河源地區(qū)上尿路結(jié)石患者成石危險因素分析及生活方式引導(dǎo)的臨床價值

樊江勇，陽旭明，范啟騰，唐咸軍，辛恩平，徐嘉深，宋志勇，曾捷文，張 志，樊 靜

(1.河源德康醫(yī)院泌尿外科，廣東河源 517001；2.衡陽市中心醫(yī)院泌尿外科，湖南衡陽 421001)

目前醫(yī)療設(shè)備的創(chuàng)新，技術(shù)理念的成熟，產(chǎn)學(xué)研轉(zhuǎn)化的有機(jī)結(jié)合，使得許多常見病、多發(fā)病的防治取得了矚目的進(jìn)展，但是泌尿系結(jié)石仍然是泌尿外科的主要疾病，且復(fù)發(fā)率較高，其防治工作任重道遠(yuǎn)。CHANDHOKE等[1]報道，倘若尿石癥患者不采取積極有效的預(yù)防措施，其5～10年的結(jié)石復(fù)發(fā)率將達(dá)到50%[2]。國內(nèi)外尿石癥指南一致推薦對患者進(jìn)行代謝評估，針對性采取預(yù)防及治療措施，可明顯降低尿路結(jié)石的復(fù)發(fā)率[3-4]。本課題擬通過對比研究，分析結(jié)石成分，評估代謝，對患者采取健康教育預(yù)防指導(dǎo)，降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料前瞻性收集2013年1月-2021年12月河源德康醫(yī)院520例上尿路結(jié)石患者的臨床資料，剔除120例(包括在河源地區(qū)居住少于10年的患者20例、年齡小于18歲者35例、24 h尿量小于400 mL的30例、合并慢性腎功能不全者35例)。均與患者詳細(xì)講解研究方案，簽署臨床實驗知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會審核通過。采用隨機(jī)數(shù)表法將400例患者分為實驗組(260例)與對照組(140例)。實驗組均行結(jié)石成分分析、血電解質(zhì)、腎功能、尿常規(guī)、24 h尿液成石危險因素檢測。實驗組中男性160例，平均年齡45.4(15～78)歲，女性100例，平均年齡46.7(18～80)歲；對照組中，男性85例，平均年齡43.8(16～79)歲，女性55例，平均年齡46.2(17～78)歲，兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 健康教育及預(yù)防指導(dǎo)實驗組有泌尿外科專職責(zé)任護(hù)士給予科普教育，術(shù)后根據(jù)結(jié)石成分檢測報告單，制定一對一精準(zhǔn)的個體化預(yù)防方案。預(yù)防方案具體如下：①飲食方面建議增加液體攝入量，減少或正常攝入草酸，正常攝入鈣，低動物蛋白攝入，多纖維、少碳水化合物攝入，低鈉攝入；②運(yùn)動方面建議：推薦有氧運(yùn)動，如跑步、跳繩，每天堅持30 min；③控制體質(zhì)量：建議適當(dāng)減肥，將體質(zhì)量控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)；⑤保持充足的尿量：每天尿量達(dá)到2 000 mL以上；⑥定期隨訪復(fù)查：對于尿常規(guī)、尿生化異常者，需要及時給予藥物糾正。兩組患者間隔3個月復(fù)查B超或腹部平片，密切追蹤隨訪時間為1年。

1.3 追蹤隨訪及效果評價通過采取叮囑患者間隔3個月回院復(fù)查，主管醫(yī)師間隔1個月電話隨訪的方式，表格式詳細(xì)記錄患者的遵醫(yī)行為，并統(tǒng)計結(jié)石的復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)石成分分析結(jié)果260例結(jié)石標(biāo)本中，含草酸鈣成分196例(75.4%)，其中草酸鈣+尿酸23例(8.8%)，草酸鈣+羥磷灰石51例(19.6%)，草酸鈣+羥磷灰石+尿酸26例(10.0%)，草酸鈣+鳥糞石+磷酸鈣42例(16.2%)，草酸鈣+鳥糞石+尿酸或者尿酸銨54例(20.8%)；鳥糞石+尿酸24例(9.2%)；純草酸鈣結(jié)石40例(15.4%)。

2.2 血生化及尿液成分分析結(jié)果260例患者血液全自動生化分析無異常；24 h尿液成分分析中240例(92.3%)存在代謝異常，總尿量為(2 180±920)mL，其中低尿量為119例(45.8%)；平均尿鈣為(176±105)mg、高鈣尿癥52例(20%)；尿鎂為(77±51)mg、低鎂尿癥146例(56.2%)；尿鈉為(4.2±2.0)g、高尿鈉94例(36.2%)；尿酸為(628±330)mg、高尿酸尿癥65例(25.0%)；尿枸櫞酸為(204±182)mg、低枸櫞酸尿癥195例(75.0%)；尿草酸為(34.9±18.7)mg，高草酸尿癥144例(33.8%)。代謝異常者中單純1種代謝異常24例(9.3%)；同時合并2種代謝異常者80例(30.7%)；同時合并3種代謝異常者96例(36.9%)；同時合并4種代謝異常者22例(8.5%)；合并4種以上代謝異常者18例(6.9%)。

2.3 兩組患者經(jīng)健康教育及預(yù)防指導(dǎo)后的依從性醫(yī)護(hù)人員根據(jù)實驗組患者結(jié)石分析及尿液分析報告，個體化給予預(yù)防建議，糾正不良生活方式及飲食習(xí)慣，囑其重視體檢，建立健康的生活方式。經(jīng)過專業(yè)的預(yù)防指導(dǎo)，實驗組的遵醫(yī)行為優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，表1)。

表1 兩組患者健康教育后的依從性比較

2.4 兩組患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率比較兩組患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率均隨時間推移而升高。實驗組隨訪6個月，其中12例(4.6%)復(fù)發(fā)，隨訪12個月時有22例(8.5%)復(fù)發(fā)；而對照隨訪6個月，其中18例(12.8%)復(fù)發(fā)，隨訪12個月后有30例(21.4%)復(fù)發(fā)。統(tǒng)計學(xué)分析兩組間6個月的復(fù)發(fā)率比較(χ2=8.91，P=0.003)，兩組間隨訪12個月的復(fù)發(fā)率比較(χ2=13.529，P<0.001)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

尿石癥在全球患病率居高不下，且復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響居民的健康，是廣大泌尿外科醫(yī)護(hù)常見病防治工作的重點。流行病學(xué)調(diào)查顯示，約5%～15%的人群可能患腎結(jié)石，其中60%～80%為草酸鈣結(jié)石[5]。我國南方地區(qū)尿石癥患者的整體人群發(fā)病率為1%～10%，需要住院治療的患者占總數(shù)的25%，且復(fù)發(fā)率高[6]，10年復(fù)發(fā)率達(dá)50%。結(jié)石成分分析通過物理或者化學(xué)方法分析結(jié)石晶體組成，能夠為指導(dǎo)預(yù)防及治療尿石癥提供理論依據(jù)[7]。國內(nèi)外研究表明[1]，24 h尿液中成石危險因素的飽和檢測，能準(zhǔn)確地反映尿液中促進(jìn)和抑制結(jié)石形成的因素。但是任何一種預(yù)防措施都需要長期甚至終身堅持，且隨著時間的積累，尿液中成石危險因素也會發(fā)生改變[8]。因而，需要尋找更為簡單易行、科學(xué)合理的指導(dǎo)預(yù)防方法，以便于患者能遵從治療。

目前，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的單位開展了結(jié)石成分分析。關(guān)于結(jié)石成分分析的主要方法為物理分析和化學(xué)分析。物理分析方法包括紅外光譜、X線衍射、分光光度計等，往往需要昂貴、特定的儀器，且操作復(fù)雜，基層醫(yī)院無法開展。而化學(xué)方法具有快速簡便、費用低廉等優(yōu)點，結(jié)果可靠，容易在基層單位推廣[9]。國內(nèi)外指南也推薦腎結(jié)石患者收集24 h尿液，記錄尿液中的尿量，分析尿液中尿鈣、尿鎂、尿鈉、尿草酸、尿枸櫞酸、尿磷和尿酸等成石危險因素的含量，評估代謝異常，使預(yù)防措施有章可循[10]。本課題研究結(jié)果顯示，260例腎結(jié)石標(biāo)本中，含草酸鈣成分196例(75.4%)，單一成分很少，與國內(nèi)學(xué)者報道基本一致[11]。本組患者24 h尿液成石危險因素分析結(jié)果顯示，92.3%的上尿路結(jié)石患者存在代謝異常，且為多因素異常，與PAK等[12]的分析結(jié)果基本類似，主要表現(xiàn)在低尿量(45.8%)、高鈣尿癥(20.0%)、低鎂尿癥(56.2%)、高尿鈉(36.2%)、高尿酸尿癥(25.0%)、低枸櫞酸尿癥(75.0%)、高草酸尿癥(33.8%)。

河源地區(qū)位于粵東北部，常年炎熱，居民出汗多，水分蒸發(fā)快，且居民喜食綠色蔬菜、喝濃茶等富含草酸的食物，口味偏重，喜歡食用含糖豐富的食品。腸道中的高糖和高草酸，可促進(jìn)鈣的吸收，引起尿鈣的排泄量相應(yīng)增加，促進(jìn)尿液中草酸鈣晶體的形成。氣候濕熱、高溫可使人體脫水和尿量減少，容易出汗，導(dǎo)致尿液濃縮，尿液中的晶體成分達(dá)到過飽和狀態(tài)，鹽分析出沉淀形成結(jié)石[13]。尿石癥病因復(fù)雜，且是多因素綜合作用，包括本身基因和蛋白表達(dá)水平因素，也包括外在因素。以往的研究表明，改變外在因素也具有一定的效果。學(xué)者擬通過改變居民的生活運(yùn)動方式、飲食習(xí)慣、健康理念，增加尿液中結(jié)石晶體形成的抑制因子，減少成石的促進(jìn)因子，以達(dá)到防治結(jié)石的目的。然而，預(yù)防結(jié)石與結(jié)石成分及代謝異常密切相關(guān),尤其是應(yīng)減少草酸的攝入，與國內(nèi)學(xué)者的觀點基本一致[14]。因此，結(jié)合上尿路結(jié)石患者成石危險因素，探討合理的生活方式，并正確引導(dǎo)教育，提高了患者的依從性，可降低上尿路結(jié)石的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。筆者建議：①盡量多飲水，尤其是增加夜間的飲水量及頻次。研究表明，尿量的增加可降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率，且呈負(fù)相關(guān)性[15]，若飲水達(dá)2 500 mL/d，使每日尿量達(dá)到2 000 mL以上，尿液顏色為淡黃色最佳，可降低尿液中晶體的過飽和狀態(tài)，減少晶體的形成。②對于草酸鈣結(jié)石患者，應(yīng)減少草酸及維生素C的攝入量。③減少富含尿酸食物的攝入。對于尿酸結(jié)石患者，應(yīng)減少含尿酸及嘌呤的食物攝入，增加枸櫞酸及堿性食物攝入。研究表明枸櫞酸鹽為尿液中晶體形成的抑制因子[12]。④磷酸鎂銨及尿糞石為感染性結(jié)石，手術(shù)時應(yīng)將結(jié)石清除干凈，防止結(jié)石碎片殘留，酌情長周期使用敏感抗生素和尿酶抑制劑治愈泌尿系感染，積極治療原發(fā)病。此外，建議適當(dāng)減肥，推崇多飲水和清淡飲食，改變不良生活嗜好。加強(qiáng)運(yùn)動排石，定期體檢，做好早發(fā)現(xiàn)、早治療，防止并發(fā)癥發(fā)生。本文兩組間治療結(jié)石的方法無差異，術(shù)后無臨床意義上的殘留結(jié)石，但是術(shù)后6個月及1年的復(fù)發(fā)率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與實驗組的24 h尿液代謝分析、系統(tǒng)的預(yù)防方案、專業(yè)的健康教育、密切追蹤、隨訪相關(guān)。本課題研究在隨訪時間節(jié)點上存在一定的局限性，隨訪的時間僅為6個月和12個月，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率存在一定的偏差，隨訪時間應(yīng)進(jìn)一步延長為3～5年，更能真實反映生活方式指導(dǎo)的重要性，提高患者的依從性，從而降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。

因此，結(jié)合上尿路結(jié)石患者成石危險因素，探討合理的生活方式，并正確引導(dǎo)教育，能提高患者的依從性，降低上尿路結(jié)石的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，值得在社區(qū)推廣。但由于本研究樣本量相對較少，且集中在單一城區(qū)，存在入組偏倚，且未進(jìn)行分層研究，不能精細(xì)反映出整個河源地區(qū)尿石癥的特點，可能存在一定的誤差，需要在今后的臨床資料收集中增加樣本量及分中心研究，從而為本地區(qū)人群尿石癥的防治提供更可靠、有效的理論依據(jù)。