• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    一例尖端賽多孢子菌皮膚軟組織感染患者的藥學(xué)實踐

    2022-11-26 20:55:09張葉金廖慧君李楚炎謝利霞
    中國合理用藥探索 2022年8期
    關(guān)鍵詞:右小腿伏立康尖端

    張葉金,廖慧君,李楚炎,謝利霞*

    1華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院1 臨床藥學(xué)室,2臨床手足顯微外科,深圳 518052

    尖端賽多孢子菌是一種條件致病菌,可造成患者肺部、關(guān)節(jié)、眼部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多部位的感染,一般發(fā)生在艾滋病、器官移植、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制等免疫缺陷的人群中,嚴(yán)重時可導(dǎo)致致命性的侵襲性真菌感染[1]。國內(nèi)外關(guān)于尖端賽多孢子菌所導(dǎo)致的皮膚軟組織感染病例的報道較少,對于治療周期也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文報道了1例尖端賽多孢子菌皮膚軟組織感染患者的藥學(xué)干預(yù)和實踐,以期為臨床合理用藥提供參考。

    1 主要治療經(jīng)過和藥學(xué)實踐

    病例:女性患者1例,年齡40歲,體重50kg,因“電鋸傷致右小腿疼痛、出血、活動受限2h”,于2020年8月12日入院?,F(xiàn)病史:患者于2h前切割地板時被電鋸傷右小腿,疼痛難忍,傷口出血,伴行走活動障礙。遂由救護(hù)車送至本院急診就診,行包扎止血,計算機(jī)斷層掃描術(shù)(computer tomo~graphy,CT)顯示右小腿開放性腓骨骨折,急診擬以“右小腿外傷、開放性骨折”送入本院骨科。既往史:無特殊。

    ??茩z查:右小腿前內(nèi)側(cè)可見長約5cm傷口,深達(dá)肌腱,傷口創(chuàng)緣尚整齊,輕度污染,可見少許異物附著伴少量活動性出血;右小腿可及骨擦感;足背部皮膚感覺減退,部分痛覺消失,右足1~5趾伸趾活動功能障礙,右足趾端皮膚顏色無明顯異常,彈性尚可;其余無明顯異常。

    實驗室檢查及輔助檢查:血常規(guī)、肝腎功能無明顯異常;右踝關(guān)節(jié)螺旋CT平掃+增強(qiáng)+三維重建:①右側(cè)脛腓骨下段骨折,斷端對應(yīng)關(guān)系不良,周圍軟組織腫脹并少量積氣。②右脛前動脈及腓動脈損傷,斷裂不除外。入院診斷:右小腿鋸傷;脛腓骨遠(yuǎn)端開放性骨折、多發(fā)伸趾肌腱斷裂、脛前肌斷裂、脛前動脈斷裂、腓深腓淺神經(jīng)斷裂。

    治療經(jīng)過:入院第1天行清創(chuàng)手術(shù)及“右小腿脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+脛前動脈、多發(fā)伸趾肌腱縫合術(shù)+石膏外固定術(shù)”,術(shù)前30min給予注射用頭孢呋辛鈉[廣州白云山天心制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H10940187,規(guī)格0.75g(按C16H16N4O8S計)]1.5g加入100ml的0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注,預(yù)防感染。術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)14.3×109/L↑、中性粒細(xì)胞百分比82.8%↑、紅細(xì)胞計數(shù)(red blood cell,RBC)2.22×1012/L↓、血 紅蛋白(hemoglbin,HB)65g/L↓、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)74.2mg/L↑,繼續(xù)給予注射用頭孢呋辛鈉1.5g,加入100ml的0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注,q8h抗感染治療;第8天切口周圍皮膚輕度紅腫,皮膚溫度稍高。查血常規(guī):白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞無明顯異 常,CRP 16.05mg/L↑,RBC 2.21×1012/L↓、 HB 64g/L↓;第11~15天,患者手術(shù)切口仍愈合不佳,切口軟組織壞死伴大量淡黃色膿液,查血常規(guī):白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞無明顯異常,CRP 10.06mg/L↑、RBC 2.35×1012/L↓、 HB 67g/L↓;第20天行“右小腿擴(kuò)創(chuàng)+人工骨水泥覆蓋術(shù)+鉆孔引流術(shù)”;第22天靜脈輸注懸浮紅細(xì)胞1單位,查血常規(guī)RBC 3.28×1012/L、HB 91g/L↓、CRP 12mg/L↑;第23天接微生物室電話告知切口分泌物涂片可見創(chuàng)面真菌,行“清創(chuàng)+負(fù)壓引流術(shù)”;第26天,切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果為賽多孢子菌屬,無藥敏試驗結(jié)果。醫(yī)生與臨床藥師會診,參與下一步藥物治療方案制定。

    臨床藥師追溯患者病史及用藥史,不能排除真菌感染。藥師分析原因:①患者右小腿軟組織廣泛損傷并污染。②患者多次測量血紅蛋白均顯示中度貧血(HB濃度60~89g/L),考慮失血性貧血,存在階段性的免疫抑制。③患者近期長期使用注射用頭孢呋辛鈉抗感染治療,可能導(dǎo)致菌群失調(diào)。綜上所述,患者有真菌感染的高危因素,結(jié)合實驗室檢查及病原學(xué)結(jié)果,藥師建議抗真菌治療,停用注射用頭孢呋辛鈉,繼續(xù)負(fù)壓引流。

    由于無藥敏試驗結(jié)果,臨床藥師先后與醫(yī)生及微生物室老師溝通,因菌落形態(tài)以及顯微鏡下表現(xiàn)難以鑒定具體菌種,可將其送廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗中心行靶向DNA測序鑒定具體菌種,并做藥敏試驗。經(jīng)過查找循證證據(jù),臨床藥師推薦首選伏立康唑經(jīng)驗性抗感染治療?;颊呷硌装Y反應(yīng)不明顯,伏立康唑片的口服生物利用度高,并且較注射制劑使用方便、經(jīng)濟(jì),制定了口服給予伏立康唑片(北京博康健基因科技有限公司,國藥準(zhǔn)字H20055751,規(guī)格50mg)0.2g,q12h,首劑加倍的給藥方案。同時,對患者進(jìn)行床邊用藥教育,告知伏立康唑用藥的必要性、正確用藥方法、用藥期間的注意事項及自我監(jiān)測項目。另外,患者因食納差、惡心,口服給予奧美拉唑腸溶膠囊(山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20033444,規(guī)格20mg)20mg,qd,抑酸護(hù)胃治療。臨床藥師與醫(yī)生溝通,奧美拉唑可提高患者伏立康唑血藥濃度,易增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生率,建議將藥物調(diào)整為口服泮托拉唑腸溶片[Aurobindo Pharma Limited ,國藥準(zhǔn)字HJ20200063,規(guī)格按C16H15F2N3O4S計 40mg]40mg,qd。醫(yī)生采納建議,治療后患者食納差、惡心較前好轉(zhuǎn)。

    第29天、第32天連續(xù)2次切口分泌物培養(yǎng)及菌株靶向DNA測序,結(jié)果均為尖端賽多孢子菌,藥敏試驗結(jié)果顯示本菌株僅對伏立康唑敏感,最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration,MIC)為0.5mg/L,臨床藥師根據(jù)患者情況及藥敏試驗結(jié)果,建議繼續(xù)當(dāng)前方案,醫(yī)生采納建議。第37天,查看患者骨和鋼板結(jié)合處的外露組織情況,內(nèi)固定物上覆蓋少許肉芽組織,無明顯滲液,行“右小腿局部轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)”和“壞死組織清除術(shù)”,術(shù)中留取壞死組織進(jìn)行涂片,一般細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)。第41天,患者右小腿皮瓣覆蓋處無明顯滲血滲液,微生物培養(yǎng)陰性。臨床藥師結(jié)合患者臨床癥狀、微生物培養(yǎng)結(jié)果,建議停用伏立康唑片,醫(yī)生采納建議。第50天,患者未訴明顯不適,查體:右小腿開放性骨折術(shù)后軟組織缺損;輔助檢查:白細(xì)胞、CRP正常。擬行皮瓣減輕切口縫合,患者選擇待痂下自行愈合,拒絕行手術(shù)治療,辦理出院。患者出院1個月后,臨床藥師藥學(xué)回訪,患者訴手術(shù)切口已自行愈合,恢復(fù)良好,無明顯不適。

    2 病例分析

    2.1 賽多孢子菌屬的治療

    2.1.1 流行病學(xué)

    賽多孢子菌屬(Scedosporium)隸屬于真菌界,屬內(nèi)常見的菌種有尖端賽多孢子菌(S. apiospermum)和多育賽多孢子菌(S. prolificans),其中尖端賽多孢子菌的有性期是波氏賽多孢子菌 (Pseudallescheria boydii)[2]。尖端賽多孢子菌呈世界性分布,主要分布在溫帶,廣泛存在于土壤、污水、腐物等受污染的環(huán)境中,環(huán)境中的病原體可通過呼吸道、皮膚進(jìn)入人體引起疾病[3]。尖端賽多孢子菌為條件致病菌,多發(fā)于免疫功能缺陷患者,如實體器官移植、惡性血液病、艾滋病以及使用大量激素和免疫抑制劑的患者,在免疫功能正常者中相對罕見[1,4]。我國已報道的尖端賽多孢子菌感染涉及眼部、呼吸道、顱內(nèi)、軟組織關(guān)節(jié)等部位的局部感染或播散性感染[1],并常引起致死性感染。與創(chuàng)傷相關(guān)的真菌感染,其危險因素包括廣泛的組織損傷、短暫的免疫抑制(如24h內(nèi)需要輸注紅細(xì)胞)、病原菌的定植[5]。本病例者傷口污染且伴有廣泛的組織損傷、失血性貧血、長期使用廣譜抗菌藥物,因此屬于真菌感染的高危人群??辜?xì)菌治療后,血常規(guī)、CRP等炎癥指標(biāo)正常,但傷口感染未得到控制,多次培養(yǎng)出尖端賽多孢子菌。結(jié)合患者的宿主因素、病原血培養(yǎng)結(jié)果、臨床表現(xiàn)和治療過程,可臨床診斷本病例為尖端賽多孢子菌皮膚軟組織感染。

    2.1.2 首選藥物

    臨床藥師通過計算機(jī)檢索PubMed,搜索關(guān)鍵詞“Scedosporium guidedline”,檢索到歐洲臨床微生物和感染病學(xué)會(ESCMID)和歐洲醫(yī)學(xué)真菌學(xué)聯(lián)盟(ECMM)的指南(ESCMID and ECMM joint guidelines on diagnosis and management of hyalohyphomycosis),指出賽多孢子菌屬對兩性霉素B和氟胞嘧啶耐藥,對伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑和米卡芬凈表現(xiàn)出易變的敏感性,首選推薦藥物為伏立康唑[6]。另外通過查閱書籍《熱病桑福德抗微生物治療指南》[7](新譯第50版)中指出尖端賽多孢子菌僅對伏立康唑敏感,艾沙康唑、泊沙康唑抗菌活性不確定,首選藥物推薦伏立康唑,替代藥物為泊沙康唑,但療效可能不佳,而所有抗真菌藥物對多育賽多孢子菌抗菌活性不佳。

    2.1.3 藥物治療方案

    伏立康唑在成人體內(nèi)呈現(xiàn)非線性藥動學(xué)特征,個體差異大,因此各國指南[8~13]推薦對肝功能不全患者、聯(lián)合使用影響伏立康唑藥動學(xué)的患者、細(xì)胞色素P450CYP2C19基因突變患者、發(fā)生不良事件或療效欠佳的患者、重癥真菌感染危及生命的患者進(jìn)行伏立康唑血藥濃度監(jiān)測,但各國指南對于賽多孢子菌屬的治療濃度無統(tǒng)一定論[8~13]。Bronnimann等[14]的研究表明,多育賽多孢子菌MIC90為16mg/L,尖端賽多孢子菌MIC90為1mg/L,波氏賽多孢子菌MIC90為0.5mg/L。伏立康唑的血漿蛋白結(jié)合率約為58%,僅游離藥物才能發(fā)揮藥理作用,因此對于尖端賽多孢子菌的總血藥濃度應(yīng)>2.38mg/L,波氏賽多孢子菌總的血藥濃度應(yīng)>1.19mg/L,而多育賽多孢子菌耐藥程度高,應(yīng)該根據(jù)藥敏結(jié)果選藥或者聯(lián)合用藥?!渡85驴刮⑸镏委熤改稀穂7](新譯50版)中指出多育賽多孢子菌對單藥敏感性差,可能需要聯(lián)合治療,如加用特比萘芬。另有研究表明[15],伏立康唑?qū)惗噫咦泳鷮俚目咕钚猿蕽舛纫蕾囆?,AUC0~24h≥80mg ● h/L,AUC0~24h/MIC≥100 時,可獲得很好的殺菌效果,給予標(biāo)準(zhǔn)劑量時(負(fù)荷劑量:400mg,q12h,維持劑量:200mg,bid)只有菌種對伏立康唑的MIC≤0.5mg/L可很好地達(dá)到藥動學(xué)/藥效學(xué)(pharmacokinetics /pharmacodynamics, PK/PD)目標(biāo)值。而有研究表明[16~19],當(dāng)菌種對伏立康唑的 MIC>0.5mg/L 時,作用機(jī)制不同的抗真菌藥物聯(lián)合使用,可能會增加賽多孢子菌屬感染的治療成功率。

    綜上所述,賽多孢子菌屬中不同菌種的耐藥程度不同,在治療時應(yīng)及時與微生物室溝通進(jìn)行質(zhì)譜鑒定,明確具體菌種。明確菌種但藥敏試驗結(jié)果未出時,可根據(jù)菌種類型經(jīng)驗性給藥,待藥敏試驗結(jié)果出來后調(diào)整藥物治療方案。

    尖端賽多孢子菌的MIC<0.5mg/L時,可給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的伏立康唑,結(jié)合患者基礎(chǔ)狀況、治療效果、不良反應(yīng)等多方面評估其是否需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。當(dāng)尖端賽多孢子菌的藥敏試驗結(jié)果顯示,其對伏立康唑的MIC>0.5mg/L時,應(yīng)加大伏立康唑的治療劑量或聯(lián)合用藥。

    本病例的切口分泌物經(jīng)多次培養(yǎng)后為賽多孢子菌屬,經(jīng)過質(zhì)譜鑒定為尖端賽多孢子菌,藥敏試驗結(jié)果顯示菌株對伏立康唑敏感(MIC=0.5mg/L)。醫(yī)生與臨床藥師在制定治療方案時,考慮到該患者為局部感染,因此給予患者口服標(biāo)準(zhǔn)劑量的伏立康唑。在治療過程中,臨床藥師對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù),評估患者是否需要進(jìn)行伏立康唑血藥濃度監(jiān)測。本病例治療效果良好,未發(fā)生藥品不良反應(yīng)、無肝腎功能不全、重癥真菌感染危及生命等情況。因此,經(jīng)過臨床藥師的評估,患者不需要進(jìn)行伏立康唑血藥濃度監(jiān)測,減少了患者的治療成本。

    2.1.4 治療療程

    臨床藥師在查閱循證醫(yī)學(xué)證據(jù)時發(fā)現(xiàn)賽多孢子菌屬感染的療程缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究,本病例從第26~41天針對尖端賽多孢子菌感染治療,全療程共16天,以臨床無明顯感染癥狀、2次微生物培養(yǎng)結(jié)果陰性為停藥指征。停藥后,臨床藥師密切關(guān)注患者傷口恢復(fù)情況及血常規(guī)白細(xì)胞、CRP的變化,以評估停抗感染治療后患者的感染情況。后期臨床藥師隨訪,患者恢復(fù)良好,感染未復(fù)發(fā)。

    3 討論

    賽多孢子菌屬為非曲霉菌,是臨床罕見的致病菌,早期診斷非常困難。賽多孢子菌屬感染的臨床特征和組織病理與曲霉病、鐮刀菌病及透明絲孢霉病非常相似,因此尋找病原體是診療的關(guān)鍵,微生物培養(yǎng)是比較可靠的方法,需要多次培養(yǎng)出賽多孢子菌屬才可以確診[20]。本病例的臨床表現(xiàn)為手術(shù)切口愈合不佳,切口軟組織壞死伴大量淡黃色膿液,白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞無明顯異常,CRP輕度升高。本病例中在治療前期經(jīng)過頭孢呋辛的治療后,白細(xì)胞、CRP較前明顯下降,因此醫(yī)生首先考慮的是細(xì)菌感染,在診療過程中走了一些彎路。由于患者治療效果不佳,醫(yī)生與臨床藥師會診,臨床藥師經(jīng)過查找文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)尖端賽多孢子菌感染所致的局部感染患者,炎癥指標(biāo)不一定會升高[21~22]。臨床藥師與醫(yī)生充分的討論及分析病史特點(diǎn),懷疑為真菌感染;在反復(fù)取切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)的同時進(jìn)行真菌涂片、真菌培養(yǎng)后,明確診斷。之后臨床藥師通過多方面查閱循證證據(jù),發(fā)現(xiàn)賽多孢子菌屬對藥物的敏感性差異較大,臨床藥師先后與醫(yī)生、微生物室老師溝通,將菌落送廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗中心行靶向DNA測序,明確了賽多孢子菌屬的菌種為尖端賽多孢子菌,結(jié)合臨床及藥物使用的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜原則,與醫(yī)生共同制定了個體化用藥方案并對患者進(jìn)行用藥教育和藥學(xué)監(jiān)護(hù);同時藥師對患者的用藥進(jìn)行了藥物重整。伏立康唑是CYP2C19、CYP2C9和CYP3A4的底物,應(yīng)避免與此3種酶的底物、誘導(dǎo)劑和抑制劑藥物聯(lián)用。另外,賽多孢子菌屬感染的治療療程與感染控制率及復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究,給臨床治療和預(yù)后提出了挑戰(zhàn)。臨床藥師結(jié)合患者情況及微生物培養(yǎng)結(jié)果,建議了停用抗感染藥物的時機(jī),在停藥后繼續(xù)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù),并在患者出院后隨訪,對患者的感染控制和復(fù)發(fā)情況進(jìn)行跟蹤反饋。此次藥學(xué)實踐中,臨床藥師參與了整個治療過程,從用藥方案制定、療效跟蹤、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測處理、用藥教育等多方面對患者進(jìn)行了藥學(xué)監(jiān)護(hù),增加了患者用藥的依從性、滿意度。個體化用藥提高了患者的臨床治療效果、用藥安全性,具有重要的臨床價值。

    猜你喜歡
    右小腿伏立康尖端
    成人患者體內(nèi)伏立康唑代謝的影響因素分析 Δ
    中國藥房(2023年4期)2023-02-27 11:07:18
    追風(fēng)逐日
    基于伏立康唑血藥濃度監(jiān)測的藥物相互作用研究
    科學(xué)中國人(2018年8期)2018-07-23 02:26:56
    伏立康唑與氟康唑治療肝移植患者術(shù)后真菌感染的安全性比較
    伏立康唑相關(guān)皮膚腫瘤:器官移植受者中光致癌作用的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
    鏡頭看展
    基于位移相關(guān)法的重復(fù)壓裂裂縫尖端應(yīng)力場研究
    斷塊油氣田(2014年5期)2014-03-11 15:33:49
    加速尖端機(jī)床國產(chǎn)化
    高頻超聲診斷軟組織異物1例
    免费搜索国产男女视频| 白带黄色成豆腐渣| svipshipincom国产片| 美女高潮的动态| 一个人免费在线观看电影| 国产精品一及| 精品电影一区二区在线| 久久久精品大字幕| 免费在线观看成人毛片| 日韩高清综合在线| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 日本五十路高清| 久久久久免费精品人妻一区二区| 国产 一区 欧美 日韩| 精品熟女少妇八av免费久了| 一个人观看的视频www高清免费观看| 国内揄拍国产精品人妻在线| 国产免费男女视频| 内地一区二区视频在线| 国产精品亚洲av一区麻豆| 免费大片18禁| 久久这里只有精品中国| 麻豆久久精品国产亚洲av| 少妇熟女aⅴ在线视频| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 狂野欧美激情性xxxx| 禁无遮挡网站| 久久6这里有精品| 听说在线观看完整版免费高清| 亚洲片人在线观看| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 在线观看舔阴道视频| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美 | 99热这里只有精品一区| 母亲3免费完整高清在线观看| 88av欧美| 亚洲美女黄片视频| 一级黄色大片毛片| 国产探花在线观看一区二区| 首页视频小说图片口味搜索| 在线观看午夜福利视频| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 黄色女人牲交| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 动漫黄色视频在线观看| 99热精品在线国产| 国产av一区在线观看免费| 最新在线观看一区二区三区| 亚洲成a人片在线一区二区| 国产黄色小视频在线观看| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 国产精品影院久久| 欧美又色又爽又黄视频| 国产高清视频在线播放一区| 18+在线观看网站| 天堂网av新在线| 国产色婷婷99| 观看免费一级毛片| 精品99又大又爽又粗少妇毛片 | 欧美成人免费av一区二区三区| 久9热在线精品视频| 母亲3免费完整高清在线观看| 亚洲内射少妇av| 一级a爱片免费观看的视频| 亚洲专区国产一区二区| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 亚洲国产精品成人综合色| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 12—13女人毛片做爰片一| av天堂中文字幕网| 无限看片的www在线观看| 午夜精品一区二区三区免费看| 亚洲人成网站在线播| 欧美一级毛片孕妇| 欧美黄色淫秽网站| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 亚洲精品成人久久久久久| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 成人av一区二区三区在线看| 亚洲无线观看免费| 国内精品久久久久精免费| 欧美国产日韩亚洲一区| 亚洲激情在线av| 一进一出好大好爽视频| 丁香欧美五月| 亚洲欧美日韩无卡精品| 国产av在哪里看| 精品电影一区二区在线| 精品国产亚洲在线| 日本成人三级电影网站| 免费看光身美女| 欧美精品啪啪一区二区三区| 成人一区二区视频在线观看| 色av中文字幕| 99久久精品国产亚洲精品| 真人一进一出gif抽搐免费| 中亚洲国语对白在线视频| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 国产一区二区激情短视频| 五月玫瑰六月丁香| 日本精品一区二区三区蜜桃| 91麻豆精品激情在线观看国产| 丰满人妻一区二区三区视频av | 亚洲乱码一区二区免费版| 九九在线视频观看精品| 日本熟妇午夜| 亚洲国产精品合色在线| 国产精品亚洲美女久久久| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 级片在线观看| 天堂网av新在线| 精品一区二区三区av网在线观看| 亚洲最大成人手机在线| 免费观看人在逋| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 国产三级黄色录像| 18禁在线播放成人免费| 天天添夜夜摸| 天堂√8在线中文| 97超视频在线观看视频| 宅男免费午夜| av中文乱码字幕在线| 久久国产乱子伦精品免费另类| 在线观看av片永久免费下载| 精品一区二区三区人妻视频| 亚洲精品亚洲一区二区| 日韩欧美国产一区二区入口| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 国产精品久久久久久久电影 | 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 亚洲精品粉嫩美女一区| 听说在线观看完整版免费高清| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 制服丝袜大香蕉在线| 高清日韩中文字幕在线| 美女免费视频网站| 最新中文字幕久久久久| 少妇的逼好多水| 99久久精品热视频| 最新中文字幕久久久久| www日本黄色视频网| 亚洲自拍偷在线| 人人妻人人澡欧美一区二区| 好男人电影高清在线观看| av在线蜜桃| 国产乱人视频| 欧美又色又爽又黄视频| 婷婷精品国产亚洲av在线| 亚洲精品一区av在线观看| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 欧美日本亚洲视频在线播放| 午夜影院日韩av| 午夜福利18| 亚洲乱码一区二区免费版| 久久欧美精品欧美久久欧美| 神马国产精品三级电影在线观看| 久久久久久九九精品二区国产| 日韩欧美 国产精品| 国产一区二区三区视频了| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 全区人妻精品视频| 日韩中文字幕欧美一区二区| 亚洲电影在线观看av| 91字幕亚洲| 日韩人妻高清精品专区| 日本免费一区二区三区高清不卡| 亚洲成人精品中文字幕电影| 久久久成人免费电影| av欧美777| 国产主播在线观看一区二区| 搡女人真爽免费视频火全软件 | 午夜免费男女啪啪视频观看 | 亚洲午夜理论影院| 中文字幕久久专区| 90打野战视频偷拍视频| www.色视频.com| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 丰满人妻一区二区三区视频av | 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 一区二区三区免费毛片| 亚洲精品久久国产高清桃花| 欧美日韩一级在线毛片| 最新在线观看一区二区三区| 夜夜夜夜夜久久久久| 国产精品久久久久久久久免 | 黄色视频,在线免费观看| 天美传媒精品一区二区| 亚洲精品久久国产高清桃花| 久久久色成人| 欧美色欧美亚洲另类二区| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 国产成人av激情在线播放| 国产精品电影一区二区三区| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 午夜精品一区二区三区免费看| 一区二区三区国产精品乱码| 成年版毛片免费区| 国产av在哪里看| 男人舔奶头视频| 久久人人精品亚洲av| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 亚洲片人在线观看| 波多野结衣高清作品| 嫩草影院精品99| 夜夜爽天天搞| av女优亚洲男人天堂| 国产成人av教育| 99久国产av精品| 淫妇啪啪啪对白视频| 午夜免费男女啪啪视频观看 | 日本一本二区三区精品| 久久久精品大字幕| a级一级毛片免费在线观看| 免费av观看视频| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 国产野战对白在线观看| 午夜免费观看网址| 亚洲18禁久久av| 嫩草影院精品99| 免费搜索国产男女视频| tocl精华| 一级黄片播放器| 亚洲久久久久久中文字幕| 日本一本二区三区精品| 国产亚洲精品综合一区在线观看| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 黄色成人免费大全| 日韩欧美 国产精品| 无遮挡黄片免费观看| 国产精品久久久人人做人人爽| 国产黄a三级三级三级人| 18禁在线播放成人免费| 中亚洲国语对白在线视频| 可以在线观看的亚洲视频| 日韩欧美国产在线观看| 特级一级黄色大片| 国产精品亚洲美女久久久| 精品福利观看| 国产爱豆传媒在线观看| 亚洲真实伦在线观看| 99精品欧美一区二区三区四区| 亚洲av熟女| 久久久久国内视频| 欧美日韩福利视频一区二区| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 亚洲av五月六月丁香网| 免费在线观看影片大全网站| 好男人电影高清在线观看| 村上凉子中文字幕在线| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 嫩草影院精品99| 午夜精品久久久久久毛片777| 亚洲天堂国产精品一区在线| 中文字幕av在线有码专区| 国产探花在线观看一区二区| 白带黄色成豆腐渣| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 美女大奶头视频| 99热只有精品国产| 亚洲五月天丁香| 亚洲精品456在线播放app | 日本免费一区二区三区高清不卡| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 深夜精品福利| 在线观看美女被高潮喷水网站 | 亚洲18禁久久av| 国产高清有码在线观看视频| 男人和女人高潮做爰伦理| e午夜精品久久久久久久| 欧美午夜高清在线| 日本精品一区二区三区蜜桃| 日韩欧美免费精品| 成年人黄色毛片网站| 我的老师免费观看完整版| 欧美在线黄色| 亚洲无线在线观看| 给我免费播放毛片高清在线观看| 校园春色视频在线观看| netflix在线观看网站| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 欧美黑人欧美精品刺激| 久久久久久久精品吃奶| 熟女人妻精品中文字幕| 亚洲第一电影网av| 欧美日韩国产亚洲二区| 999久久久精品免费观看国产| 国产真人三级小视频在线观看| 国产一区二区激情短视频| 在线观看午夜福利视频| 国产成人欧美在线观看| 99精品在免费线老司机午夜| 国产黄片美女视频| 亚洲精品一区av在线观看| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 最近最新中文字幕大全免费视频| 热99re8久久精品国产| 精品久久久久久成人av| 成人国产综合亚洲| 久久99热这里只有精品18| or卡值多少钱| 一本一本综合久久| 亚洲第一电影网av| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 欧美av亚洲av综合av国产av| av在线天堂中文字幕| 性欧美人与动物交配| 精品国内亚洲2022精品成人| av福利片在线观看| 午夜福利欧美成人| 男女之事视频高清在线观看| 欧美黄色淫秽网站| 国产在线精品亚洲第一网站| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 午夜福利高清视频| www日本黄色视频网| 亚洲内射少妇av| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 最近最新中文字幕大全电影3| 搡老熟女国产l中国老女人| 网址你懂的国产日韩在线| 村上凉子中文字幕在线| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 国产毛片a区久久久久| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 欧美色欧美亚洲另类二区| 少妇的逼水好多| 午夜免费成人在线视频| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 99riav亚洲国产免费| 色尼玛亚洲综合影院| 国产精品亚洲美女久久久| 亚洲精品在线观看二区| 国产三级黄色录像| 国产亚洲欧美98| 老司机深夜福利视频在线观看| 搡老岳熟女国产| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 成人性生交大片免费视频hd| 午夜久久久久精精品| 老司机在亚洲福利影院| 91av网一区二区| 丝袜美腿在线中文| 国产av一区在线观看免费| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 国产高清视频在线观看网站| 日韩高清综合在线| 在线播放国产精品三级| 久久香蕉精品热| 97超视频在线观看视频| 毛片女人毛片| 99精品在免费线老司机午夜| 在线观看av片永久免费下载| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 51国产日韩欧美| 久久久久免费精品人妻一区二区| 国产精品影院久久| 亚洲av电影在线进入| 国产视频内射| 看免费av毛片| 久久国产精品影院| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 欧美在线一区亚洲| 99热这里只有精品一区| 99久久九九国产精品国产免费| 美女大奶头视频| 欧美成人性av电影在线观看| 成熟少妇高潮喷水视频| 国内精品一区二区在线观看| 午夜福利欧美成人| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 成熟少妇高潮喷水视频| 国产乱人伦免费视频| 黄色女人牲交| 舔av片在线| 精品熟女少妇八av免费久了| 校园春色视频在线观看| 国产精品一区二区免费欧美| 国语自产精品视频在线第100页| 国产主播在线观看一区二区| 欧美成狂野欧美在线观看| 国产av麻豆久久久久久久| 国产av在哪里看| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 狂野欧美激情性xxxx| 免费无遮挡裸体视频| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 国内精品久久久久久久电影| www日本在线高清视频| 91av网一区二区| 51午夜福利影视在线观看| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 中文字幕高清在线视频| 波多野结衣高清无吗| 性色av乱码一区二区三区2| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 真人做人爱边吃奶动态| 日韩中文字幕欧美一区二区| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 久久6这里有精品| 老师上课跳d突然被开到最大视频 久久午夜综合久久蜜桃 | 欧美成狂野欧美在线观看| 午夜精品一区二区三区免费看| 999久久久精品免费观看国产| 亚洲av日韩精品久久久久久密| www国产在线视频色| 亚洲专区国产一区二区| 久久久久久久久久黄片| 性色avwww在线观看| 真人做人爱边吃奶动态| 亚洲乱码一区二区免费版| 性色av乱码一区二区三区2| 国产成人啪精品午夜网站| 一个人看的www免费观看视频| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 国产视频内射| av福利片在线观看| АⅤ资源中文在线天堂| 美女 人体艺术 gogo| 国产亚洲精品一区二区www| av欧美777| 成年人黄色毛片网站| 欧美日韩国产亚洲二区| 久久精品国产清高在天天线| 麻豆国产av国片精品| 国产精品野战在线观看| 久久久久亚洲av毛片大全| 免费观看人在逋| 久久伊人香网站| 我的老师免费观看完整版| 99国产综合亚洲精品| svipshipincom国产片| 麻豆久久精品国产亚洲av| av在线天堂中文字幕| 日本三级黄在线观看| 成人av一区二区三区在线看| 男女之事视频高清在线观看| 两个人看的免费小视频| 男女午夜视频在线观看| 久久久久国内视频| 18+在线观看网站| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 日韩有码中文字幕| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 深夜精品福利| 日本黄色片子视频| 熟女电影av网| 欧美色欧美亚洲另类二区| 午夜福利在线在线| 男人和女人高潮做爰伦理| 日韩国内少妇激情av| 宅男免费午夜| 国产单亲对白刺激| 久久久久久九九精品二区国产| 男女视频在线观看网站免费| 久久久久久久久中文| 91麻豆精品激情在线观看国产| 亚洲人成伊人成综合网2020| 欧美日韩综合久久久久久 | 国产精华一区二区三区| 亚洲无线观看免费| 88av欧美| 亚洲一区高清亚洲精品| 国产老妇女一区| 听说在线观看完整版免费高清| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 午夜福利在线在线| 久久久色成人| 国产精品99久久99久久久不卡| 久久久久久大精品| 午夜久久久久精精品| 老熟妇仑乱视频hdxx| 亚洲精品影视一区二区三区av| 在线国产一区二区在线| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 日韩有码中文字幕| 成年女人看的毛片在线观看| 狠狠狠狠99中文字幕| 国产成人a区在线观看| 国产不卡一卡二| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 女同久久另类99精品国产91| 露出奶头的视频| 高清在线国产一区| 色在线成人网| 精品欧美国产一区二区三| 网址你懂的国产日韩在线| 国产三级黄色录像| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 波多野结衣高清无吗| 欧美成狂野欧美在线观看| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 舔av片在线| 窝窝影院91人妻| 一进一出好大好爽视频| 午夜激情福利司机影院| 国产乱人伦免费视频| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 真人一进一出gif抽搐免费| 757午夜福利合集在线观看| 国产国拍精品亚洲av在线观看 | 麻豆成人午夜福利视频| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 五月伊人婷婷丁香| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 免费一级毛片在线播放高清视频| 色综合亚洲欧美另类图片| 国产成人欧美在线观看| 国产乱人视频| 亚洲成av人片免费观看| 国产乱人伦免费视频| 在线观看美女被高潮喷水网站 | 久久午夜亚洲精品久久| 色老头精品视频在线观看| 欧美一区二区国产精品久久精品| 九色国产91popny在线| 久久这里只有精品中国| 老司机午夜十八禁免费视频| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 午夜视频国产福利| 黄片小视频在线播放| 国产乱人伦免费视频| 亚洲国产欧美人成| 观看免费一级毛片| av欧美777| 又爽又黄无遮挡网站| 亚洲 国产 在线| 欧美乱妇无乱码| 波野结衣二区三区在线 | 青草久久国产| 少妇高潮的动态图| 免费大片18禁| 看黄色毛片网站| 亚洲av免费在线观看| 亚洲不卡免费看| av国产免费在线观看| 免费在线观看成人毛片| 国产一区二区三区视频了| 午夜福利在线观看吧| 又黄又粗又硬又大视频| 九九热线精品视视频播放| 亚洲在线自拍视频| 国产精品av视频在线免费观看| 国产69精品久久久久777片| 精品人妻偷拍中文字幕| 一本久久中文字幕| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | 99热精品在线国产| 免费av毛片视频| 91麻豆av在线| 亚洲精品在线观看二区| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 老司机深夜福利视频在线观看| 超碰av人人做人人爽久久 | 久久久久久人人人人人| 青草久久国产| 亚洲精品在线美女| 国产精华一区二区三区| 99视频精品全部免费 在线| 欧美在线一区亚洲| 色综合婷婷激情| 亚洲内射少妇av| 一级毛片女人18水好多| 97超视频在线观看视频| 久久人妻av系列| 黄片小视频在线播放| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 亚洲男人的天堂狠狠| 欧美bdsm另类| 欧美另类亚洲清纯唯美| 亚洲欧美日韩无卡精品| 国产单亲对白刺激| 亚洲成人中文字幕在线播放| 国产精品久久久久久久久免 | 中文字幕高清在线视频| 成人特级av手机在线观看| a级一级毛片免费在线观看| 十八禁网站免费在线| av黄色大香蕉| 国产精品久久久久久精品电影| 久久久久精品国产欧美久久久| 他把我摸到了高潮在线观看| 级片在线观看| 国产精品,欧美在线| 男女那种视频在线观看| 国产高清视频在线观看网站| 欧美最黄视频在线播放免费| 十八禁网站免费在线| 国产色婷婷99| 亚洲国产欧美人成| 看黄色毛片网站| 日本a在线网址| 又紧又爽又黄一区二区| 十八禁人妻一区二区| ponron亚洲| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 村上凉子中文字幕在线| 精品午夜福利视频在线观看一区| 中文字幕人成人乱码亚洲影| svipshipincom国产片| 色吧在线观看| 国内精品久久久久精免费| 国产一区二区激情短视频| 色综合婷婷激情| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 又黄又爽又免费观看的视频| 嫩草影院入口| 成年女人看的毛片在线观看|