經(jīng)臍小通道與傳統(tǒng)通道在成人腹腔鏡腎盂成形術(shù)中的臨床效果比較

陳 煒，成 康，吳大鵬，張 盼，楊志尚，曾 津，王 迎

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

腎盂輸尿管連接部梗阻( ureteropelvic junction obstruction，UPJO) 是常見(jiàn)的泌尿系疾病，通常需要進(jìn)行成形手術(shù)解除梗阻、保護(hù)腎功能。雖然傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)是UPJO的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但隨著微創(chuàng)手術(shù)的蓬勃發(fā)展和技術(shù)設(shè)備的不斷進(jìn)步，對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)的替代趨勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。腹腔鏡腎盂成形不僅具有疼痛輕、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，而且成功率與開(kāi)放手術(shù)接近，越來(lái)越受到醫(yī)生和患者的歡迎[1]。

近年來(lái)，為進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷和改善手術(shù)切口瘢痕的美容效果，有關(guān)腹腔鏡腎盂成形術(shù)的改進(jìn)不斷出現(xiàn)，包括微通道技術(shù)、單孔手術(shù)及經(jīng)自然腔道手術(shù)等[2-4]，但上述技術(shù)在操作便利性上存在明顯缺陷，普及較為困難。本中心在總結(jié)傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，調(diào)整了穿刺孔口徑和布局，進(jìn)行了經(jīng)臍小通道腹腔鏡腎盂成形的手術(shù)設(shè)計(jì)和改進(jìn)。本研究比較分析兩種手術(shù)方式的圍手術(shù)期結(jié)果及美容學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2019 年 6 月- 2020 年 5月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為單側(cè)UPJO所致腎積水而行經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎盂成形術(shù)的患者資料，按照手術(shù)切口的不同，分為傳統(tǒng)腹腔鏡組及經(jīng)臍小通道組。納入標(biāo)準(zhǔn): ①年齡≥18歲；②術(shù)前均行靜脈腎盂造影、磁共振尿路造影或逆行腎盂造影等檢查，明確為單側(cè)UPJO所致腎積水；③分腎功能受損、中度及以上程度積水或有反復(fù)腰痛等相關(guān)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn): ①既往同側(cè)上尿路結(jié)石病史; ②考慮為結(jié)核或腫瘤等因素所致者; ③既往有腹部手術(shù)史者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1傳統(tǒng)通道組 采用氣管插管全身麻醉，留置胃腸減壓管，取健側(cè)70°斜臥位，升高腰橋。在患側(cè)臍旁2 cm做切口，穿刺Veress氣腹針入腹腔，注氣后置入10 mm Trocar，作為鏡頭孔，在腹腔鏡引導(dǎo)下分別于患側(cè)鎖骨中線肋緣下、髂前上棘與臍連線中點(diǎn)處穿刺置入10 mm Trocar。沿Toldt’s線打開(kāi)側(cè)腹膜，在腎周筋膜表面分離升/降結(jié)腸并推向內(nèi)側(cè)，打開(kāi)腎周筋膜，游離患側(cè)輸尿管上段并向近端分離至明顯擴(kuò)張的腎盂。充分顯露腎盂輸尿管連接部，根據(jù)具體的梗阻原因，離斷連接部，斜形裁剪腎盂，縱行切開(kāi)輸尿管近端外側(cè)至管腔正常處，5-0可吸收線吻合腎盂與輸尿管最低點(diǎn)，然后連續(xù)縫合吻合口后壁，經(jīng)吻合口順行置入F6 雙J管，再間斷縫合吻合口前壁。從下腹部10 mm Trocar置入F22硅膠引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2經(jīng)臍小通道組 麻醉方法及體位與傳統(tǒng)通道組相同。采用Hasson法，取患側(cè)臍緣弧形切口，逐層切開(kāi)至腹膜，直視下置入10 mm Trocar，作為鏡頭孔，另外兩個(gè)Trocar的位置與傳統(tǒng)通道組相同，直徑均為5 mm。體內(nèi)操作與傳統(tǒng)通道組相同，但因操作Trocar口徑小，不能直接置入縫合針，需先矯形成雪橇狀。放置引流管時(shí)，經(jīng)鏡頭孔將F22引流管整個(gè)置入腹腔，再用分離鉗經(jīng)下腹部5 mm 穿刺孔將其一端拉出體外。

1.3 術(shù)后處理及隨訪兩組患者均于手術(shù)切皮前30 min及術(shù)后48 h內(nèi)靜脈應(yīng)用二代頭孢菌素或氟喹諾酮類藥物預(yù)防感染。術(shù)后第1天進(jìn)流食并下床活動(dòng)，如患者情況穩(wěn)定、飲食恢復(fù)正常并且腹腔引流量連續(xù)2 d少于20 mL，則拔除引流管后出院。術(shù)后1周于門診拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后6～8周在膀胱鏡下拔除雙J管。拔除雙J管1月后復(fù)查B超，術(shù)后半年復(fù)查同位素腎圖，此后每半年或1年復(fù)查B超。腎積水程度減輕或癥狀緩解表明手術(shù)成功。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)本研究觀察兩種手術(shù)入路治療成人UPJO所致腎積水的手術(shù)效果(手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間、手術(shù)出血量、留置引流管時(shí)間)、手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥及美容效果的差異。手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間、留置引流管時(shí)間均已統(tǒng)計(jì)為計(jì)量資料，手術(shù)成功判斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床癥狀消失，影像學(xué)檢查腎功能改善或穩(wěn)定。手術(shù)出血量以術(shù)前及術(shù)后第1日的血常規(guī)檢查中血紅蛋白含量差值作為指標(biāo)。術(shù)后3個(gè)月通過(guò)患者和觀察者瘢痕評(píng)估量表(patient and observer scar assessment scale，POSAS)及瘢痕美容評(píng)估與評(píng)級(jí)(scar cosmesis assessment and rating，SCAR)量表對(duì)皮膚手術(shù)瘢痕的美容效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。POSAS量表包括觀察者量表和患者量表以及各自量表的瘢痕特征內(nèi)容。觀察者量表的6項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容為血管分布、色澤、厚度、表面粗糙程度、柔軟度和面積；患者量表的6項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容為疼痛程度、瘙癢程度、顏色、厚度、柔軟度和自我觀感。POSAS量表的主要優(yōu)勢(shì)在于納入了患者自評(píng)項(xiàng)目。最佳為12分，最差為120分。SCAR 量表包括觀察者記錄的 6 個(gè)問(wèn)題以及患者回答的 2 個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題。觀察者記錄的內(nèi)容包括瘢痕擴(kuò)展、紅斑、色素異常、手術(shù)痕跡或縫合針跡、肥厚/萎縮及總體印象；患者回答的問(wèn)題包括過(guò)去24 h內(nèi)是否受到瘢痕處瘙癢/疼痛的困擾。分?jǐn)?shù)可以由直接觀察和評(píng)估或使用高質(zhì)量的拍攝圖像提供?；颊邔?duì)相關(guān)癥狀的回答可選擇語(yǔ)言或書(shū)面形式。最佳為0分，最差為15分[14-15]。

2 結(jié) 果

共53例患者均順利在腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放者，其中傳統(tǒng)通道組33例，經(jīng)臍小通道組20例，兩組的基線數(shù)據(jù)及圍手術(shù)期資料見(jiàn)表1。

表1 不同通道腹腔鏡手術(shù)治療的53例腎盂輸尿管連接部梗阻患者的一般資料和圍手術(shù)期結(jié)果

手術(shù)效果評(píng)價(jià)如下：①手術(shù)時(shí)間上，傳統(tǒng)通道組與經(jīng)臍小通道組間未見(jiàn)明顯差異；②吻合時(shí)間上，傳統(tǒng)通道組明顯短于經(jīng)臍小通道組；③術(shù)中出血量即圍手術(shù)期血紅蛋白含量減少值與經(jīng)臍小通道組間未見(jiàn)明顯差異；④術(shù)后留置引流管的時(shí)間兩組未見(jiàn)明顯差異。

術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)如下：圍手術(shù)期有8例患者發(fā)生并發(fā)癥，傳統(tǒng)通道組中2例發(fā)生皮下氣腫，1例雙J管堵塞，1例顯著的肉眼血尿及1例發(fā)熱；而經(jīng)臍小通道組中發(fā)生 1 例皮下氣腫，1例胸壁疼痛及1例發(fā)熱。雙J管堵塞者因術(shù)前留置有腎造瘺管，將其開(kāi)放后緩解。而術(shù)后發(fā)熱皆發(fā)生在拔除尿管后，口服抗生素后緩解。余并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，兩組均無(wú)吻合口漏尿發(fā)生，亦無(wú)Clavien Ⅲ、Ⅳ級(jí)并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.91)。

手術(shù)成功率評(píng)價(jià)如下：所有患者均獲得隨訪，中位隨訪時(shí)間12個(gè)月。每組分別有1例患腎積水程度較前加重，余患者腎積水情況均明顯改善或處于穩(wěn)定狀態(tài)。兩組患者術(shù)后患腎GFR均無(wú)顯著差異。傳統(tǒng)通道組手術(shù)成功率97%，經(jīng)臍小通道組成功率95%，手術(shù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.70)

美容效果評(píng)價(jià)如下：兩組患者手術(shù)切口經(jīng)過(guò)量表評(píng)分后，無(wú)論是POSAS評(píng)分，還是SCAR評(píng)分，經(jīng)臍小通道組均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)通道組(圖1、表2)。信度檢驗(yàn)：患者和觀察者瘢痕評(píng)估量表Cronbach’s alpha系數(shù)(克朗巴哈系數(shù))為0.951，瘢痕美容評(píng)估與評(píng)級(jí)量表此系數(shù)為0.863，可以認(rèn)為兩種量表的信度相當(dāng)好。效度檢驗(yàn)：見(jiàn)表3、4?；颊吆陀^察者瘢痕評(píng)估量表模型，各檢驗(yàn)指標(biāo)如表所示，結(jié)果說(shuō)明兩者所建立的驗(yàn)證性因子模型分析良好。效度分析評(píng)價(jià)指標(biāo)分為聚合效度、組合信度、區(qū)分效度，結(jié)果顯示量表中各個(gè)題項(xiàng)的因子負(fù)荷均大于0.5，說(shuō)明對(duì)共同因素的解釋良好，聚合效度大于0.5可以認(rèn)為良好，組合信度大于0.6可以認(rèn)為良好?？赡芤騼闪勘碛^察者及患者維度均為觀察皮膚瘢痕，故區(qū)分效度差。

A、B：傳統(tǒng)通道組；C、D：經(jīng)臍小通道組。

表2 兩組患者手術(shù)切口的美容效果比較

表3 患者和觀察者瘢痕評(píng)估量表及瘢痕美容評(píng)估與評(píng)級(jí)量表效度檢驗(yàn)

表4 患者和觀察者瘢痕評(píng)估量表及瘢痕美容評(píng)估與評(píng)級(jí)量表效度分析

3 討 論

UPJO多為先天性疾病，手術(shù)為首選治療。而其具體術(shù)式呈現(xiàn)多樣化，主要包括非離斷式(Y-V成形、Fengers手術(shù)及腎盂翻瓣等)及離斷式兩大類，選擇主要依據(jù)病變的具體特點(diǎn)及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和偏好[5]。自 1949 年離斷式腎盂成形術(shù)被首次報(bào)道以來(lái)，因其能夠切除病變的連接部并裁剪擴(kuò)張的腎盂、恢復(fù)正常的形態(tài)和蠕動(dòng)傳導(dǎo)，所以該術(shù)式已成為治療 UPJO 的主流手術(shù)方式[6]。UPJO的患者大多為青少年，在保證手術(shù)效果的同時(shí)，對(duì)切口的美容效果也有較高的要求，加之術(shù)中所需切除、取出的組織標(biāo)本較小，因此，當(dāng)1993年SCHUESSLER成功完成了第1臺(tái)腹腔鏡腎盂成形術(shù)后，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和改進(jìn)，腹腔鏡治療UPJO優(yōu)勢(shì)明顯，逐步取得了普遍的認(rèn)可，其手術(shù)成功率與開(kāi)放手術(shù)相近，并發(fā)癥發(fā)生率更低[7]。雖然，機(jī)器人手術(shù)代表著微創(chuàng)手術(shù)的趨勢(shì)和未來(lái)，但它還存在著諸多缺陷，包括設(shè)備昂貴、手術(shù)費(fèi)用高、沒(méi)有力反饋系統(tǒng)及術(shù)后腹部瘢痕較普通腹腔鏡明顯等。因此，腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)是目前微創(chuàng)治療UPJO的主流術(shù)式。

近年來(lái)，為進(jìn)一步減少創(chuàng)傷、改善腹腔鏡手術(shù)切口的美容效果，出現(xiàn)了很多相關(guān)的技術(shù)改良，包括微通道技術(shù)、經(jīng)自然通道技術(shù)、經(jīng)臍通道手術(shù)及單孔腹腔鏡等[2, 8-10]。雖然單孔腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備不斷改進(jìn)，但相比標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)，由于器械之間缺乏三角關(guān)系、平行的操作方式及內(nèi)外部沖突等難以克服的缺點(diǎn)，使手術(shù)操作難度顯著增加，臨床應(yīng)用已趨于減少[11]。而微通道技術(shù)的缺點(diǎn)在于不能應(yīng)用口徑較大的器械，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10]。為了克服上述缺陷，GRECO等[12]整合了單孔腹腔鏡及微通道的優(yōu)點(diǎn)，提出了Minilaparoendoscopic Single-site腹腔鏡腎盂成形技術(shù)，認(rèn)為其在保證手術(shù)效果的同時(shí)，具有很好的操作便利性和美容效果。我們團(tuán)隊(duì)借鑒該技術(shù)，應(yīng)用小切口經(jīng)臍腹腔鏡進(jìn)行腎盂成形，并初步比較其與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的療效差異。

我們?cè)谀毑糠胖?0 mm鏡頭通道，而操作通道均為5 mm，主要是基于以下考慮：腎盂成形手術(shù)中出血量通常較少，一般不需要使用可供紗布進(jìn)出的較大通道；如果需要夾閉血管等組織，小號(hào)Hem-O-lock通常即可；縫合針矯形成雪橇狀后可從5 mm通道順利通過(guò)，而無(wú)需通過(guò)Minilaparoendoscopic Single-site技術(shù)所需的經(jīng)臍多通道；留置F22引流管時(shí)，可先將引流管整體經(jīng)鏡頭通道置入腹腔，再?gòu)南赂共看┐炭桌鲆欢?。相比LESS手術(shù)，多通道技術(shù)操作的便捷性是顯而易見(jiàn)的。LIU等[13]總結(jié)了單術(shù)者11年的腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)經(jīng)驗(yàn)，比較了后腹腔途徑、臍旁多通道、經(jīng)臍單孔及經(jīng)臍多通道等多種方法的安全性和有效性。其中，臍旁多通道技術(shù)手術(shù)時(shí)間較短，但美容效果較差。我們的經(jīng)臍小通道技術(shù)與其臍旁多通道技術(shù)類似，但所有患者均為成人，術(shù)后瘢痕散布于腹壁，在保證手術(shù)效果、提高效率的同時(shí)有助于改善美容效果。通過(guò)POSAS量表和SCAR量表的評(píng)價(jià)，結(jié)果均表明，醫(yī)生及經(jīng)臍小通道組患者對(duì)其手術(shù)傷口的瘢痕更為滿意[14-15]。

本研究均為經(jīng)腹腔入路腎盂成形術(shù)。我們認(rèn)為經(jīng)腹腔入路較經(jīng)后腹腔入路更有優(yōu)勢(shì)，原因在于：①經(jīng)腹腔入路空間大，解剖標(biāo)志明確，有利于腹腔鏡的精細(xì)操作；②經(jīng)后腹腔入路手術(shù)者站于患者背側(cè)，要在腎下極水平完成較多的逆手勢(shì)操作，腕關(guān)節(jié)容易疲勞而發(fā)生動(dòng)作變形，而經(jīng)腹腔入路面向患者腹部操作，較為符合人體工程力學(xué)，術(shù)者疲勞程度低，更有利于獲得較好的療效；③經(jīng)后腹腔入路多需牽拉腎下極以便顯露操作部位，一定程度上增加了吻合的難度和吻合口的張力，可能導(dǎo)致手術(shù)成功率的降低[16-18]。但在手術(shù)通道建立的選擇方面，兩者之間并無(wú)具體的適應(yīng)證差別，主要取決于術(shù)者的操作偏好及患者的要求。

本研究中，所有手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放者，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，表明這兩種方法是安全、可行的。傳統(tǒng)通道組手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間均短于經(jīng)臍小通道組，但僅吻合時(shí)間差異具有顯著性，而兩組出血量及引流管留置時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)臍小通道組吻合時(shí)間較長(zhǎng)的原因分析如下：①傳統(tǒng)手術(shù)方式操作通道口徑大，可將縫合針直接置入，而經(jīng)臍小通道組需將縫合針矯形成雪橇狀，縫合針的弧度變小、行程變長(zhǎng)，增加了術(shù)中器械調(diào)整時(shí)間及吻合時(shí)間；②因操作通道小，經(jīng)臍小通道組不能常規(guī)置入紗布條以吸附出血和尿液，為保持視野清晰、保證吻合精度，需更頻繁地更換器械及使用吸引器，增加了手術(shù)及吻合耗時(shí)；③經(jīng)臍小通道組置入雙J管時(shí)，小通道不能同時(shí)容納雙J管和器械，或單手操作留置的雙J管，或者先將雙J管整體置入腹腔鏡，再行雙手操作，增加了吻合的時(shí)間，但隨著操作熟練度的不斷增加，有可能逐漸降低吻合耗時(shí)。

本研究中術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后顯著的血尿及發(fā)熱，分析原因可能是：①為減少吻合口瘢痕形成、保證吻合的效果，術(shù)中對(duì)吻合口周圍的出血均采用縫合而非能量平臺(tái)止血，術(shù)后局部滲血可能較多；②術(shù)前部分患者可能存在梗阻所致的泌尿系感染，或術(shù)后雙J管引流欠暢，或與留置雙J管所致逆行腎盂感染有關(guān)。兩組患者分別各有1人患腎積水程度較前加重，分析原因可能是：傳統(tǒng)通道組1例患者術(shù)前曾因合并上尿路感染而留置輸尿管雙J管，術(shù)中見(jiàn)腎盂壁顯著增厚，該患者術(shù)后腎積水程度加重考慮吻合口仍欠通暢所致。經(jīng)臍小通道組1例患者系輸尿管上段狹窄，行成形手術(shù)后雖然腎盂擴(kuò)張明顯，但術(shù)中未行裁剪，該患者術(shù)后積水程度加重考慮系腎盂蠕動(dòng)不良的結(jié)果。并發(fā)癥報(bào)告結(jié)果統(tǒng)計(jì)提示術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.91)。但因本研究存在單一機(jī)構(gòu)樣本量且樣本量有限的問(wèn)題，可能會(huì)導(dǎo)致所收集的樣本無(wú)法代表所研究的母體引起誤差，故而存在一定的局限性，我們將后續(xù)擴(kuò)大樣本并期待后續(xù)多中心相關(guān)臨床研究的參與。

從結(jié)果上來(lái)看，兩種手術(shù)方法都能達(dá)到令人滿意的效果，治愈率均在95%以上。本研究表明，經(jīng)臍小通道技術(shù)可安全、有效地應(yīng)用于成人的腹腔鏡腎盂成形術(shù)，功能學(xué)效果與傳統(tǒng)通道腹腔鏡手術(shù)類似，但美容效果更佳。

盡管如此，本研究也存在一定的缺陷，包括為回顧性研究、病例數(shù)較少、非隨機(jī)對(duì)照分組及兩組患者基線數(shù)據(jù)不完全匹配等，我們希望通過(guò)進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證本研究的結(jié)論。