基于時令探討血證發(fā)病規(guī)律*

李曉虎，袁衛(wèi)玲，王上，康帥

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617）

《素問·六節(jié)藏象論》云：“五日謂之候，三候謂之氣，六氣謂之時，四時謂之歲，而各從其主焉……終期之日，周而復(fù)始，時立氣布?！蔽迮K陰陽之氣正是應(yīng)時而變，中醫(yī)學(xué)亦是因此而具有著明顯的時相性特征[1]。節(jié)氣變化時，人體生物學(xué)也會出現(xiàn)相應(yīng)的改變，節(jié)氣的陰陽轉(zhuǎn)化與疾病的惡化有著非常密切的關(guān)系[2]。正所謂：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”（《靈樞·歲露論》）。探求人體的生理、病理節(jié)律對于人們養(yǎng)生防病，做到因時制宜具有重要意義，對于研究發(fā)展中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)也具有積極影響。血作為構(gòu)成和維持人體生命活動的基本物質(zhì)之一，其生理病理變化也會表現(xiàn)出一定的規(guī)律性，其不循常道，溢于脈外，形成各種出血性疾患即為血證。血證發(fā)病也具有一定的規(guī)律，如：“凡物有根者，適時必發(fā)。失血何根？瘀血即其根也”（《血證論·時復(fù)》）。

1 春風(fēng)內(nèi)動血上干

春季為升發(fā)的季節(jié)，陽氣由封藏轉(zhuǎn)為升發(fā)，地氣始升，自然界多風(fēng)，故風(fēng)邪致病在春季較為常見。立春和春分是春季陰陽之氣變化較為明顯的節(jié)氣。立春標志著冬季的終結(jié)和春季的開始，寒漸解，氣漸暖，陽氣由冬至?xí)r封藏的一陽經(jīng)四十五日轉(zhuǎn)為升發(fā)的三陽?！陡裰掠嗾摗は脑路幵趦?nèi)論》云：“寅月三陽生，陽初出于地也，此氣之升也?！贝悍忠院?，地面上陽氣多于地面下的陽氣，天氣始暖，“故天道春不分不溫”（《醫(yī)門法律·秋燥論》）。肝在五行屬木，與自然界的春氣相通應(yīng)，《素問·六節(jié)藏象論》云：“肝者……此為陽中之少陽，通于春氣?！备尉哂胁匮椭魇栊沟墓δ?，肝應(yīng)春指是肝的疏泄功能在春季增強，并處于主導(dǎo)地位，肝的藏血功能在春季相對較弱[3]。

春季，陽氣由封藏轉(zhuǎn)向升發(fā)，氣為血之帥，氣升發(fā)血亦升發(fā)，血液運行趨向體表和人體的上部，脈象為弦脈。在春季，隨著肝的疏泄功能增強，藏血功能就逐漸減弱，故易引發(fā)各種血證，如：吐血、咯血、衄血等。春分以前，厥陰風(fēng)木主令，自然界多風(fēng)，肝氣又與風(fēng)氣相通應(yīng)，若平素肝腎陰虛，水不涵木，則肝陽易亢而化風(fēng)，內(nèi)外風(fēng)相合而發(fā)病。因此，肝病多在春季發(fā)作。風(fēng)邪致病具有易襲陽位的特點，“傷于風(fēng)者，上先受之”（《素問·太陰陽明論》）。春季肝病引發(fā)的血證多表現(xiàn)為上部出血。肝氣有余則易乘土侮金，春季發(fā)作的吐血與鼻衄多責(zé)之于肝，“春善病鼽衄”（《素問·金匱真言論》）和“吐血，陽盛陰虛，故血不得下行”（《丹溪心法·吐血》）即此之謂也。其病機為風(fēng)動火發(fā)，治療春季吐血與衄血必以滋養(yǎng)肝腎之陰為主，可選用酸甘咸寒類的藥，如：白芍、熟地黃、玄參、知母等，可參考朱震亨《丹溪心法·虛損》中的大補丸進行加減治療。現(xiàn)代研究表明：春季的血證發(fā)病主要表現(xiàn)為上部出血。有學(xué)者[4]研究氣溫與節(jié)氣對上消化道出血影響得出的結(jié)論：驚蜇、雨水節(jié)氣上消化道出血發(fā)病較明顯。另有學(xué)者[5]研究認為：上消化道出血在驚蟄前后發(fā)病較高。有研究[6]從天人相應(yīng)角度探討上消化道出血相關(guān)規(guī)律得到的結(jié)論是：出血的高峰期出現(xiàn)在驚蟄前后。因此，受春季風(fēng)邪的影響，春季的血證多發(fā)生在春分以前，且多表現(xiàn)為上部的出血。

2 夏暑灼絡(luò)血妄行

夏季為陽盛的季節(jié)，陽氣由升發(fā)轉(zhuǎn)為浮盛，自然界暑熱之氣旺盛，故暑熱之邪致病在夏季較為常見。立夏和夏至是夏季陰陽之氣變化較為明顯的節(jié)氣。立夏標志著春季的終結(jié)和夏季的開始，陽漸旺，氣漸熱，陽氣由寅月升發(fā)的三陽轉(zhuǎn)為巳月浮盛的六陽。《格致余論·夏月伏陰在內(nèi)論》云：“巳月六陽生，陽盡出于上矣，此氣之浮也?！毕闹烈院螅孛嫔系年枤鉂u旺，天氣始熱，暑氣當(dāng)令?！夺t(yī)門法律·秋燥論》云：“夏不至不熱?！薄跋认闹寥照邽椴兀笙闹寥照邽椴∈睢保ā端貑枴嵴摗罚┖汀笆畈≌?，熱極重于溫也”（《傷寒論·傷寒例》）說的就是夏至前后溫?zé)嶂畾獾淖兓Ｒ詺膺\變化浮盛至極的“夏至日”作為臨界點，夏至之前，由升而浮，夏至之后，盛極當(dāng)降[1]。夏至后，陽氣雖降，一陰始生，但暑氣仍旺。故云：“夏至陽降，必經(jīng)小暑大暑之熱，然后降”（《圓運動的古中醫(yī)學(xué)·二十四節(jié)氣圓運動詳細說明》）。故夏至前暑不當(dāng)令，夏至后暑氣當(dāng)令。心在五行屬火，與自然界的夏氣相通應(yīng)，《素問·六節(jié)藏象論》云：“心者……為陽中之太陽，通于夏氣?！毙木哂兄餮}和藏神的功能，心應(yīng)夏是指心在當(dāng)旺的夏季，其主血脈功能增強，藏神功能相對較弱，前者功能處于支配地位[7]。

夏季，陽氣外浮，血隨氣浮，運行于體表，脈象為洪脈。在夏季，隨著心主血脈功能增強，藏神功能逐漸減弱，神不馭血則血易妄行，致使血液運行失常，或出血或血瘀。小滿以后，少陽相火主令，暑熱之氣旺盛，心氣與暑熱之氣相通應(yīng)，平素心火亢盛之人易感暑熱邪氣而發(fā)病。因此，心病多在夏季發(fā)作。暑性升散，暑邪致病具有傷津、耗氣、易擾心神的特點。暑邪傷津，煎灼血液，煉津為痰，阻滯氣機，導(dǎo)致血瘀。暑邪灼絡(luò)，迫血妄行，又易引發(fā)各種出血。如暑邪竄入肺中，可導(dǎo)致咯血、衄血，甚則口鼻向外涌血?！堆C論·時復(fù)》云：“失血之病得于夏者，乃心經(jīng)火旺”。又“夏暑發(fā)自陽明”（《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖三時伏氣外感篇》），陽明多氣多血，陽明溫病的血分證必多有吐血和衄血。《素問玄機原病式·六氣為病》云：“衄者，陽熱怫郁，干于足陽明而上熱甚，則血妄行，為鼻衄也……心養(yǎng)于血，故熱甚則血有余而妄行?！逼洳C為熱入血分，“入血就恐動血耗血，直須涼血散血”（《溫?zé)嵴摗罚?，故治療夏季血證以涼血散血為主，選用生地黃、阿膠、丹皮、赤芍等甘寒之品，可參考孫思邈《備急千金要方·吐血》中的犀角地黃湯進行加減治療?，F(xiàn)代研究表明：夏至以后，血證發(fā)病也會出現(xiàn)一個高峰?，F(xiàn)代學(xué)者[8]對393例血證患者的研究表明其發(fā)病存在季節(jié)性周期變化，高峰在 6 月 28 日，即夏至后（P＜0．01）。有研究[9]認為：夏至?xí)r痰濁阻遏證的血脂異?；颊呷藬?shù)最多。痰濁型血脂類似于中醫(yī)的瘀血。因此，受夏季暑邪燔灼，夏季的血證多發(fā)生在夏至后，且表現(xiàn)出多種出血的征象。

3 秋燥傷津血不榮

秋季為肅降的季節(jié)，陽氣由盛轉(zhuǎn)為斂降，陰氣漸長，自然界燥氣旺盛，故燥邪致病在秋季較為常見。立秋和秋分是秋季陰陽之氣變化較為明顯的節(jié)氣。立秋標志著夏季的終結(jié)和秋季的開始，暑漸解，氣漸涼，陽氣由夏至?xí)r浮盛的狀態(tài)經(jīng)45日轉(zhuǎn)為降斂的狀態(tài)，陰氣始升。正如《素問·脈要精微論》所云：“夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下?！薄端貑枴っ}解》：“七月萬物陽氣皆傷……陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所依從”“九月陽氣盡而陰氣盛……九月萬物盡衰，草木畢落而墮”分別從初秋和深秋2個時節(jié)展現(xiàn)出秋季的肅降現(xiàn)象。秋分以后，陽明燥金主令，涼生燥旺，《醫(yī)門法律·秋燥論》云：“夫秋不遽燥也，大熱之后，繼以涼生，涼生而熱解，漸至大涼，而燥令乃行焉……俟二分二至以后，始轉(zhuǎn)而從本令之王氣?！狈卧谖逍袑俳穑c自然界的秋氣相通應(yīng)，《素問·六節(jié)藏象論》云：“肺者……為陽中之太陰，通于秋氣?！狈尉哂行岛托兴墓δ埽螒?yīng)秋是指肺在當(dāng)旺的秋季，其肅降功能增強，并且處于支配地位[10]。

秋季，陽氣由盛轉(zhuǎn)向內(nèi)斂，血液運行趨向體內(nèi)，脈象為浮脈。在秋季，隨著肺主肅降功能增強，其宣發(fā)津液功能相對減弱，故體表肌膚逐漸失潤。秋分以后，陽明燥金主令，又“天氣通于肺”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），肺主皮毛且為嬌臟，喜潤惡燥，開竅于鼻，故燥邪最易犯肺。因此，肺病多在秋季發(fā)作。燥性干澀，易傷津液，津血同源，津不足則血不榮。肺津受損則鼻干，“鼻孔干燥者必衄血”（《瘍醫(yī)大全·面部望色辨證門主論》）。燥傷肺絡(luò)，則易衄血、咳血，故《靈樞·百病始生》云：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血。”《素問·脈解》云：“所謂咳則有血者，陽脈傷也，陽氣未盛于上而脈滿，滿則咳，故血見于鼻也。”燥傷肺臟，則肺臟不濡，易發(fā)痿燥而咳血。故“陰虛火旺，肺失清肅之令，痿燥作咳”（《血證論·咳嗽》）。其病機為燥熱結(jié)肺、氣陰兩傷，治以清燥潤肺、益氣養(yǎng)陰，選用桑葉、石膏、麥冬、阿膠等辛涼甘潤之屬，可參考喻昌《醫(yī)門法律·傷燥門》中的清燥救肺湯進行加減治療。肺失清肅也可以引發(fā)鼻衄，治以桑葉、菊花、薄荷等辛涼輕藥，可參考吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》中的桑菊飲進行加減治療?，F(xiàn)代研究也認為鼻衄、咳血在秋季燥氣旺盛時高發(fā)?，F(xiàn)代學(xué)者[11]研究認為：秋季鼻衄患者（117例）最多，秋季氣候多燥，而鼻黏膜在秋天特別容易干燥。日本學(xué)者[12]研究表明：平均相對濕度與咳血天數(shù)呈顯著負相關(guān)，即空氣越干燥越容易發(fā)生咳血。因此，受秋燥影響，秋季血證多發(fā)生在秋分以后，且秋季血證多表現(xiàn)出津虧不榮的征象。

4 冬寒凝滯血不行

冬季為閉藏的季節(jié)，陽氣由收斂轉(zhuǎn)為封藏，自然界的陰寒之氣旺盛，故寒邪致病在冬季較為常見。立冬和冬至是冬季陰陽之氣變化較為明顯的節(jié)氣。立冬標志著秋季的終結(jié)和冬季的開始，陰漸旺，氣漸寒?！秱摗吩疲骸熬旁滤倒?jié)后宜漸寒，向冬大寒?！敝俣瑫r節(jié)，萬物封藏，《素問·脈解》云：“十一月萬物氣皆藏于中……十一月陰氣下衰，而陽氣且出。”冬至后，寒冬且至，正如《醫(yī)門法律·秋燥論》所言：“俟二分二至以后，始轉(zhuǎn)而從本令之王氣?！倍梁?，一陽雖升，但寒氣仍盛，故云：“冬至陽升，必經(jīng)小寒大寒之寒，然后升”（《圓運動的古中醫(yī)學(xué)·二十四節(jié)氣圓運動詳細說明》）。冬至?xí)r節(jié)，太陽寒水主令，寒邪盛，最易傷陽氣。腎在五行屬水，與自然界的冬氣相通應(yīng)，《素問·六節(jié)藏象論》云：“腎者……為陰中之少陰，通于冬氣?！蹦I具有藏精和主納氣的功能，腎應(yīng)冬是指腎在當(dāng)旺的冬季，腎封藏精氣、主納氣功能加強，并處于支配地位[13]。

冬季，陽氣閉藏，血隨氣藏，運行于體內(nèi)，脈象為沉脈。在冬季，腎的封藏功能增強，“冬三月，此為閉藏，水冰地坼，無擾乎陽”（《素問·四氣調(diào)神大論》）。若腎氣封藏失司，陽氣不能密固而外泄，復(fù)感寒邪，則易損陽氣。因此，腎病多在冬季發(fā)作。寒為陰邪，易傷陽氣，寒性凝滯而收引。寒氣侵襲人體，導(dǎo)致陽氣損傷，氣機收斂，經(jīng)脈收縮而攣急。血遇溫則行，遇寒則凝，冬季感受寒邪，易損陽氣，形成血瘀。正如《靈樞·癰疽》云：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通。”冬季，血脈收縮，血壓升高，加之血瘀，則易引發(fā)出血。其病機為陽虛血寒，治以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，選用當(dāng)歸、桂枝、細辛等辛溫之輩進行治療，可參考張仲景《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》中的當(dāng)歸四逆湯進行加減治療?，F(xiàn)代研究表明：寒冷的冬季易造成血流減緩，易引發(fā)腦出血?，F(xiàn)代學(xué)者[14]研究認為腦出血發(fā)病以小寒最多。有學(xué)者[15]研究表明腦出血冬季病例最多，1月份占比最高，即冬至以后。因此，受冬寒影響，冬季血證多因血液凝滯不行引發(fā)，且多發(fā)生在冬至以后。

5 結(jié)語

時間點位的節(jié)律性更替即蘊含著氣運的周流變化，春夏秋冬、六氣等時間節(jié)律分別代表著不同的氣運狀態(tài)[1]?！叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成”（《素問·寶命全形論》）。故四時之氣的陰陽變化，也會導(dǎo)致人體陰陽之氣的變化。血作為構(gòu)成和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，其生理變化也會隨四時之氣升降浮沉產(chǎn)生相應(yīng)變化。血證作為臨床常見病，探討其發(fā)病規(guī)律對于完善中醫(yī)理論和更好的指導(dǎo)臨床實踐具有重要意義，從季節(jié)時令角度探討血證的發(fā)病規(guī)律對于預(yù)防和治療血證也會產(chǎn)生積極影響。