肌骨超聲在運(yùn)動損傷診斷中的進(jìn)展

李 翠

（中國人民解放軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院超聲診斷科 山東 濰坊 261042）

運(yùn)動損傷主要指機(jī)體在運(yùn)動過程中在外力作用下所造成的損傷，運(yùn)動損傷是骨科常見病之一，軍事訓(xùn)練、體育運(yùn)動等多種原因是主要發(fā)生原因。隨著人們對運(yùn)動意識逐漸深入，受到運(yùn)動損傷困擾的人數(shù)也呈逐年上升。引起運(yùn)動損傷的一個(gè)重要因素為競技體育運(yùn)動中的一些技術(shù)動作要求以及機(jī)體骨骼肌肉與韌帶的解剖、功能結(jié)構(gòu)相違背，或?yàn)檫\(yùn)動負(fù)荷超出組織強(qiáng)度極限[1]。特別是運(yùn)動員在訓(xùn)練中過度勞累而造成的疲勞性負(fù)荷也會引發(fā)肌肉組織、肌腱、韌帶的慢性損傷。患者多出現(xiàn)扭傷、挫傷、脫臼、局部腫脹疼痛等癥狀。若未能及時(shí)有效的治療，可能會發(fā)展為慢性損傷留下后遺癥，甚至嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此及時(shí)有效的診斷與治療，對患者后期的治療恢復(fù)和生活質(zhì)量具有重要意義[2]。目前，我國臨床影像學(xué)檢查多用X線、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、肌骨超聲等，不同的診斷方法所取得的診斷效果存在差異[3]。X線是運(yùn)動損傷后常用的診斷方法之一，但若患者軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙變窄，由于X線穿透性和人體危害等，存在著諸多局限性。MRI治療價(jià)格較為昂貴，其臨床應(yīng)用受到局限。肌骨超聲（musculoskeletal ultrasound，MSKUS）相較于昂貴的MRI診斷同樣具備優(yōu)異的診斷效果，其對肌肉骨骼層次關(guān)系以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)可以充分明確，在定位方面表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，主要具有靈活簡便、較高空間分辨率以及較好軟組織對比度等系列優(yōu)點(diǎn)，就病變位置可以做到任意方向及角度檢查[4]。本文就運(yùn)動損傷臨床診斷與治療中應(yīng)用研究進(jìn)行綜述。

1 肌骨超聲診斷技術(shù)進(jìn)展

1.1 超聲彈性成像技術(shù)

超聲彈性成像技術(shù)是一種新型診斷技術(shù)，其不僅能夠增加正常、病理組織的區(qū)分度，并且能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)超聲對隱匿病灶難以檢測的缺點(diǎn)。不同組織之間的彈性并不一樣，肌肉作為一種軟組織，可通過超聲彈性成像進(jìn)行彈性模量的量化。目前用于評定組織彈性模量主要包括剪切、楊氏以及體積模量。壓縮、剪切波于組織中傳播，可分別形成壓縮波彈性成像、剪切波彈性成像，因在組織中壓縮波傳播速度為1 540 m/s，其相較于剪切波傳播速度10 m/s大，故體積模量為剪切模量的10萬倍左右，表明組織彈性以剪切模量為準(zhǔn)，同時(shí)剪切模量受組織彈性、衰減影響較大，便于在機(jī)體組織中追蹤，剪切波頻率：200～500 Hz[5]。而超聲彈性成像主要包括應(yīng)變、剪切波成像，利用動態(tài)應(yīng)力產(chǎn)生平行或垂直維度剪切波，測量剪切波速度，可對組織彈性實(shí)施定性、定量分析。

1.2 三維超聲成像技術(shù)

三維超聲成像主要是在普通二維超聲診斷基礎(chǔ)上或三維探頭直接提供三維圖像的途徑。三維超聲成像技術(shù)從換能器手動收集數(shù)據(jù)發(fā)展至全電子矩陣陣列換能器，此種方式不僅能夠縮短采集時(shí)間，同時(shí)也可在一定程度上提升圖像質(zhì)量，進(jìn)而擴(kuò)展檢查適應(yīng)證[6]。三維超聲成像可經(jīng)過數(shù)據(jù)重建、圖像采集以及可視化等顯示高分辨率三維圖像。其中圖像采集主要是利用二維探頭掃描相應(yīng)的檢查部位，也可經(jīng)過三維探頭直接獲取圖像，隨后實(shí)施三維超聲成像重建。借助運(yùn)動捕捉系統(tǒng)跟蹤超聲探頭位置，促使運(yùn)動捕捉位置以及超聲圖像同步，然后再借助標(biāo)定的基準(zhǔn)系統(tǒng)計(jì)算超聲圖像于體積元素陳列中的部位、方向。同時(shí)將圖像置入體積元素?cái)?shù)組中。而可視化過程主要是經(jīng)過表面繪制、體積繪制達(dá)到圖像直觀形象、空間精準(zhǔn)定位的構(gòu)建作用，其是三維超聲成像技術(shù)中關(guān)鍵一環(huán)。

1.3 超聲造影技術(shù)

超聲造影技術(shù)（contrast enhanced ultrasound technique,CEU）是近年來興起的一種超聲技術(shù)，其主要是經(jīng)過將與紅細(xì)胞大小相仿的微泡造影劑注入體內(nèi)，作為對比劑使用，利用非線性成像技術(shù)對組織微循環(huán)灌注實(shí)施清晰成像[7]。CEU可彌補(bǔ)常規(guī)彩色多普勒對肌肉血流信號的低敏感度，且對病灶組織的微循環(huán)灌注與血流動力學(xué)實(shí)施連續(xù)性動態(tài)監(jiān)測，對比造影劑的灌注圖像中血管束形態(tài)、排列分布規(guī)律實(shí)施動態(tài)定量分析，進(jìn)而提升對運(yùn)動損傷的診斷價(jià)值。

2 肌骨超聲在運(yùn)動損傷診斷原理和意義

肌骨超聲使用高頻探頭（3～17 MHz）。在這波段的頻率下，根據(jù)患者損傷部位的不同，輔助其適當(dāng)調(diào)整體位，進(jìn)行肌骨超聲檢查，多方位探查損傷部位。根據(jù)患者損傷位置的大小，損傷軟組織腫脹情況，內(nèi)部回聲，韌帶、滑囊情況、血管與肌腱完整性等進(jìn)行逐一仔細(xì)檢查肌骨超聲實(shí)現(xiàn)了人體軟組織和骨骼病變影像結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)準(zhǔn)確、高效安全，且操作簡單，價(jià)格適中，得到臨床廣泛推廣和應(yīng)用[8]。

3 肌骨超聲在運(yùn)動損傷診斷中的應(yīng)用

3.1 肌肉拉傷

肌肉拉傷是運(yùn)動系統(tǒng)損傷中最為常見的類型之一。肌骨超聲有效運(yùn)用，可以使得患者損傷位置，損傷程度得到充分明確的診斷。更加便于指導(dǎo)患者后續(xù)治療方案的制定，改善患者運(yùn)動習(xí)慣，有效避免出現(xiàn)肌腱韌帶損傷加重等不良后果[9]。針對此類患者及時(shí)準(zhǔn)確做出早期診斷，意義顯著。

3.2 韌帶損傷

韌帶損傷是運(yùn)動損傷中最常見的類型之一。正常韌帶有高回聲且圖像為條索狀，長軸切面為“掃帚征”。部分位置骨骼的遮擋可導(dǎo)致普通超聲無法探查清楚。但高頻肌骨超聲能清晰顯示淺表與復(fù)雜部位（踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶、距腓前韌帶等）的韌帶情況，成像清晰，有助于對韌帶損傷患者的正確診斷。肌骨超聲在運(yùn)動損傷的韌帶損傷后續(xù)恢復(fù)檢查中有著重要意義，能及時(shí)準(zhǔn)確的判斷患者病情活動情況，給診斷帶來重要的依據(jù)和評判標(biāo)準(zhǔn)[10]。

3.3 關(guān)節(jié)組織疾病

關(guān)節(jié)組織疾病類型眾多，誘因復(fù)雜如運(yùn)動后損傷后滑膜病變、軟骨受損等，發(fā)作時(shí)多為急性，表現(xiàn)為損傷處疼痛加劇、放射性疼痛等，給患者帶來極大痛苦。臨床上與常規(guī)MRI檢查相比較，采用肌骨超聲診斷可更早發(fā)現(xiàn)、更精準(zhǔn)干預(yù)患者的各類關(guān)節(jié)性組織病變、炎癥[11]。且對于診斷韌帶損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎、關(guān)節(jié)內(nèi)增生、關(guān)節(jié)內(nèi)組織腫脹等關(guān)節(jié)組織疾病更加靈敏、更具優(yōu)勢，對患者的筋膜、肌腱、肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)的觀察也更加快捷，臨床操作簡單準(zhǔn)確，應(yīng)用價(jià)值更高。

3.4 關(guān)節(jié)半脫位

在運(yùn)動損傷后，人體在摔倒、撞擊、拉扯等各要素影響下關(guān)節(jié)遭到松弛與破壞形成關(guān)節(jié)半脫位。在患者關(guān)節(jié)半脫位的治療中和后期康復(fù)階段，肌骨超聲有著重要的意義[12]。使用肌骨超聲有效、及時(shí)的介入引導(dǎo)，可提升患肢關(guān)節(jié)脫位后矯正治療改善效果，降低患者痛苦，提升患者預(yù)后生活質(zhì)量。

3.5 肌肉損傷

肌骨超聲可清楚準(zhǔn)確地顯示肌肉厚度、肌纖維長度、肌肉橫斷面積，并有效反映肌肉功能狀態(tài)、肌肉形態(tài)變化，靈活、準(zhǔn)確、有效顯示出病變的大小、形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)。同時(shí)多角度探查神經(jīng)關(guān)系、病變內(nèi)血流情況及周邊血管狀況。在診斷治療肌肉損傷、炎癥、病變等方面具有指導(dǎo)性的重要意義[13]。

3.6 軟組織及骨骼組織

超聲波雖然對骨骼的穿透性略差，但可以利用超聲探頭側(cè)骨皮質(zhì)顯示輔助判斷。正常健康的骨皮質(zhì)為連續(xù)的、規(guī)則的線狀并同時(shí)存有強(qiáng)回聲的、多種反射偽象的和明顯聲影的聲像圖。鈣化不完全的正常軟骨表現(xiàn)為透聲性良好，超聲可將軟骨表面和內(nèi)部的回聲顯示，回聲均勻同時(shí)呈高光滑的高回聲線的聲像圖[14]。研究表明[15]，肌骨超聲可將骨骼病變、軟骨損傷進(jìn)行準(zhǔn)確顯示。超聲檢查同時(shí)可以對骨骼，軟組織周圍的韌帶肌腱連接處、血管、周圍神經(jīng)損傷同時(shí)進(jìn)行觀察診斷。獲取多個(gè)平面圖像，有效避免臨床出現(xiàn)誤判、隱匿性骨折等醫(yī)療事故。肌骨超聲診斷在骨骼系統(tǒng)診斷中準(zhǔn)確率高，應(yīng)用廣泛，且多于其他診療手段相結(jié)合使用。

4 肌骨超聲在介入治療的應(yīng)用

4.1 穿刺抽吸

與骨科其他常見病相比，運(yùn)動損傷患者往往患肢靜脈回流障礙大，受此因素影響其關(guān)節(jié)腔部位容易出現(xiàn)積液。此因素使患者患肢腔內(nèi)壓力不斷升高，疼痛明顯，痛苦加劇。針對此類患者臨床上多采用穿刺抽吸治療法[16]。將患肢腔內(nèi)積液吸除，降低患肢腔內(nèi)壓力，有效減輕患者痛苦。相較于以往采取的盲穿吸液法，現(xiàn)臨床上多利用肌骨超聲對積液有較高的敏感性的特性，先通過肌骨超聲確認(rèn)患者患肢處是否有腔內(nèi)積液。后用肌骨超聲介入引導(dǎo)準(zhǔn)確判斷部位，準(zhǔn)確抽吸，再經(jīng)過肌骨超聲探查積液抽取后的殘留情況，抽吸出的積液內(nèi)一般無血流信號，有效確保了穿刺抽吸治療高效性、準(zhǔn)確性，極大降低患者抽吸治療的痛苦。

4.2 藥物注射

藥物注射治療是運(yùn)動組織損傷后治療有效方法。運(yùn)動損傷后患者患處疼痛劇烈，可在疼痛位置注射固醇類藥物，以達(dá)到良好的疼痛緩解作用。為確保注射刺入的準(zhǔn)確性，臨床上可采用肌骨超聲進(jìn)行引導(dǎo)，將藥物準(zhǔn)確的刺入患處，避免藥物注射到患處周圍肌腱內(nèi)。這樣不僅保證了組織損傷后治療的質(zhì)量，并且實(shí)現(xiàn)了肌腱有效保護(hù)。有效及時(shí)緩解患者疼痛，改善患者患處活動功能，提高患者睡眠質(zhì)量?，F(xiàn)有學(xué)者研究表明[17]，經(jīng)肌骨超聲引導(dǎo)，通過精準(zhǔn)注射曲安奈德聯(lián)合玻璃酸鈉注射液，可有效防止患者肌腱粘連，保證治療效果，緩解患者疼痛提高患者睡眠質(zhì)量。相較于手工注射，患者治療效果更佳且無粘連出現(xiàn)，治療效果顯著安全性更高。

4.3 神經(jīng)阻滯

神經(jīng)阻滯成因復(fù)雜，阻滯發(fā)生患者疼痛明顯，利用超聲介入治療可有效及時(shí)準(zhǔn)確地達(dá)到止痛作用。利用多普勒超聲幫助判斷患者患處動脈血管位置，避免刺入血管。同時(shí)可觀察針尖位置避免針尖滑動刺破周圍組織，精準(zhǔn)注射局部麻醉類藥物，有效阻止引起疼痛的神經(jīng)反射[18]。精準(zhǔn)實(shí)施神經(jīng)阻滯術(shù)，術(shù)后配合運(yùn)動療法避免粘連。改善患者患處活動范圍與自主活動度。

5 結(jié)論

綜上所述肌骨超聲診斷作為一種新醫(yī)學(xué)診斷治療手段，在肌骨超聲診斷中可以多維度觀察，達(dá)到立體成像。在當(dāng)前臨床運(yùn)動損傷中的運(yùn)用中逐漸變得廣泛。因此成像質(zhì)量好、診斷準(zhǔn)確性強(qiáng)、操作相對簡單方便、局限性相對較小、無痛、無創(chuàng)、價(jià)格適中獲得廣大患者及影像學(xué)醫(yī)師青睞。在臨床診斷中使用肌骨超聲檢查方法效果顯著，利于患者盡快得到精準(zhǔn)判斷、準(zhǔn)確治療，有效提高改善患者愈后復(fù)健成果。相信肌骨超聲診斷應(yīng)用前景不止于此，還可探查出診斷效能更高，臨床應(yīng)用范圍更廣的實(shí)施方法。