成人阻塞性睡眠呼吸暫停治療現(xiàn)狀

吳曉峰，胡 克

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)的特點(diǎn)是睡眠期間上氣道部分或完全塌陷[1]，嚴(yán)重程度通常用呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)來衡量，但近年來有報(bào)道指出日間嗜睡的嚴(yán)重程度采用OSA-Related評(píng)估會(huì)更準(zhǔn)確[2]。OSA不僅對(duì)患者生活質(zhì)量及多器官有嚴(yán)重的負(fù)面影響[3]，而且2型糖尿病、慢性腎臟疾病和左心室衰竭與OSA雙向風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)[4]。還有研究顯示，OSA與外科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)[5]。為了積極治療OSA，除了加強(qiáng)教育與行為改變外，還可通過改善患者夜間呼吸暫停達(dá)到治療目的，但是OSA病因是多方面的，患者個(gè)體表型特征及依從性也不盡相同[6]，因此該病的治療對(duì)于臨床醫(yī)生具有較大挑戰(zhàn)性。本文對(duì)OSA的流行病學(xué)、病理生理學(xué)及當(dāng)前治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以期為臨床治療OSA提供有價(jià)值的參考意見。

1 流行病學(xué)

1993—2013年流行病學(xué)研究表明，OSA男性發(fā)生率約為6%,女性發(fā)生率約為4%[1]，但OSA患病率種族差異很大，美國和歐洲總體發(fā)病率為14%～49%[7]，印裔美國人發(fā)病率略低，約為9%[8]。同時(shí)，本病好發(fā)于老年、男性、肥胖及吸煙者，尤其是近年肥胖人群增多，OSA患病率很可能會(huì)繼續(xù)升高[9]。

2 病理生理學(xué)

目前認(rèn)為，OSA發(fā)生的主要病理生理學(xué)改變包括慢性間歇低氧、氧化應(yīng)激和抗氧化失衡、交感神經(jīng)興奮性升高、局部和全身炎癥、胸腔內(nèi)壓力反復(fù)大幅度波動(dòng)、睡眠結(jié)構(gòu)破壞，從而造成全身多器官損傷[10]。OSA發(fā)病受多因素影響，不同患者間病因可能會(huì)有很大不同，其發(fā)病主要有“解剖”和“非解剖”因素[11-13]。“解剖”因素主要與患者睡眠時(shí)的氣道狹窄相關(guān)，“非解剖”因素主要包括無效的上呼吸道擴(kuò)張肌、低呼吸覺醒閾值和高環(huán)路增益。當(dāng)“解剖”因素和“非解剖”因素結(jié)合時(shí)會(huì)加重OSA的嚴(yán)重程度，因此解剖結(jié)構(gòu)的易感性與“非解剖”因素的狀態(tài)依賴性是導(dǎo)致OSA產(chǎn)生的重要原因。

3 治療現(xiàn)狀

OSA的危害較大，通過適當(dāng)?shù)闹委熆刂坪粑鼤和Ｊ录陌l(fā)生不僅具有較大的臨床意義，而且具有很高的社會(huì)價(jià)值。然而，OSA是一種多異質(zhì)性疾病，治療難度較大，但治療目標(biāo)是一致的，可通過減少或消除呼吸暫停發(fā)作提高睡眠質(zhì)量[14]。OSA有許多不同的治療方法，但是各有優(yōu)缺點(diǎn)。教育及行為改變、持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)、口腔矯治器、外科手術(shù)、舌下神經(jīng)電刺激治療等為目前本病常用治療方法。

3.1教育與行為改變 教育是OSA治療中最重要的部分，診療過程中應(yīng)該對(duì)OSA患者進(jìn)行充分的風(fēng)險(xiǎn)告知、健康宣傳及依從性教育。由于日間嗜睡，OSA患者發(fā)生車禍的可能性升高[1]。應(yīng)建議患者在感到困倦時(shí)避免駕駛、高空作業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)行為。肥胖是OSA的主要危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)研究對(duì)2148名體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>30 kg/m2的調(diào)查者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有50%的人患有較輕的OSA，而25%的人患有嚴(yán)重的OSA。在BMI>40 kg/m2的人群中患有OSA的概率高達(dá)98%[15]，因此對(duì)于OSA患者來說，每天通過控制飲食和運(yùn)動(dòng)減輕體質(zhì)量非常重要[16]。睡眠姿勢(shì)是OSA患者需要采取的另一種行為改變[17]，仰臥位會(huì)使舌頭進(jìn)一步向喉嚨放松并阻塞氣道，側(cè)臥位可使某些患者氣道阻塞減少。還需鼓勵(lì)OSA患者戒酒、戒煙，盡量避免口服抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，因其會(huì)導(dǎo)致患者日間嗜睡加重。

3.2CPAP CPAP是治療OSA的最有效方法，它通過呼吸機(jī)管路輸送空氣打開上氣道，以改善上氣道塌陷及AHI，當(dāng)每晚使用CPAP>7 h后，重度OSA患者日間嗜睡情況明顯改善，同時(shí)在減少交通事故、降低血壓及預(yù)防由于OSA引起的心血管疾病方面非常有效[18]。但一項(xiàng)為期10年的隨機(jī)試驗(yàn)表明，心血管事件未顯著減少，這也許與患者較差的依從性有關(guān)[19]。另一項(xiàng)研究顯示，CPAP并不能直接降低OSA患者血壓，對(duì)血壓的影響也較小[20]。盡管如此，CPAP仍是目前臨床上治療OSA的最重要方法[21]。

選擇正確的設(shè)置與堅(jiān)持CPAP治療一樣重要。氣道正壓通氣治療有3種方法：CPAP、雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)和自動(dòng)調(diào)節(jié)氣道正壓通氣(APAP)。CPAP在整個(gè)呼吸周期中持續(xù)輸出壓力，適用于輕中度OSA，可能有益于伴心源性肺水腫者；BiPAP可顯示吸氣和呼氣氣道壓力，適用于合并急性高碳酸血癥、免疫抑制的感染者；APAP可自動(dòng)調(diào)整氣流變化，適用于REM型呼吸暫停和體位性呼吸暫停者[22]。

3.3口腔矯治器 OSA的第2種常見療法是口腔矯治器，通常作為患者無法耐受CPAP治療的二線方案，其包括下頜前移夾板和舌頭固定裝置?？谇怀C治器可使下頜前突位擴(kuò)大并穩(wěn)定氣道，以最大程度減少氣道塌陷和軟組織擠壓，患者通常因?yàn)槭孢m性而更喜歡采用口腔矯治器治療。但是事實(shí)證明，口腔矯治器的治療效果不如CPAP，特別是對(duì)于嚴(yán)重OSA患者。雖然口腔矯治器治療在降低AHI方面通常不如CPAP有效，但是在治療輕中度OSA患者中起著一定的作用。有研究顯示，口腔矯治器可以減少AHI，緩解患者日間嗜睡及降低血壓[23]。在一項(xiàng)對(duì)OSA患者進(jìn)行為期10年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，輕中度OSA患者采用口腔矯治器治療后AHI為31.7±20.6，而采用CPAP治療后AHI為49.2±26.1[1]?？谇怀C治器治療OSA的效果與CPAP相似，考慮與口腔矯治器治療依從性較好有關(guān)。

研究顯示，48%的患者予口腔矯治器治療可獲得較好效果，較低AHI、年齡、女性和較低BMI等因素與預(yù)后較好相關(guān)[24]?？谇怀C治器潛在的不良反應(yīng)和并發(fā)癥包括顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、牙齒疼痛和牙列運(yùn)動(dòng)。為了最大程度減少此類問題并提高治療依從性，應(yīng)以患者為中心，由多學(xué)科討論后充分尊重患者的意愿，并由高年資口腔醫(yī)師安裝口腔矯治器，并在后續(xù)的治療中長(zhǎng)期隨訪[25]。

3.4手術(shù)治療 在考慮手術(shù)之前，應(yīng)該首先嘗試CPAP或口腔矯治器治療，外科手術(shù)通過清除上氣道多余組織，在不損傷正常功能的情況下達(dá)到減輕氣道阻塞的目的[26]。在特殊情況下，手術(shù)可以更早進(jìn)行，如嚴(yán)重OSA患者及對(duì)CPAP和其他治療方法效果欠佳的患者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)禁忌證包括吞咽困難、病態(tài)肥胖、鼻咽反流和心肺疾病不穩(wěn)定患者[27]。

鼻手術(shù)：若存在鼻阻塞應(yīng)首先解決，臨床上通過鼻整形術(shù)可糾正解剖性鼻氣道異常；通過鼻甲手術(shù)可減輕下鼻甲氣道阻塞，例如鼻甲肥大；通過鼻腔瓣膜手術(shù)可打開塌陷的氣道以減輕氣道阻塞，例如鼻腺樣體增多；如果吸氣時(shí)出現(xiàn)氣道動(dòng)態(tài)塌陷，則可經(jīng)手術(shù)穩(wěn)定鼻外側(cè)軟骨；如果存在OSA合并鼻中隔偏曲，可以通過手術(shù)加強(qiáng)鼻中隔而減少氣道阻塞。上顎手術(shù)：扁桃體切除術(shù)可有效治療扁桃體增大和輕中度OSA患者，但該手術(shù)通常與懸雍垂顎咽成形術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，目的是擴(kuò)大睡眠時(shí)軟腭塌陷患者咽后壁氣道，必要時(shí)也可行經(jīng)腭前進(jìn)咽成形術(shù)，以進(jìn)一步重定位軟腭。舌手術(shù)：當(dāng)舌的大小和位置被確定為致病因素時(shí)，舌手術(shù)有一定效果，可以通過低溫等離子射頻消融術(shù)減少舌體積改善通氣情況；舌中線部分切除術(shù)可有效縮短舌咽區(qū)舌咽腔長(zhǎng)度，擴(kuò)大前后徑，使舌咽區(qū)氣道阻塞得到明顯解除；Lingualplasty術(shù)額外去除側(cè)楔舌切除，以減少舌背部，打開下呼吸道，可以有效改善AHI。雙頜前移術(shù)可以使上、下頜重新定位，是一種最為有效的外科手術(shù)治療手段，有研究報(bào)道其在重度OSA患者中獲得了>90%的成功率[28]，但該手術(shù)難度大，術(shù)后可引起面容改變、咬合關(guān)系異常，甚至有頜骨延遲愈合或骨壞死的可能，患者接受度差。

外科手術(shù)治療最常見的問題是疼痛，通常在術(shù)后4～7 d達(dá)高峰并持續(xù)到術(shù)后2周，這個(gè)過程中患者會(huì)因進(jìn)食不佳導(dǎo)致體質(zhì)量減輕。術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)約為4%，但味覺改變、舌功能障礙和語音障礙等并不常見[29]。

3.5神經(jīng)電刺激治療 OSA患者在睡眠過程中上呼吸道擴(kuò)張肌功能喪失和上呼吸道塌陷存在直接關(guān)聯(lián)，遂有學(xué)者提出可通過電刺激上呼吸道擴(kuò)張肌來治療OSA以維持睡眠期間上呼吸道通暢，后行初步研究，以評(píng)估上呼吸道刺激耐受性和功效，直到1993年才在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示出舌下神經(jīng)刺激對(duì)OSA的治療效果，后有學(xué)者提出了神經(jīng)刺激器植入法，該神經(jīng)刺激器可選擇性作用于舌下神經(jīng)[30]。

舌下神經(jīng)電刺激在OSA治療中起重要作用，尤其對(duì)不能耐受CPAP的患者。電刺激的目標(biāo)通常為舌下神經(jīng)，其是支配舌肌運(yùn)動(dòng)的主要神經(jīng)。通過特定的方式電刺激舌下神經(jīng)，可以使舌頭伸出以打開上氣道。舌下神經(jīng)電刺激裝置通常包括1個(gè)可植入的脈沖發(fā)生器(IPG)和胸部傳感器。IPG通過外科手術(shù)固定于鎖骨下裝置中，位于胸壁胸大肌上方，連接IPG的電極套袖包裹著舌下神經(jīng)遠(yuǎn)端[31]。胸部傳感器可監(jiān)測(cè)呼吸情況。手術(shù)是在全身麻醉下進(jìn)行的，需要對(duì)舌下神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)有深入的了解，以精確植入[32]。

過去幾年中，不同的神經(jīng)電刺激治療系統(tǒng)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，每種系統(tǒng)提供了不同的作用方式。①Inspire I：Inspire I將IPG電極和呼吸感應(yīng)導(dǎo)線置于胸膜上以檢測(cè)呼吸作用，其可顯著改善中重度OSA患者AHI，但初期易出現(xiàn)傳感器故障、電極斷裂等技術(shù)困難[33]；②Apnex醫(yī)用系統(tǒng)：據(jù)報(bào)道Apnex醫(yī)用系統(tǒng)可顯著提高AHI和愛潑沃斯嗜睡量表(ESS)評(píng)分[34-35]；③THN系統(tǒng)：THN系統(tǒng)具有連續(xù)神經(jīng)刺激的特點(diǎn)，而無呼吸壓力傳感器，有研究指出隨訪1年后，OSA患者AHI顯著降低，氧飽和度和喚醒指數(shù)改善，但ESS評(píng)分未得到改善[36]。

神經(jīng)電刺激治療是一種有前途的、安全的治療方式，甚至可以代替CPAP用于治療中重度OSA[37]，可顯著降低AHI和ESS評(píng)分。神經(jīng)電刺激治療需面臨3個(gè)問題：①并非所有患者對(duì)此療法有效，可能是因不同患者對(duì)電活動(dòng)反應(yīng)的不同及肌肉的收縮不同；②費(fèi)用高；③具有創(chuàng)傷性。這些條件限制了神經(jīng)電刺激治療在臨床中的應(yīng)用[38-39]。

4 小結(jié)

控制OSA癥狀最重要的是充分的風(fēng)險(xiǎn)告知及健康宣教。目前CPAP依然是治療方法的首選；口腔矯治器治療有一定效果，最大優(yōu)勢(shì)是患者依從性較好；神經(jīng)電刺激治療目前已在美國等國家獲得推廣，效果顯著，但也存在一定不足。了解OSA的病理生理學(xué)變化并選擇正確的治療方法，是治療成功的關(guān)鍵。同時(shí)我們必須認(rèn)識(shí)到，OSA病因具有異質(zhì)性，2種或更多種非CPAP治療方法相結(jié)合的聯(lián)合療法正在獲得積極推廣，以提高患者治療依從性和預(yù)后。