脊柱骨質(zhì)疏松壓縮骨折的治療進(jìn)展及效果

陸潞

右江民族醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院 廣西 百色 533000

脊柱骨質(zhì)疏松壓縮骨折是骨質(zhì)疏松癥常見(jiàn)并發(fā)癥，骨質(zhì)疏松癥是一種由多種原因引起的以低骨量、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨折的代謝性骨病多見(jiàn)于老年人，因此隨著近幾年社會(huì)人口老齡化發(fā)展，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，全球約有2億骨質(zhì)疏松癥患者。我國(guó)學(xué)者針對(duì)脊柱骨質(zhì)疏松壓縮骨折發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3]，我國(guó)約有5000萬(wàn)脊柱骨質(zhì)疏松壓縮骨折，且患病人數(shù)不斷增長(zhǎng)，平均每年181萬(wàn)。骨折后可表現(xiàn)為背部疼痛、活動(dòng)受限、椎體高度丟失、后凸畸形等癥狀，若未及時(shí)給予有效治療措施，可對(duì)呼吸及胃腸系統(tǒng)功能造成影響，導(dǎo)致呼吸功能下降、消化不良，甚至喪失自理能力。因此選擇合適、有效、科學(xué)的治療方法對(duì)脊柱骨質(zhì)疏松壓縮骨折具有重要意義。本文現(xiàn)圍繞脊柱骨質(zhì)疏松壓縮骨折的治療進(jìn)展進(jìn)行分析，并總結(jié)綜述內(nèi)容，詳細(xì)如下。

1.脊柱骨質(zhì)疏松壓縮骨折的保守治療

保守治療主要包括臥床制動(dòng)、藥物治療等，適用于單純椎體壓縮骨折、年齡＜78歲、初始椎體塌陷率＜28%、骨質(zhì)疏松癥病情較輕、不伴有神經(jīng)功能損傷的輕度壓縮骨折患者，具有機(jī)體損傷小、安全性高、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)[4]。分析相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)[5]，50%的患者應(yīng)用保守治療后疼痛明顯緩解，治療成功率可高達(dá)100%。

1.1 臥床制動(dòng)

要求患者臥床休息6～12周，臥床第3d開(kāi)始進(jìn)行腰背肌鍛煉，若患者2個(gè)月后骨折預(yù)后，可在3個(gè)月后在護(hù)腰的保護(hù)下下床進(jìn)行輕微活動(dòng)，并根據(jù)實(shí)際情況逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度[6]。臥床制動(dòng)時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①臥硬板床；②在傷椎處墊厚枕，使脊柱處于過(guò)伸位。但臥床制動(dòng)期間受到長(zhǎng)期臥床影響，雖可有效減輕骨折疼痛，但可出現(xiàn)骨量減少、肌力下降、壓瘡及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，使康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床學(xué)者認(rèn)為[7]，臥床制動(dòng)無(wú)法有效減輕疼痛癥狀，椎體高度恢復(fù)并不理想，可加重脊柱畸形。

1.2 藥物治療

1.2.1 雙膦酸鹽

雙磷酸鹽類藥物至今已發(fā)展成為最有效的骨吸收抑制劑能抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收，有效增加骨密度，目前已發(fā)展至第3代，第1代為羥乙膦酸鈉，第2代為阿侖膦酸鈉，第3代為利塞膦酸鹽，其中阿侖磷酸鈉是最常用的強(qiáng)有力的骨吸收抑制劑，可促進(jìn)鈣平衡和增加骨礦含量[8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[9]，骨質(zhì)疏松患者采用阿侖膦酸鈉進(jìn)行治療，3年后脊柱骨密度增加8.8%，股骨頸骨密度增加5.9%，骨更新量減少，再次骨折發(fā)生率減少48%。

1.2.2 降鈣素

降鈣素是強(qiáng)有力的骨吸收拮抗劑，應(yīng)用降鈣素治療骨質(zhì)疏松患者能夠減少骨吸收，增加骨形成，特別使骨有機(jī)質(zhì)增加，增加骨量和骨質(zhì)量，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨痛有很好的鎮(zhèn)痛效果[10]。降鈣素主要來(lái)源于甲狀腺C細(xì)胞，通過(guò)抑制破骨細(xì)胞，降低血鈣、血磷，適用于絕經(jīng)導(dǎo)致的高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松患者，尤其是骨質(zhì)疏松性椎體骨折后劇烈疼痛而又不能耐受其他藥物的患者，目前臨床常見(jiàn)的降鈣素為鮭魚降鈣素及鰻魚降鈣素。分析相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)[11]，在骨質(zhì)疏松癥治療中應(yīng)用降鈣素進(jìn)行治療，可起到鎮(zhèn)痛、改善活動(dòng)功能的作用，同時(shí)還可預(yù)防骨量丟失，增加骨密度，提高骨骼強(qiáng)度，降低骨折發(fā)生率。

1.2.3 雌激素

雌激素多見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的預(yù)防治療中，通過(guò)降低骨轉(zhuǎn)換，增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女的骨量，從而達(dá)到降低髖部和脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn)。隨著雌激素在臨床中的不斷應(yīng)用，相關(guān)不良反應(yīng)也逐漸顯現(xiàn)出現(xiàn)，長(zhǎng)期應(yīng)用雌激素可增加乳腺癌、心血管意外、子宮內(nèi)膜癌等疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此在長(zhǎng)期治療中并不建立采用雌激素進(jìn)行治療[12]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑是一種新型雌激素治療藥物，可在不同的靶組織分別產(chǎn)生類雌激素或抗雌激素作用，在保留對(duì)骨骼、心血管有益作用的同時(shí)減少對(duì)乳腺及生殖系統(tǒng)的不良反應(yīng)。

2.手術(shù)治療

2.1 開(kāi)放性手術(shù)治療

傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)治療通過(guò)恢復(fù)傷椎的高度和胸腰椎生理彎曲，使脊柱穩(wěn)定性重建，并在消除脊神經(jīng)壓迫的同時(shí)便于早期下床活動(dòng)及功能鍛煉，入路方式包括前路及后路兩種，前路手術(shù)難度較大，對(duì)操作者技術(shù)要求較高，因此臨床多采用后路完成切開(kāi)復(fù)位、減壓、植骨、經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定等手術(shù)操作[13]。手術(shù)適應(yīng)證如下：①椎體壓縮＞50%或椎弓根破壞嚴(yán)重?zé)o法行椎體成形術(shù)；②合并椎間盤突出或椎管內(nèi)占位致脊髓或神經(jīng)根受壓；③合并脊柱不穩(wěn)。雖采用后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療具有減壓、復(fù)位效果滿意、融合效果好等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后可出現(xiàn)脊柱力學(xué)失衡現(xiàn)象，且創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量較小，術(shù)后可出現(xiàn)感染、心腦血管意外等并發(fā)癥，因此臨床還需采取治療效果更為理想，機(jī)體創(chuàng)傷較輕的手術(shù)治療方式。

2.2 微創(chuàng)手術(shù)治療

2.2.1 經(jīng)皮椎體成形術(shù)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)最早見(jiàn)于20世紀(jì)10年代，在影像引導(dǎo)下將骨穿刺針經(jīng)皮穿刺到病變椎體注入骨水泥，從而起到加固病變椎體的作用，具有良好的提高脊柱穩(wěn)定性、減少臥床時(shí)間、迅速且持久止痛的作用，適用于亞急性骨折、持續(xù)疼痛無(wú)法緩解、防治長(zhǎng)期臥床引發(fā)并發(fā)癥的患者[14]。禁忌癥主要包括以下幾點(diǎn)：①合并凝血功能障礙患者；②合并全身感染患者；③合并椎體骨髓炎患者；④廣泛椎體骨質(zhì)破壞患者；⑤椎體塌陷致椎管受壓＞20%或壓迫神經(jīng)根者；⑥合并嚴(yán)重心肺功能不全無(wú)法耐受手術(shù)者。分析相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)[15]，針對(duì)手術(shù)后8～12周和非手術(shù)治療癥狀無(wú)法有效改善患者，應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療可獲得良好治療效果。臨床學(xué)者經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)[16]，在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮椎體成形術(shù)可使手術(shù)成功率提高至100%。但該術(shù)式治療后可出現(xiàn)骨水泥滲漏等并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后康復(fù)造成一定程度的影響，臨床認(rèn)為可通過(guò)改進(jìn)術(shù)中引導(dǎo)技術(shù)來(lái)減少骨水泥滲漏發(fā)生。臨床學(xué)者以CT成像為基礎(chǔ)[17]，聯(lián)合應(yīng)用pin-point激光導(dǎo)航系統(tǒng)，結(jié)果顯示，1例患者出現(xiàn)椎體后緣骨水泥輕度滲漏，發(fā)生率為2.78%。

2.2.2 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是一種以經(jīng)皮椎體成形術(shù)為基礎(chǔ)進(jìn)行完善及改進(jìn)的術(shù)式，術(shù)中采用球囊擴(kuò)張椎體間隙，從而能夠更加有效地恢復(fù)椎體高度，減少術(shù)中骨水泥滲漏發(fā)生率，提高手術(shù)安全性，適用于亞急性壓縮骨折、陳舊性壓縮骨折、椎體壓縮＜75%及后壁破裂椎體者[18]。禁忌癥主要包括幾點(diǎn)：①合并全身或局部感染；②合并凝血功能障礙；③合并不穩(wěn)定骨折伴脊髓和神經(jīng)根損傷者；④椎體極重度壓縮無(wú)法建立工作通道者；⑤骨水泥過(guò)敏者；⑥合并需手術(shù)治療的同部位病變者，如椎管狹窄、椎間盤突出。臨床將經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)及經(jīng)皮椎體成形術(shù)進(jìn)行比較[19]，結(jié)果顯示，在骨水泥滲漏方面，經(jīng)皮椎體成形術(shù)滲漏率為41%，而經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)滲漏率為9%，同時(shí)可最大限度地恢復(fù)椎體高度。

3.手術(shù)輔助技術(shù)

以往在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)通常采用球囊進(jìn)行擴(kuò)張，但隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，球囊擴(kuò)張?jiān)谑中g(shù)治療中的弊端逐漸顯現(xiàn)，臨床逐漸采用新型手術(shù)輔助技術(shù)，如Sky骨擴(kuò)張器。Sky骨擴(kuò)張器通過(guò)圍繞軸心的高分子聚合物皺襞疊出達(dá)到擴(kuò)張的作用，然后回旋裝置使皺褶疊出恢復(fù)原狀。術(shù)中操作即旋轉(zhuǎn)其手柄使其內(nèi)置的成形器膨脹后，回旋手柄使之回縮并取出，該技術(shù)在矯正椎體后凸畸形的同時(shí)也有止痛作用[20]。Sky骨擴(kuò)張器具有以下優(yōu)點(diǎn)：①價(jià)格便宜、操作簡(jiǎn)單、可控性強(qiáng)；②在椎體垂直方向膨脹，對(duì)椎體側(cè)壁壓力小，可減少骨水泥注入對(duì)神經(jīng)血管的損傷和壓迫；③由遠(yuǎn)端至近端逐段膨脹的，在膨脹第一段后仍可調(diào)整其膨脹位置；④機(jī)械回復(fù)椎體前中柱的力量更大，撐開(kāi)空間更大，PMMA注入后重建脊柱的穩(wěn)定性更可靠[21]。

4.小結(jié)

脊柱骨質(zhì)疏松壓縮骨折近幾年來(lái)發(fā)病率呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)，患病后可對(duì)患者自理能力造成影響，同時(shí)還可存在疼痛、活動(dòng)受限、椎體高度丟失、后凸畸形等，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸功能下降、消化不良，因此需采取合理治療方式。主要方式主要分為保守治療及手術(shù)治療，保守治療多采用臥床制動(dòng)及藥物治療，但臨床應(yīng)用局限性較高，且易誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成影響。手術(shù)治療中，開(kāi)放性手術(shù)治療雖具有良好的治療效果，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等不良現(xiàn)象，同樣可對(duì)患者疾病康復(fù)造成影響。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)已逐漸成為臨床常見(jiàn)治療方式，均具有顯著治療效果，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，但經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)術(shù)后骨水泥滲透率較低，更有利于術(shù)后康復(fù)，具有較高的安全性。