周華教授基于“從腎治心”理論分階段治療慢性心力衰竭經(jīng)驗

劉 茜，周 華，瞿惠燕，戎靖楓

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是不同病因引起的器質(zhì)性心血管疾病的最終歸屬。自21世紀以來，慢性心力衰竭已成為心血管疾病中發(fā)病率、住院率、病死率及醫(yī)療費用均明顯增加的病種之一[1]。目前，我國心力衰竭的患病率已達0.9%，心力衰竭病人高達450萬人，嚴重危害人民健康[2]。隨著對慢性心力衰竭認識的不斷深入與臨床經(jīng)驗的累積，逐漸認識到從各種危險因素的出現(xiàn)到慢性心力衰竭終末期的形成，是一個不斷發(fā)展演變的過程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程，從心力衰竭的高發(fā)危險因素進展為結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心力衰竭癥狀，直至難治性終末期心力衰竭，可將心力衰竭分為A(前心力衰竭階段)、B(前臨床心力衰竭階段)、C(臨床心力衰竭階段)、D(難治性終末期心力衰竭階段)4個階段[3]。

中醫(yī)很早就對心力衰竭的病因、病機及治療有獨特見解。在中醫(yī)傳統(tǒng)文獻中字面上最接近心力衰竭這一名詞最早出現(xiàn)在宋朝，《圣濟總錄·心臟門》曰：“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強”?！夺t(yī)參》中記載：“心主脈，爪甲不華，則心衰矣”。根據(jù)心力衰竭的臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“喘證”“水腫”“心悸”“怔忡”“痰飲”等范疇。歷代醫(yī)家認為，心病本源于腎，腎虛是心病發(fā)生、發(fā)展的根源。腎為一身元陽之根，心之陽氣全賴腎陽的資助。若腎陽不足，命門火衰，溫煦功能失司，無法上濟于心溫煦心陽，無力鼓動血脈，血行不暢，瘀血阻滯。以著名中醫(yī)學(xué)者張琪為代表，認為心力衰竭的病位主要在心，與多臟有關(guān)聯(lián)，但與腎的關(guān)系最密切，總體而言本虛標實，心腎陽虛為病之本，血瘀水停為病之標[4]。周華，教授，上海中醫(yī)藥大學(xué)博士生、博士后導(dǎo)師。長期從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病的臨床和基礎(chǔ)研究工作，擅長診治心血管內(nèi)科各類疑難雜病，尤其在治療慢性心力衰竭方面經(jīng)驗豐富，主張心腎同治，創(chuàng)制了基于“從腎治心”理論的鹿角系列方(鹿角方、鹿紅方、鹿芪方)分階段治療慢性心力衰竭的理論體系[5]。現(xiàn)將其經(jīng)驗簡要介紹如下。

1 鹿角方治療慢性心力衰竭A、B階段

慢性心力衰竭A、B階段相當(dāng)于慢性心力衰竭早期階段?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將A、B階段定義如下：A階段病人為心力衰竭的高發(fā)危險人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心力衰竭的癥狀和/或體征。B階段病人已發(fā)展成器質(zhì)性心臟病，但無心力衰竭的癥狀和(或)體征。周華教授認為：此階段病人處于心力衰竭早期階段，以原發(fā)疾病表現(xiàn)為主，可出現(xiàn)乏力、氣短、心悸等癥狀。病因與飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷相關(guān)。《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于心力衰竭病因的詳細記載：“味過于咸，大骨氣勞，短肌心氣抑”“味過于甘，心氣喘滿”“是故多食咸，脈凝泣而色變”。病機主要為腎虛，進而導(dǎo)致心氣受損。腎藏之精能化氣化血生神，為氣、血、神之源，腎虛則無以化生氣、血、神上輸于心，影響心氣、心血充盈，故出現(xiàn)乏力、氣短、心悸等癥狀?！秲?nèi)經(jīng)》謂：“陽本乎陰，心本乎腎”。因此，周華教授強調(diào)治病要求本，補腎以求強心，早在20世紀90年代就開始廣泛應(yīng)用平補腎陰腎陽的鹿角方治療慢性心力衰竭[6-7]。此方中鹿角補腎壯陽、補益精血，使腎氣有根，上通于心，心氣亦足，故為君藥。補骨脂、淫羊藿為臣藥，協(xié)同君藥溫補腎陽。山萸肉、女貞子、沉香為佐使藥，溫腎陽中兼滋養(yǎng)腎陰，諸藥共奏平補腎陰腎陽之功效。

2 鹿紅方治療慢性心力衰竭C階段

慢性心力衰竭C階段相當(dāng)于慢性心力衰竭中期階段。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將C階段定義如下：C階段病人已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或目前有心力衰竭的癥狀和(或)體征。周華教授認為：此階段病人處于心力衰竭中期階段，已出現(xiàn)明顯的心力衰竭癥狀，影響日?；顒印２∫蚺c飲食不節(jié)、情志勞倦內(nèi)傷相關(guān)?！督鹳F要略》有記載：“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”。鑒于“久病入絡(luò)，痼病必瘀”，病機演變?yōu)楸咎摌藢崳谀I虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了血瘀?！堆C論》中記載了諸多關(guān)于心力衰竭病機的認識，如“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼也”“血積既久，其水乃成”“血病而不離乎水”等。腎為一身元陽之根，心之陽氣全賴腎陽的資助。若腎陽不足，命門火衰，溫煦功能失司，無法上濟于心溫煦心陽，無力鼓動血脈，血行不暢，則瘀血阻滯。因此，周華教授在鹿角方的基礎(chǔ)上加用紅花活血化瘀，共湊溫腎活血之功效。臨床研究發(fā)現(xiàn)，鹿紅方可有效阻止慢性心力衰竭病人從C階段進入D階段，并使一部分病人從C階段逆轉(zhuǎn)回B階段[8-9]。

3 鹿芪方治療慢性心力衰竭D階段

慢性心力衰竭D階段相當(dāng)于慢性心力衰竭晚期階段?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將D階段定義如下：D階段病人有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀。此期病人西藥療效較差，西醫(yī)治療以超濾、左室輔助裝置、心臟移植等為主。周華教授認為：此階段病人處于心力衰竭晚期階段，心力衰竭癥狀已嚴重影響日常生活。病因主要與心力衰竭發(fā)現(xiàn)不及時、治療不積極、飲食不控制、勞累過度密切相關(guān)。病機為虛實夾雜，虛證與實證均較前幾個階段嚴重，虛證以陽虛為主，實證以水飲為主。《圣濟總錄》云：“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也”。心力衰竭日久損傷心腎陽氣，故無以化陰，陰勝反越陽于上，心陽無以下溫腎陽，腎陽不足則不能治水，水飲上泛，故見水腫伴喘咳不能平臥[10]。最新中西醫(yī)結(jié)合診療慢性心力衰竭專家共識亦認為慢性心力衰竭D階段中醫(yī)證候以陽虛、水飲多見[11]。因此，周華教授選用溫腎助陽利水的鹿芪方治療此階段心力衰竭。鹿芪方中鹿角溫補腎陽，使腎氣有根，交通心腎；黃芪益氣扶正，固表行水，兩者為君藥。桂枝溫心陽，振胸陽，助陽化氣，與鹿角合用心腎同溫；黨參補中益氣，健脾益肺，與黃芪合用增強其益氣功效；由于“水病則累血，血病則累氣”，故予紅花活血化瘀，通經(jīng)止痛；以上三藥均為臣藥，一同協(xié)助君藥溫陽通脈。葶藶子瀉肺降氣，利水消腫，祛痰平喘，為佐藥。全方以溫腎助陽利水為主，輔以益氣、活血。

4 鹿角系列方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，心力衰竭是一種進行性的病變，延緩甚至阻斷心室重構(gòu)至關(guān)重要。鹿紅方在臨床應(yīng)用有效的基礎(chǔ)上，也做了大量基礎(chǔ)研究。研究發(fā)現(xiàn)，鹿角方能促進心肌細胞自噬，誘導(dǎo)心肌細胞來源的外泌體，增強心肌細胞抗凋亡能力，針對慢性心力衰竭A、B階段進行有效的防治[12]。鹿紅方則通過調(diào)節(jié)心肌纖維化相關(guān)通路及miRNA表達，改善腸道菌群及其代謝產(chǎn)物改善心肌纖維化，減少慢性心力衰竭C階段的發(fā)生發(fā)展[13-15]。慢性心力衰竭D階段表現(xiàn)為嚴重的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、水液代謝失調(diào)、心肌收縮力減弱，通過研究鹿芪方發(fā)現(xiàn)通過調(diào)節(jié)心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，改善心室重構(gòu)，增強心肌收縮力進而減輕心肌受損[16]。由此可見，鹿角系列方通過多環(huán)節(jié)、多靶點抑制心肌纖維化，阻斷心室重構(gòu)，最終有效改善心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。

《石室秘錄》記載道：“治心之所以治腎，而治腎之所以治心?！敝苋A教授通過理論與實踐相結(jié)合，兼顧中醫(yī)理論特色與西醫(yī)基礎(chǔ)研究，率先提出“從腎治心”理論分階段治療慢性心力衰竭。根據(jù)心腎相交理論，著重補腎，腎之陽氣得以溫補則心之陽氣自然強盛，正氣足則邪不可干。全面開展了鹿角系列方治療慢性心力衰竭A、B、C、D各階段的臨床研究，系統(tǒng)闡釋了鹿角系列方治療慢性心力衰竭各階段多環(huán)節(jié)、多靶點機制。針對慢性心力衰竭各階段的病因病機特點，分別運用平補腎陰腎陽的鹿角方、溫腎活血的鹿紅方以及溫腎助陽的鹿芪方進行干預(yù)治療，將中醫(yī)辨證論治的思維融入慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展規(guī)律中，其臨床應(yīng)用前景廣泛。