肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前的CT引導(dǎo)定位技術(shù)進(jìn)展

何 攀， 馮 旭， 劉 偉， 曾 晨， 徐曉雪

隨著低劑量CT的廣泛應(yīng)用，肺部孤立性結(jié)節(jié)（SPN）的檢出率越來越高，尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）。對于影像檢查傾向惡性的GGO，由于其內(nèi)細(xì)胞成分較少，穿刺活檢的診斷率明顯低于實(shí)性結(jié)節(jié)，此時，除了定期隨訪外，手術(shù)切除作為根治性的手段，在臨床中發(fā)揮重要作用。

隨著電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）的發(fā)展，其在肺小結(jié)節(jié)的應(yīng)用日漸廣泛。以往研究表明，高達(dá)54%肺小結(jié)節(jié)在VATS時不能觀察或觸診，尤其是純GGO更是如此［1］。因此術(shù)前定位對于VATS切除SPN至關(guān)重要，這不僅可以減少手術(shù)時間，也極大提高了手術(shù)成功率，避免了中途轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)的風(fēng)險。

可以用于SPN的術(shù)前定位方式很多，然而CT引導(dǎo)定位技術(shù)仍然是目前國內(nèi)臨床應(yīng)用最多的方法。該技術(shù)簡單，手術(shù)時間短，成本相對較低，因此盡管有氣胸、出血等風(fēng)險，但仍為臨床所推廣，同時，CT引導(dǎo)定位技術(shù)也不斷發(fā)展出各種新的方法。本文就目前國內(nèi)外對于肺結(jié)節(jié)VATS術(shù)前定位的CT引導(dǎo)技術(shù)及新方法做一綜述。

1 鉤絲系統(tǒng)

鉤絲系統(tǒng)是最常用的定位系統(tǒng)，通常由鉤狀的頭端以及鋼絲等剛性或者非剛性材料組成，在CT引導(dǎo)下將鉤狀頭端置于結(jié)節(jié)附近（＜5 mm），之后退出穿刺針，使頭端鋼絲釋放，然后在距離體表約5 cm處剪斷鋼絲，并用紗布將其包裹，用敷貼固定于體表后將患者送往手術(shù)室，通常在鉤絲系統(tǒng)定位后1～2 h內(nèi)進(jìn)行VATS手術(shù)，以避免鉤絲的移位。

Park等［2］的meta分析中指出鉤絲系統(tǒng)定位的初始放置成功率大概為98%。在Iguchi等［3］對于401例定位及手術(shù)的logistic回歸分析中，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過肺裂的定位路徑是初次放置失敗的風(fēng)險因素，而對于常規(guī)路徑定位手術(shù)，小病變的大小是初次放置失敗的風(fēng)險因素（結(jié)節(jié)大小因素OR=0.793，95%CI=0.631～0.996，P=0.046）。然而由于鉤絲的脫落或者移位，在手術(shù)區(qū)域可能不能識別到鉤絲，這導(dǎo)致了鉤絲系統(tǒng)的定位總成功率會有所下降。近兩年來研究報(bào)道其定位總成功率為93.9%～96%［3-5］。在之前的研究中，移位的概率為0.4%～2.4%［6-9］，移位可能是由于在轉(zhuǎn)運(yùn)患者的過程中或者患者在等待手術(shù)前運(yùn)動所導(dǎo)致的，也可能是在術(shù)中所致。有學(xué)者認(rèn)為病灶距離胸膜較淺可能是導(dǎo)致鉤絲脫離肺實(shí)質(zhì)的重要原因［5］。Patella等［10］使用頭端為螺旋結(jié)構(gòu)的金屬絲系統(tǒng)對102個結(jié)節(jié)進(jìn)行定位，發(fā)現(xiàn)這種定位放置的成功率有些許提高，并且術(shù)后的并發(fā)癥也相對較小。這可能與螺旋狀的頭端有較好的穩(wěn)固性，不像大多數(shù)鉤絲系統(tǒng)頭端那樣比較尖銳有關(guān)。黃小燕等［11］的研究將使用的雙鉤鉤絲系統(tǒng)與傳統(tǒng)單鉤鉤絲系統(tǒng)相比，發(fā)現(xiàn)可以有效降低鉤絲移位的風(fēng)險，但是會增加出血風(fēng)險（P＜0.05），這可能與雙鉤形狀的頭端更易損傷血管有關(guān)。

鉤絲系統(tǒng)定位的常見并發(fā)癥是氣胸和出血，其發(fā)生率分別為35%和22%［2］。由于鉤絲通常由剛性或者半剛性材料構(gòu)成，其活動度相對較小，與胸壁及肺實(shí)質(zhì)的摩擦力較大，因此患者可能會胸部疼痛。另外，氣體栓塞是鉤絲系統(tǒng)定位的嚴(yán)重并發(fā)癥，但其發(fā)生率較小。

在最近的報(bào)道中介紹了一種改良的鉤絲定位系統(tǒng)，由同軸針、推進(jìn)器、縫合線、錨爪和保護(hù)管組成［12］。錨爪由4個魚鉤形狀的鉤端組成，形成一個十字形，這樣可以有效增加其錨定能力以防止滑出。錨爪與柔和的縫合線相連，代替了原來的鋼絲，這樣可以有效減輕患者由于鋼絲與胸壁摩擦而導(dǎo)致的疼痛?？p合線由一種可吸收的醫(yī)療材料制作有3種不同的顏色，分別代表0～26 mm、26～30 mm和＞30 mm。

在一項(xiàng)使用該裝置進(jìn)行定位的研究中發(fā)現(xiàn)，所有病例均手術(shù)成功，僅3例有輕微移位。無癥狀氣胸和出血的發(fā)生率分別為8.9%和5.6%，均不需要特殊干預(yù)，且在等待VATS過程中均有胸痛感。雖然試驗(yàn)樣本量較小，但這與其他文獻(xiàn)所報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率相比有明顯減少。

2 微彈簧圈定位

微彈簧圈用于肺結(jié)節(jié)的定位最先是由Asamura等［13］報(bào)道，隨后經(jīng)過不斷的改進(jìn)，在2004年P(guān)owell等［14］報(bào)道開發(fā)了一種留尾的微彈簧線圈定位技術(shù)，成為近些年來微線圈定位的主要方法。該方法是使用帶纖維涂層的鉑制微彈簧圈，在CT掃描并確定路徑后將穿刺針置入結(jié)節(jié)附近5 mm處，再將微彈簧圈的加載套管連接到針上，將約30 mm的微彈線圈從尖端推出使其在結(jié)節(jié)附近盤旋成螺旋狀。再行CT掃描確認(rèn)微彈簧圈前端展開后，測量尖端至胸膜的距離并在導(dǎo)絲上做好標(biāo)記，隨后將穿刺針退出至標(biāo)記點(diǎn)，將微彈簧圈的其余部位全部展開到胸膜表面。

Park等［2］的meta分析結(jié)果顯示，微彈簧圈定位的成功率約為97%，略高于鉤絲定位系統(tǒng)。也有研究發(fā)現(xiàn)微彈簧圈定位的成功率略高于鉤線系統(tǒng)（94.9%比93.9）［5］，（97.2%比94.4%）［15］。這可能由于微彈簧圈由鉑金材料構(gòu)成，相對于鉤線系統(tǒng)較軟，在肺實(shí)質(zhì)里的活動度相對較大，且微彈簧圈前端有纖維涂層并盤旋成螺旋狀，相對于鉤絲系統(tǒng)的尖端有更好的錨定力，避免了鉤絲系統(tǒng)容易發(fā)生移位而導(dǎo)致最終定位失敗。然而微彈簧圈定位容易發(fā)生脫位，即原本留于臟層胸膜表面的尾巴由于各種原因無法在胸腔鏡下觀察到。Xu等［16］在關(guān)于微彈簧圈定位失敗的風(fēng)險因素分析中發(fā)現(xiàn)，穿刺針與胸膜的夾角≤30°（P=0.003）、胸膜-微彈簧圈距離≤20 mm（P＜0.01）和術(shù)中存在胸膜凹陷（P＜0.01）是導(dǎo)致定位失敗的風(fēng)險因素。Kha等［17］研究發(fā)現(xiàn)，省略胸膜標(biāo)記，直接在結(jié)節(jié)附近置入微彈簧圈，然后在VATS術(shù)中配合使用X線透視的改良微線圈定位方式最終的手術(shù)成功率與留尾式的手術(shù)成功率類似，且定位時間更短，然而這要求患者術(shù)中接受X線透視。Cheng等［18］使用Xper-CT與透視相結(jié)合的微線圈定位技術(shù)也同樣在胸腔鏡術(shù)前成功定位，該方法對于較深部的結(jié)節(jié)定位更加準(zhǔn)確。

在以上兩個關(guān)于微彈簧圈和鉤絲系統(tǒng)定位的對比的研究中，微彈簧圈定位有更低的氣胸發(fā)生率（15.2%比48.5%，9.9%比16.9%）和更低的肺實(shí)質(zhì)出血率（7.6%比24.2%，4.5%比8.5%）。此外有動物實(shí)驗(yàn)表明，微彈簧圈在移位的時候?qū)Ψ谓M織的傷害較小。且由于微彈簧圈的相對柔軟材質(zhì)，允許患者在接受定位后不必在1～2 h內(nèi)接受手術(shù)，并且引起的疼痛也相對于鉤絲較小。然而微彈簧圈定位的操作比鉤絲系統(tǒng)定位復(fù)雜，相應(yīng)的手術(shù)時間也要長于鉤絲系統(tǒng)。

3 醫(yī)用膠定位

醫(yī)用膠是一種液體，在遇到組織液或血液等液體后可以快速固化形成一種具有強(qiáng)大粘性的膠球。在Yao等［19］的研究中詳述了醫(yī)用膠定位的步驟，簡言之就是在穿刺針到達(dá)結(jié)節(jié)附近0.5～1.0 cm后，回抽確認(rèn)無血液并有空氣后，緩慢注入醫(yī)用膠，并緩慢撤退穿刺針，撤退的過程緩慢均勻的持續(xù)注射醫(yī)用膠。在VATS術(shù)中可以在臟層胸膜上看到形成的標(biāo)記，還可在醫(yī)用膠中混入亞甲藍(lán)染料，這使得在VATS中更易發(fā)現(xiàn)臟層胸膜上的標(biāo)記。

醫(yī)用膠定位肺結(jié)節(jié)的成功率可達(dá)98%～100%［19-22］。定位失敗的主要原因是未在臟層胸膜表面形成標(biāo)記物，這可以通過控制注射的速度和劑量來改善。且由于醫(yī)用膠的特性，在撤回穿刺針的時候可以有效的封堵穿刺軌跡，從而減小發(fā)生氣胸的風(fēng)險。在Wang等［20］的研究中，與鉤絲定位系統(tǒng)相比，醫(yī)用膠定位可以顯著緩解患者的疼痛。他們還發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)用膠定位當(dāng)天進(jìn)行VATS切除肺小結(jié)節(jié)手術(shù)和次日進(jìn)行手術(shù)的對比中，兩組間所有與定位相關(guān)的結(jié)果均無顯著差異，這意味的醫(yī)用膠定位可以幫助胸外科醫(yī)生合理安排手術(shù)時間。在王挺等［23］的研究中發(fā)現(xiàn)，使用醫(yī)用膠定位，其并發(fā)癥發(fā)生率低于鉤絲系統(tǒng)，特別是肺出血發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

然而醫(yī)用膠定位可能會導(dǎo)致患者刺激性干咳，這可能是醫(yī)用膠固化時刺激周圍肺組織產(chǎn)生的結(jié)果［24］。當(dāng)定位結(jié)節(jié)與胸膜位置較近時，醫(yī)用膠固化與部分胸膜摩擦可能會產(chǎn)生疼痛［22］。醫(yī)用膠定位的最大缺點(diǎn)是，由于醫(yī)用膠或者混合染料的滲透，可能會影響肺結(jié)節(jié)的術(shù)后病理診斷，這就要求定位時要精確控制穿刺針路徑和針頭的位置。

4 醫(yī)用染料定位

使用醫(yī)用染料定位是一種操作簡單且價格相對較低的定位方式，在穿刺針到達(dá)結(jié)節(jié)附近后，向穿刺針內(nèi)注射少量染料，使定位附近肺組織染色，隨后緩慢退出穿刺針至胸膜下區(qū)域（＜1 cm）時注射少量染料，使對應(yīng)區(qū)域的臟層胸膜染色。在定位結(jié)束后進(jìn)行CT掃描，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)周圍區(qū)域和胸膜下區(qū)域呈磨玻璃樣密度即可。通常使用的染料為亞甲藍(lán)，但是由于亞甲藍(lán)的擴(kuò)散效應(yīng)較為明顯，可能會導(dǎo)致染色范圍較大導(dǎo)致定位失敗。并且在有胸膜炭疽的患者中，由亞甲藍(lán)所染色的胸膜區(qū)域并不能很好地在胸腔鏡中發(fā)現(xiàn)。有研究提出，專利藍(lán)染料的擴(kuò)散效應(yīng)較低，能夠有效改善在胸膜炭疽患者中染色區(qū)域不能很好被發(fā)現(xiàn)的問題；專利藍(lán)染料的染色效應(yīng)較強(qiáng)（＞15 h），這能方便合理安排手術(shù)時間［25-26］。除此之外，吲哚箐綠也是一種毒性極低、過敏率極低（0.01%）的生物安全染料，可在紅外熒光的照射下清楚顯示染色區(qū)域。

在一項(xiàng)關(guān)于亞甲藍(lán)與微線圈定位的對比中發(fā)現(xiàn)三者定位成功率相似，發(fā)生氣胸、出血的風(fēng)險也相差不大［27］。Lin等［28］也指出亞甲藍(lán)染料相對于鉤絲系統(tǒng)定位而言擁有更為少見且輕微的并發(fā)癥。

由于醫(yī)用染料價格低廉，且使用簡單，可以將醫(yī)用染料與鉤絲系統(tǒng)或者微線圈定位系統(tǒng)結(jié)合使用，將定位區(qū)域所對應(yīng)的胸膜下區(qū)域進(jìn)行染色，這樣可以有效避免鉤絲滑出或者微線圈內(nèi)縮入肺實(shí)質(zhì)內(nèi)導(dǎo)致定位失敗的問題。劉麗等［29］使用微彈簧圈聯(lián)合亞甲藍(lán)定位的方式對36例患者進(jìn)行術(shù)前定位，定位成功率100%，且術(shù)中未發(fā)現(xiàn)病灶定位困難，從而認(rèn)為彈簧圈能克服亞甲藍(lán)在色素沉積的肺表面難以辨別、彌散快等缺點(diǎn)，亞甲藍(lán)能在肺表面標(biāo)記，兩者相輔相成，聯(lián)合定位成功率高，GGO≤30 mm、實(shí)性或GGO≤10 mm且結(jié)節(jié)位于肺野外帶以及結(jié)節(jié)不與臟層胸膜相連（無胸膜凹陷）的患者使用此定位方式的獲益最大。

5 其他液體定位方式

目前，臨床上除了使用亞甲藍(lán)及專利藍(lán)之外，也有學(xué)者使用碘油或含碘對比劑、鋇劑等液體材料進(jìn)行定位。然而使用碘油定位要求術(shù)中將患者置于透視下，這增加了患者及術(shù)者的輻射暴露，并且使用碘油定位有引發(fā)肺動脈栓塞的風(fēng)險［30］。Lee等［31］使用鋇劑懸浮液定位，發(fā)現(xiàn)所有患者定位附近出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)，并且在切除時同樣會增加患者與術(shù)者的輻射暴露。

由于低劑量CT和VATS的推廣，對于SPN的早期發(fā)現(xiàn)及切除數(shù)量大量增加，術(shù)前的成功定位是成功切除從而避免轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)的關(guān)鍵。CT引導(dǎo)下的定位較為方便，且準(zhǔn)確率高，因此在臨床上使用最為廣泛。

以傳統(tǒng)單鉤鉤絲系統(tǒng)進(jìn)行定位在我國比較流行，其成功率高，但氣胸及胸痛等并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，術(shù)前移位的風(fēng)險也較高，這就要求必須在定位完成后2 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。近些年來不斷有學(xué)者對鉤絲系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)，包括可以減少移位的雙鉤頭端和螺旋頭端，然而雙鉤頭端會增加出血的風(fēng)險。十字型錨爪頭端與軟縫線相結(jié)合的定位系統(tǒng)可以有效減少移位和并發(fā)癥的發(fā)生率。

微彈簧圈定位可以有效減少移位和胸痛的發(fā)生，聯(lián)合亞甲藍(lán)染料也可提高定位的成功率，然而對于具有脫位風(fēng)險的患者應(yīng)該注意選擇是否采用留尾式的微彈簧圈定位。

醫(yī)用膠定位是一種操作簡單且成本價格低廉的定位方式，但是其帶來的胸痛和可能對病理診斷有所影響的缺點(diǎn)無疑限制了其發(fā)展。

醫(yī)用染料定位同樣成本較低，隨著專利蘭染料的出現(xiàn)，解決了部分亞甲藍(lán)染料滲透性過強(qiáng)所帶來的問題，同時吲哚箐綠等染料的運(yùn)用也增加了該項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展空間。由于該操作簡便，因此該技術(shù)可以與其他技術(shù)聯(lián)合使用，這樣可以有效增加定位的成功率。

綜上所述，各個不同的定位方式有著不同的優(yōu)缺點(diǎn)，本綜述闡述各個方式的優(yōu)缺點(diǎn)，方便臨床醫(yī)師更為準(zhǔn)確地選擇定位方式，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生率。近些年來各個定位方式的改良版本不斷涌現(xiàn)，使得CT引導(dǎo)下的肺結(jié)節(jié)定位技術(shù)愈發(fā)成熟。