中及早發(fā)現(xiàn)急性腦損傷存在較大困難，目前也無統(tǒng)一的篩查標(biāo)準(zhǔn)和處置指南。以下幾點(diǎn)有助于早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血：（1）重視ECMO顱內(nèi)出血高危因素：女性、小年齡、體質(zhì)弱、家族出血史、ECMO前心搏驟停、ECMO前機(jī)械通氣時長、敗血癥、抗生素治療、流行性感冒、腎衰竭、腎替代治療、入院前低Fib、血漿游離血紅蛋白和膽紅素增高、血小板減少癥、顱外出血、VV ECMO二氧化碳分壓過快降低和氧分壓過快升高、應(yīng)用正性肌力藥物等；（2）神經(jīng)系統(tǒng)的日常篩查十分重要，對癲癇發(fā)作、瞳孔變化異常和高?；颊邞?yīng)高度關(guān)注；（3）間斷性檢測血漿游離血紅蛋白、膽紅素、PLT、出凝血功能、血液生化標(biāo)志物S-100B和神經(jīng)烯醇化酶，血液S-100B和神經(jīng)烯醇化酶與急性腦損傷有關(guān)；（4）可疑患者行頭顱CT檢查；（5）有條件的單位可行腦實(shí)質(zhì)氧飽和度監(jiān)測，相較于基礎(chǔ)值降低40%應(yīng)警惕急性腦損傷的可能，并采取相應(yīng)措施防治。

4.4 ECMO中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的處置 ECMO患者腦出血的處理：監(jiān)測PLT及其功能、游離血紅蛋白、凝血譜等；降低抗凝目標(biāo)值，PT及其國際標(biāo)準(zhǔn)化比值基本正常，必要時暫時停用抗凝藥物；適當(dāng)輸注血制品，將 PLT 維持在≥80×109/L，F(xiàn)ib、Hb 等維持正常；根據(jù)病情必要時輸注血小板、凝血酶原復(fù)合物、von Willebrand（血友病因子）因子濃縮物、氨甲環(huán)酸、去氨加壓素[20-21]。

VA ECMO治療時，從ECMO管路回輸至股動脈血液優(yōu)先灌注下肢和腹腔臟器，而腦、心臟和上肢的血供可能由心臟射血供應(yīng)。如患者合并嚴(yán)重肺部氧合障礙，將導(dǎo)致腦、心臟和上肢的氧供不足、缺氧。因此應(yīng)監(jiān)測右上肢動脈血氧飽和度。若上肢動脈血氧飽和度不佳，可加置1根右頸內(nèi)靜脈至右心室的回輸管，部分氧合后的血液輸注入右心房從而糾正，稱為靜脈-動脈-靜脈途徑[22]。

5 肺部并發(fā)癥

ECMO自下腔靜脈、右心房抽吸血液至體外環(huán)路，直接減少右心室、肺循環(huán)血流，減少肺動脈搏動，致使肺灌注減少、肺組織持續(xù)缺氧區(qū)加大；靜脈或右側(cè)心腔血栓形成、脫落進(jìn)入肺循環(huán)導(dǎo)致肺栓塞、肺循環(huán)的部分分流和支氣管動脈搏動性血流減少致使肺組織長時間缺氧；其管路、膜氧合器、離心泵與患者的血液成分相互作用可能激發(fā)細(xì)胞因子釋放、觸發(fā)免疫及補(bǔ)體系統(tǒng)、誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)；進(jìn)一步增加肺毛細(xì)血管的通透性和組織中性粒細(xì)胞侵襲；特別是VA ECMO經(jīng)股動脈回輸血液使主動脈內(nèi)逆向血液增加左心室后負(fù)荷，引起左心室充盈壓增加和肺充血，同時易出現(xiàn)“南北綜合征”的差異性缺氧（上半身與肺腦右上肢等低氧血癥，下半身高氧血癥）；這些因素可能導(dǎo)致持續(xù)的肺部炎癥、繼而產(chǎn)生肺纖維化、損害肺功能。肺充血的嚴(yán)重程度與肺功能損害有一定關(guān)系，而正性肌力藥物促進(jìn)心肌收縮、增加左心室搏出量，具有降低左心室擴(kuò)張和充盈壓的作用，進(jìn)而減輕肺充血；“南北綜合征”可以通過增加ECMO流量或放置肺動脈氧合血回流管改善肺部缺氧；如心臟功能許可，可改成VV ECMO或VVA ECMO方式，也可將經(jīng)股動脈置管改換至腋動脈或主動脈輸注回血（即中心動脈供血），也可改善肺部缺氧；IABP是減輕左心室后負(fù)荷的另一選擇，可以減輕靜水性肺水腫、縮短機(jī)械通氣時間，從而降低死亡率和住院時間。Roumy等[23]建議經(jīng)房間隔穿刺或手術(shù)或經(jīng)主動脈置入左心房或左心室尖部抽吸導(dǎo)管直接排放左側(cè)心腔血液、減輕左心室負(fù)荷，臨床實(shí)用性較高的Impella裝置可有效減輕左心室負(fù)荷，不僅可降低左心室舒張容積和心室血栓形成風(fēng)險，還可增加肺循環(huán)血量，減輕肺部炎癥，改善肺功能。

6 遠(yuǎn)端肢體缺血、筋膜室綜合征

VA ECMO通常選擇股動脈或腋動脈置入回輸管，股動脈置管相對容易，但可能造成同側(cè)下肢肢體缺血；腋動脈置管如導(dǎo)管管徑與腋動脈管徑不適宜也易發(fā)生腋動脈遠(yuǎn)端上肢缺血；除了導(dǎo)管不適宜外，其他如局部血管損傷、血栓形成、栓塞、低體溫、低血壓、休克、DIC、血管痙攣、縮血管藥物如去甲腎上腺素劑量過大等均為高危因素。一般來說，如能規(guī)范管理，如定期檢查遠(yuǎn)端肢體脈搏、皮溫、皮膚色澤等，必要時予床旁彩色多普勒超聲檢查確診，大多可及時發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血。如不能及時發(fā)現(xiàn)，則可能發(fā)生遠(yuǎn)端肢體壞疽、肌肉壞死、筋膜室綜合征、甚至截肢的嚴(yán)重后果。預(yù)防的方法有：（1）選擇插管導(dǎo)管直徑型號與穿刺的動脈管徑相適宜，保障遠(yuǎn)端肢體血液供應(yīng)；（2）在股動脈置管遠(yuǎn)端股淺動脈內(nèi)再次置入1根動脈導(dǎo)管，與股動脈的回輸管連接，部分回輸血液經(jīng)這根套管對下肢進(jìn)行血液遠(yuǎn)端灌注[22]。

7 感染

感染是ECMO患者的常見并發(fā)癥，ECMO運(yùn)行時間越長，感染發(fā)生率越高。接受ECMO治療的患者病情嚴(yán)重、免疫力差、營養(yǎng)不良、有創(chuàng)操作多、連接體內(nèi)外的各類導(dǎo)管多、創(chuàng)面滲血滲液多、各類定植微生物侵襲、腸道微生物易位、長時間氣管插管或氣管切開導(dǎo)致呼吸道開放及呼吸機(jī)相關(guān)感染、血路感染、尿路感染、菌血癥是常見的病因。VA ECMO使用患者中，有超過53%的成年人在ECMO啟動后14 d內(nèi)感染。感染并發(fā)癥患者死亡率可達(dá)到60%[4]。由于ECMO調(diào)節(jié)了血液的溫度，ECMO期間的感染往往不會導(dǎo)致體溫升高，因此需要著重關(guān)注血流量以及氧合的變化，血流量的增加以及氧合的下降往往是提示感染的重要信號。此時應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、CRP、降鈣素原、IL-6等血液學(xué)檢查，痰液、尿液、創(chuàng)面滲液、穿刺液、分泌物等各類標(biāo)本涂片、培養(yǎng)、高通量病原基因檢測等病原學(xué)檢測。細(xì)菌感染大多以革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陽性菌，隨著ECMO運(yùn)行時長增加，多重耐藥菌逐漸增多。在ECMO治療期間出現(xiàn)的感染，應(yīng)盡早使用廣譜抗生素治療，必要時使用血管活性藥物維持血壓，以維持患者的呼吸循環(huán)穩(wěn)定[24]。

8 ECMO系統(tǒng)問題

ECMO系統(tǒng)問題主要是指引血導(dǎo)管、回輸血液導(dǎo)管、體外管路、連接管路、動力泵及其調(diào)節(jié)系統(tǒng)、膜氧合器、供氧管、熱交換器、變溫水箱、儲電箱、壓力監(jiān)測系統(tǒng)、報(bào)警裝置等故障問題。膜氧合器問題較多見，常見的有血漿滲漏、血栓形成、纖維蛋白沉積、氣體交換能力下降等，與膜氧合器材料性質(zhì)特點(diǎn)、生物相容性、跨膜壓差大小、ECMO運(yùn)行時長、流量、血液破壞程度、凝血纖溶系統(tǒng)有無激活、抗凝管理水平、原發(fā)疾病、感染等因素有關(guān)。

ECMO管路或連接器脫落、破裂等根據(jù)嚴(yán)重程度、有無及時發(fā)現(xiàn)，其后果不一，尤其是初次開展ECMO技術(shù)者較易發(fā)生，將可能引起短時間內(nèi)大量失血、休克、循環(huán)衰竭、大量氣體進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)造成嚴(yán)重空氣栓塞，極有可能是致命性的。

ECMO系統(tǒng)問題的預(yù)防與處置：重點(diǎn)是規(guī)范管理，提高工作責(zé)任心，實(shí)行專業(yè)團(tuán)隊(duì)清單式專人專崗規(guī)范檢查、記錄。

9 小結(jié)

ECMO具備強(qiáng)大的心肺支持能力，在危重患者救治中發(fā)揮著重要的作用。ECMO在新型冠狀病毒肺炎中的應(yīng)用讓更多的人認(rèn)識到推廣ECMO技術(shù)的必要性。然而ECMO本身操作、管理中存在著一系列風(fēng)險較高的并發(fā)癥，限制了這一技術(shù)的發(fā)展，通過規(guī)范化培訓(xùn)合格的專業(yè)醫(yī)生與團(tuán)隊(duì)才能有效地利用好這一技術(shù)，ECMO實(shí)際運(yùn)行中必須嚴(yán)格執(zhí)行清單式規(guī)范操作、檢查、記錄。隨著ECMO技術(shù)的普及、推廣，將會有更多的危重患者因此贏得生機(jī)。