新護(hù)士過渡期現(xiàn)狀及干預(yù)的研究進(jìn)展

王祎雅，李樂之，張栩彰，李寧，楊小文

(1.中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410208)

隨著人口老齡化的加劇及護(hù)士流動性增加，護(hù)士短缺逐漸成為全球性問題。大多數(shù)新入職護(hù)士(以下統(tǒng)稱新護(hù)士)，在過渡期會因適應(yīng)不良而產(chǎn)生轉(zhuǎn)型沖擊、倦怠等，甚至離職[1-3]。這不僅影響患者健康結(jié)局，還會增加人才培養(yǎng)成本。因此，在過渡期給予新護(hù)士支持十分必要。本文從新護(hù)士過渡期特點(diǎn)、存在的問題及干預(yù)措施等進(jìn)行綜述，旨在提高護(hù)理管理者及研究者對新護(hù)士過渡期的重視，幫助其平穩(wěn)過渡。

1 新護(hù)士過渡期特點(diǎn)

國內(nèi)將新護(hù)士定義為工作時(shí)間≤1年的注冊在職護(hù)士[4]。過渡是從一種狀態(tài)或環(huán)境向另一種轉(zhuǎn)換的過程，最終會導(dǎo)致自我改變[5]。新護(hù)士的過渡是在職業(yè)生涯初期對個(gè)人和職業(yè)角色進(jìn)行適應(yīng)、調(diào)整的過程[5]。Duchscher過渡階段理論[5]將新護(hù)士第一年的過渡經(jīng)歷分為操作、生存和領(lǐng)悟3個(gè)階段。第一階段(前3～4個(gè)月)：新護(hù)士滿懷期待進(jìn)入臨床并努力完成護(hù)理工作。隨后，在適應(yīng)新環(huán)境、新角色的過程中，她們逐漸意識到理論與實(shí)踐、理想與現(xiàn)實(shí)的差別。這種差別連同沉重的工作負(fù)擔(dān)會使其產(chǎn)生一系列情緒，包括焦慮、自我懷疑等。此階段往往會出現(xiàn)轉(zhuǎn)型沖擊[6]。第二階段(4～8個(gè)月)：新護(hù)士仍感到沮喪、疲憊，但會逐漸“愈合”。同時(shí)，隨著知識與技能不斷提高，她們越來越適應(yīng)護(hù)士的角色。她們渴望被“放手”，但又害怕犯錯(cuò)。此外，她們對原有的職業(yè)觀念產(chǎn)生質(zhì)疑的同時(shí)，也開始規(guī)劃長期的職業(yè)目標(biāo)。第三階段(9～12個(gè)月)：新護(hù)士褪去初學(xué)者的外殼，有能力去幫助同事。但是，大多數(shù)護(hù)士感受到“自己處于權(quán)力等級的底層”。這些護(hù)士會因不被重視而產(chǎn)生不滿，工作動機(jī)下降，甚至產(chǎn)生離職想法。

2 過渡期存在的問題及現(xiàn)狀

2.1 轉(zhuǎn)型沖擊 當(dāng)個(gè)體由已知角色轉(zhuǎn)變?yōu)槟吧巧珪r(shí)，由于知識、責(zé)任等變化而出現(xiàn)懷疑、迷失及定位不明等消極體驗(yàn)，即為轉(zhuǎn)型沖擊(transition shock)[6]。轉(zhuǎn)型沖擊是新護(hù)士過渡期最先出現(xiàn)的一個(gè)階段，會對患者安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1,6]。轉(zhuǎn)型沖擊的發(fā)生受多種因素影響。研究[7-9]表明，改善外部因素，如提升臨床老師帶教行為、創(chuàng)造良好的工作環(huán)境、及時(shí)向新護(hù)士提供支持等，可以降低其轉(zhuǎn)型沖擊程度。內(nèi)部因素如積極的應(yīng)對方式及自我效能與轉(zhuǎn)型沖擊呈負(fù)相關(guān)[9-10]。心理韌性與轉(zhuǎn)型沖擊間的關(guān)系尚不明確。研究[11]表明，心理韌性強(qiáng)的新護(hù)士出現(xiàn)轉(zhuǎn)型沖擊的程度較低。另一項(xiàng)研究[8]表明，轉(zhuǎn)型沖擊與心理韌性間不存在相關(guān)性。但這兩項(xiàng)研究的樣本量較小、均為橫斷面研究且測量工具不統(tǒng)一，限制了結(jié)果的信度。未來需要更多的研究進(jìn)一步分析兩者間的關(guān)聯(lián)。

2.2 睡眠障礙 新護(hù)士是一類處于特殊階段的人群，其睡眠健康也需要研究者的關(guān)注。一方面，由于知識技能不足、工作量大、工作環(huán)境陌生且復(fù)雜等，新護(hù)士在過渡期遭受巨大的壓力；另一方面，夜班導(dǎo)致生物節(jié)律出現(xiàn)紊亂。因此，新護(hù)士更易出現(xiàn)睡眠問題，尤其在第6周至6個(gè)月[12]。睡眠不足會影響護(hù)士的臨床判斷，不僅會危及自身健康和患者安全，還會增加新護(hù)士離職風(fēng)險(xiǎn)。Han等[13]研究顯示，有明顯睡眠問題的新護(hù)士離職率更高。因此，護(hù)理管理者及研究者應(yīng)密切關(guān)注新護(hù)士的睡眠狀況，提供睡眠支持。此外，新護(hù)士存在睡眠困擾的原因也需進(jìn)一步研究，以促進(jìn)干預(yù)的實(shí)施。

2.3 工作方面

2.3.1 工作場所暴力 工作場所暴力分為外部暴力與內(nèi)部暴力，主要包括身體、言語、心理暴力及性騷擾4種類型[14]。一項(xiàng)研究[15]調(diào)查了312名新護(hù)士在過去1年遭受暴力的情況，結(jié)果顯示，遭受語言暴力為59.6%、暴力威脅為36.9%、身體暴力為27.6%、欺凌為25.6%。鄧玉泉等[16]研究發(fā)現(xiàn)，新護(hù)士遭受暴力比例為68.33%，言語暴力居多。暴力對受害者身心和工作造成巨大影響，如應(yīng)激障礙、倦怠、離職等[15]。

2.3.2 倦怠、離職 新護(hù)士處于適應(yīng)期，能力不足，面對龐大的工作量，很容易出現(xiàn)壓力、疲憊等，進(jìn)而發(fā)展為倦怠。研究[2]發(fā)現(xiàn)，受消極情緒、職業(yè)價(jià)值觀和核心能力等因素影響，新護(hù)士表現(xiàn)出中等水平情感耗竭以及低水平成就感，且50%以上的新護(hù)士對目前工作狀態(tài)不滿意，這對護(hù)理質(zhì)量的提高和人才保留提出挑戰(zhàn)。離職是全球護(hù)士短缺的重要原因。對新護(hù)士而言，從學(xué)校到臨床的過渡充滿挑戰(zhàn)，她們可能面臨更大的離職風(fēng)險(xiǎn)。研究[17]表明，6.7%的新護(hù)士有強(qiáng)烈的離職想法。消極的工作環(huán)境(如歸屬感缺失、管理層支持不足和水平暴力等)、工作量大、工作-生活失衡等與新護(hù)士離職息息相關(guān)[18]。但目前研究聚焦的倦怠、離職影響因素大多是負(fù)面的，未來需要探索積極的人格特質(zhì)、領(lǐng)導(dǎo)力、工作環(huán)境等與新護(hù)士倦怠、離職的關(guān)系。

2.3.3 患者安全 新護(hù)士過渡期是一段在臨床中不斷學(xué)習(xí)、提高自身能力的過程。由于知識鴻溝，經(jīng)驗(yàn)不足，新護(hù)士在護(hù)理患者時(shí)很容易出現(xiàn)不良事件，如用藥錯(cuò)誤等，對患者安全造成威脅[1]。因此，新護(hù)士與患者安全間的關(guān)系需被予以重視。李靖等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，新護(hù)士對患者安全文化認(rèn)知整體偏正向，但對不良事件上報(bào)不積極。不良事件上報(bào)有利于改善護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全。因此，需進(jìn)一步研究新護(hù)士不良事件上報(bào)的促進(jìn)和阻礙因素、新護(hù)士對患者安全認(rèn)知或態(tài)度，為干預(yù)措施的制定提供依據(jù)。

2.3.4 能力不足 新護(hù)士在過渡期容易出現(xiàn)能力不足。國內(nèi)研究[20]發(fā)現(xiàn)，新護(hù)士批判性思維及研究能力相對較低。國外研究[21]發(fā)現(xiàn)：新護(hù)士具備基本實(shí)踐所需的知識和技能，但病理生理知識相對薄弱，缺乏高級護(hù)理技能和醫(yī)療設(shè)備操作能力等；除了“硬能力”外，這些護(hù)士還需進(jìn)一步提高批判性思維、治療性溝通、團(tuán)隊(duì)合作及決策能力等“軟能力”。這些能力是新護(hù)士職業(yè)發(fā)展不可或缺的元素。未來的研究需要去探索這些能力的影響因素，以及哪些能力與護(hù)理不良事件發(fā)生密切相關(guān)，從而為患者創(chuàng)造安全的護(hù)理環(huán)境。

3 過渡期干預(yù)進(jìn)展

3.1 教育干預(yù) Kenny等[22]總結(jié)并評價(jià)了130項(xiàng)有關(guān)過渡期培訓(xùn)項(xiàng)目的研究，包括導(dǎo)師項(xiàng)目、領(lǐng)導(dǎo)力項(xiàng)目等。結(jié)果顯示，這些項(xiàng)目可以提高新護(hù)士臨床知識與技能，有利于護(hù)士保留等。吳曉舟等[23]引入了國外新護(hù)士培訓(xùn)模式-企鵝式培育。干預(yù)內(nèi)容為以新護(hù)士為中心，成立包括專業(yè)導(dǎo)師、學(xué)習(xí)伙伴、精神導(dǎo)師在內(nèi)的企鵝式培育團(tuán)隊(duì)，分別負(fù)責(zé)新護(hù)士知識培訓(xùn)、技能培訓(xùn)及態(tài)度培訓(xùn)；結(jié)果顯示，該方法可減少負(fù)性工作體驗(yàn)，形成積極融洽的學(xué)習(xí)和工作環(huán)境，但該研究中僅納入手術(shù)室護(hù)士，在其他科室的效果有待進(jìn)一步研究。魏麗娟等[24]將臨床急救案例與高仿真模擬技術(shù)融合到新護(hù)士急救能力教育培訓(xùn)中，模擬的內(nèi)容包括病情觀察、配合搶救、急救設(shè)備與藥物的使用等。結(jié)果顯示，該培訓(xùn)方法有助于提升新護(hù)士的急救綜合能力。此外，宋娜等[25]基于問題為基礎(chǔ)教學(xué)方法，并借助虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)使新護(hù)士沉浸式地學(xué)習(xí)，能夠提升新護(hù)士批判性思維能力和專業(yè)能力。借助新科技，如人工智能、沉浸式設(shè)備等來提升新護(hù)士臨床護(hù)理能力可作為未來研究的方向。

3.2 心理干預(yù)

3.2.1 正念減壓療法 正念減壓療法是一種系統(tǒng)的正念冥想訓(xùn)練方式，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療等領(lǐng)域。朱麗娜等[26]采用正念減壓療法對新護(hù)士進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括正念飲食、呼吸等。結(jié)果顯示，正念減壓療法能有效降低新護(hù)士的職業(yè)倦怠，提高其心理彈性。但該研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，長期效果有待進(jìn)一步研究。Morrison Wylde等[27]研究發(fā)現(xiàn)，相對于傳統(tǒng)正念干預(yù)，手機(jī)正念干預(yù)更能提高新護(hù)士正念能力、同情心滿意度，降低倦怠。未來的研究可以在驗(yàn)證正念減壓療法效果的基礎(chǔ)上，探索更有效的干預(yù)形式。

3.2.2 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為理論由Beck提出，該理論認(rèn)為人的認(rèn)知在對應(yīng)激事件的情緒和行為反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用。Sampson等[28]基于該理論設(shè)計(jì)“MINDBODYSTRONG”方案，即每周接受8次認(rèn)知行為技能訓(xùn)練，包括關(guān)愛心靈、關(guān)愛身體、鍛煉技能3個(gè)部分。結(jié)果顯示，干預(yù)組心理健康程度、工作滿意度及健康生活行為均明顯改善。但是，該研究樣本量較小，沒有進(jìn)行隨機(jī)抽樣，且組間可能存在沾染。因此，該方法的有效性及遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2.3 積極心理干預(yù) 積極心理干預(yù)是以積極心理學(xué)為指導(dǎo)的心理療法，旨在提高積極的情感、認(rèn)知和行為。劉春慧等[29]結(jié)合新護(hù)士心理狀況、職業(yè)特征和培訓(xùn)目標(biāo)，從認(rèn)知、情感和行為3個(gè)層面開展為期8周的團(tuán)體積極心理治療后，明顯降低新護(hù)士工作壓力，提高其自我效能感。孟召霞等[30]以積極心理學(xué)為基礎(chǔ)，采用團(tuán)體輔導(dǎo)的形式對新護(hù)士進(jìn)行為期5周的心理干預(yù)，主要包括構(gòu)建幸福聯(lián)盟、發(fā)現(xiàn)自身優(yōu)點(diǎn)、與壓力共舞、學(xué)會感恩及規(guī)劃未來等五大主題，并通過團(tuán)體活動及家庭作業(yè)以培養(yǎng)新護(hù)士積極的情緒體驗(yàn)。結(jié)果顯示，該方法明顯降低了新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊的程度。但該研究沒有進(jìn)行隨訪，無法得知其遠(yuǎn)期效果。

3.2.4 同輩支持干預(yù) 同輩學(xué)習(xí)基于“經(jīng)驗(yàn)、理解和知識建構(gòu)在人類互動中形成和發(fā)展”的理念，包括結(jié)對學(xué)習(xí)或小組學(xué)習(xí)等類型[31]。Palsson等[31]通過類實(shí)驗(yàn)研究，將新護(hù)士兩兩配對成組，每組分配一位導(dǎo)師，為其提供支持并參與該組的反思活動(干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月)，結(jié)果表明，同輩學(xué)習(xí)可使新護(hù)士在交流、反思中發(fā)現(xiàn)問題，從而更好地完成護(hù)理任務(wù)。葉赟等[32]采用同輩支持網(wǎng)絡(luò)小組，選擇年齡、工作等與新護(hù)士相似的同輩給予其針對性的幫助，以緩解新護(hù)士在新工作環(huán)境中的不安情緒。但該研究干預(yù)時(shí)間短、樣本量小，且不是隨機(jī)對照研究，結(jié)果有待驗(yàn)證。

4 小結(jié)

本文總結(jié)了新護(hù)士過渡期特點(diǎn)、面臨的主要問題及有關(guān)干預(yù)。該領(lǐng)域存在的不足如下：對新護(hù)士面臨的問題關(guān)注不夠；過渡期干預(yù)以培訓(xùn)項(xiàng)目為主，偏向于新護(hù)士能力的培養(yǎng)，而對其心理、身體健康、過渡體驗(yàn)等關(guān)注較少；干預(yù)性研究質(zhì)量不高。建議：可通過質(zhì)性訪談了解新護(hù)士過渡期的真實(shí)體驗(yàn)及需求；開展高質(zhì)量、大樣本的干預(yù)性研究，尋找有效的心理干預(yù)措施；重視工作場所暴力對新護(hù)士的影響，為其創(chuàng)造良好的工作環(huán)境及團(tuán)隊(duì)氛圍。